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童俊：创伤与复杂型创伤后应激障碍 | “联爱护心”公益培训第一期

大儒心理书院?大儒心理书院?今天

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童老师的课程结合国际前沿研究成果与临床实践案例，全程干货~

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?童俊教授是国内著名的创伤治疗专家之一，新冠疫情期间一直奋战在最前线，是武汉疫情磨难与心理救助的亲历者。本次公益培训的启动，一定意义上源于童老师在心理学界呼吁：灾难后心理救援需要长期的工作。童老师三个小时的课程，结合国际前沿最前研究成果和多年临床实践，系统分享了创伤诊断标准、创伤的实质、创伤后应激障碍、复杂型创伤后应激障碍及代际创伤。童老师的讲解深入浅出，总是围绕着对人的关注，对人的苦难的理解与悲悯，提醒援助者关注灾难受害者的心理与行为，理解新冠疫情的不确定对人心理的影响要大于以往的重大灾难。

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下面为大家整理课程要点，希望分享给更多有需要的朋友，限于篇幅，无法完整呈现现场内容。公益项目学员可前往“大儒心理咨询”公众号下载课件PPT。

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一

心理创伤的实质

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心理创伤的研究经过了几个时代，第一个阶段是癔症的研究；第二个阶段是战争导致的创伤后应激障碍（PTSD），当时叫战争神经症，最著名的就是二战后奥斯维辛集中营幸存者的研究；第三个阶段是对性侵家庭暴力的研究。我们国家对心理创伤的重视在汶川地震后提高到了一个空前的高度，也促进了心理治疗在中国的发展。

心理创伤领域是一个充满争论的领域，尤其是对PTSD的诊断。这一疾病跟文化传统相关，一直以来都有很大的争论。这很正常，有争论才会有进步。而不管怎么争论，PTSD概念强调关注人类的脆弱性，而非坚韧性。患者在PTSD时，他就是脆弱的。童老师特别提醒新手咨询师，要理解核心点是脆弱性，切忌跟来访者说“你要看正性，要有正能量，你要做什么…”，这样会把来访推到一个非常孤独的位置。当你承认了人的脆弱性、自己的脆弱性时，来访才不会为自己有脆弱感到羞耻、或感到孤独。

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1心理创伤的分类新的DSM美国精神病学诊断标准（第五版）系统的将创伤分为：创伤与压力相关的障碍、解离障碍、躯体症状与相关障碍。在新冠肺炎、汶川地震这样大的压力下，很多人会产生创伤后应激障碍（PTSD和复杂型PTSD），患者出现应激、闪回、噩梦、回避、失眠等等核心症状。有些人会出现解离症状（dissociation disorder），总是恍恍惚惚，甚至不知道自己叫什么，出现身份障碍。还有些人出现慢性病的疑难杂症，往往不是器质病变，而是躯体化即躯体症状的相关障碍。
2PTSD的诊断标准在新冠疫情创伤事件之后如果要做志愿者，就要学习了解精神病学的诊断，掌握怎么样去接诊、怎么预警等基础知识。心理咨询师经常被教导不要用诊断给来访“贴标签”，但也要知道事物的两面性——有些疾病需要做心理教育。当患者出现症状，那些痛苦、感受发生了，如果没有医生明确的诊断，患者没有确定感，会更加恐惧无助。1980年创伤后应激障碍（PTSD）首次被引入到诊断手册，所有症状有了解释，病人就得到了解放。

PTSD诊断标准的六个维度

PTSD症状通常在事件后前三个月开始，通常由急性的应激障碍发展而来。急性三天到一个月内消失。持续一个月后叫PTSD，PTSD通常在三个月到半年内恢复的。超过十二个月，二十年、五十年、终身的，叫复杂型PTSD。

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3创伤记忆与强迫性重复

创伤的瞬间，受害者被压倒性的力量推至无助的境地。首先创伤性事件淹没了常规的让人体验到的控制感，所以被创伤的人有一个反向形成的行为，非常强地要去控制他人的行为。PTSD是有自知力的，但患者会害怕无法自控，担心自己是不是疯了。其次在创伤的瞬间，我们的情感连接也会被打断，所以个体是孤独的。第三是生命的意义被摧毁。这三点可以归结为生命的照顾系统。创伤的瞬间就是摧毁或者损伤了这三大系统，使人类处理新信息的本能遭到破坏，未被完结也不被同化的创伤性体验被储存在一种特殊的“活跃记忆”中，给受害者留下了创伤性的记忆。

当一个人有心理创伤，他紧随着会有的行为是强迫性重复。强迫性重复表现为一种行为，实际是一种记忆，是“一种本能的倾向要重复所记忆的内容”。强迫性重复是危险性的，却也是患者得以治愈的一个动能。当创伤的受害者重建那些被创伤破坏的处理信息的本能，为理解所发生的事情发展出新的精神的“内在规划”时，创伤才能得到解决。这就是我们说的再呈现、再连接、再建构的过程。相当于人的精神世界里有一堆废墟，我们怎么样去清理那个废墟，怎么样重建，修一个新的房子。有些人天生成了自己的治疗师，在创伤当中通过强迫性重复自己修复了自己。对那些不能自愈的患者，我们做心理治疗是在一个保护性的环境中，作为支持者陪伴患者，跟他共同走过最困难的时候，并有序有设置地帮助其重建。

二

创伤后的应激障碍

?1980年，当创伤后应激障碍首次被引入到诊断手册当中时，美国精神病协会将创伤性事件描述为“超出常规人类体验的范畴之外”。创伤性事件之所以是出乎意料之外的，不是因为它们很少发生，而是颠覆了人类对生活的常规适应。像新冠疫情后生活完全打乱了，不能随意去旅行，出门要带口罩，颠覆了我们习以为常的常规适应。心理创伤通常的背景是“强烈的恐惧、无助、失控和被消灭的威胁”的感受。?

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1创伤后应激障碍的症状创伤后应激障碍的众多症状可以被分为三类，我们称之为“高唤起”、“闯入性”和“压缩”。高唤起反映了对危险持续地准备。震惊反应、高警觉、警戒危险随时可能回来、噩梦和心身不适都可以被理解是自主神经系统持续唤起所引起的。同时也将受创伤者的易激惹和暴发的攻击性行为解释为被撕碎的对压倒性危险的“战斗或逃跑”反应，这些碎片被杂乱地混在一起。闯入性反映了创伤时刻留下的永久的印象。在危险过去很长时间以后，受创伤的人会重新体验此事件，就像它在现在仍然还在持续发生。他们不能恢复他们正常的生活过程，因为创伤会不断地打断他们的生活。就像时间就停在了创伤那一刻。创伤的时刻以一种异常的记忆形式被编码，醒觉时的闪回和睡眠时的噩梦会引起这些回忆，而这些回忆会带着对原始事件的强烈情感生动地重现。压缩反映了投降者麻木的反应。当一个人完全没有力量，任何形式的抵抗都无效的时候，就会进入到投降的状态中。无助的人不是通过在真实的世界采取实际行动来逃离自己的处境，而是通过改变意识状态。在动物身上也能看到相似的状态，当它们受到攻击的时候会“冻结”。某些无法逃脱的危险情景不仅不会引起恐怖和愤怒，在这种压缩的状态下会引起疏离的平静，似乎恐怖、愤怒和痛苦不存在了。事件在意识中仍然存在，但是患者的感觉是麻木或扭曲的，或部分感觉缺失，或丧失了某些特定的感觉。时间感可能会改变，通常还伴有慢动作的感觉。创伤性患者在高唤起和麻木的两极之间摇摆。他们被困在强烈情绪的冲击、压倒性感受和没有任何感觉的贫瘠状态之间，被困在易激惹、冲动性行动和行为的完全抑制之间。由这些阶段性变化所产生的不稳定进一步加重了受创伤的人的不可预知感和无助感。

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2复杂型创伤后应激障碍

关于单纯型和复杂型创伤的研究也促进了《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》中对创伤诊断系统的分类，ICD-11提出了两种“双胞胎障碍”：创伤后应激障碍（PTSD）和复杂创伤后应激障碍（CPTSD）.

复杂型创伤后应激障碍绝大部分是跟童年的创伤紧密相连的，即同样的创伤性事件与事件本身和承受者人格发展健全与否有关。发生在童年早期，一般为反复的、多次的、长期发生的创伤，以人际创伤最为常见。在创伤心理学里，人类是经历得起自然灾难的，比方说汶川地震，PTSD发生率就在5%到10%之间；人为因素的灾难，PTSD高达30%到50%。跟人为因素混杂在一起的，比如战争、强暴，PTSD比例高达百分之七八十，甚至每一个人。所以人际的创伤是最伤人的，对个体身心造成多方面的影响，一般不能自愈，症状表现形式多样，且大多数个体表现出广泛的共病性，如PTSD共病强迫性障碍，PTSD共病重症抑郁等。所以在做大型危机创伤干预时，会评估筛选重点人群。例如疫情发生之后我们除了提供公益课程，进行全员普及以外，还进行专业心理危机干预，筛选重点人群重点干预。我们不断下社区，关注的重点除了一线的工作人员，医生、社区工作人员等直接暴露在创伤事件当中的人群，还有就是孤儿、失独的老人、有精神疾病的、家庭贫困的、单身的人。

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3复杂型创伤后应激障碍的诊断标准

ICD-11

6B41 复杂性创伤后应激障碍

描述

复杂性创伤后应激障碍（Complex PTSD）是一种在发生极具威胁性或可怕的事件或一系列事件之后可能产生的疾病，这类事件通常是难以逃脱或无法逃避的（例如酷刑、奴役、种族灭绝运动、长期家庭暴力、儿童反复遭受性或身体虐待）。满足 PTSD 的所有诊断要求。此外，复杂性创伤后应激障碍以严重性和持续性为特点：1）情绪调节问题；2） 认为自己被贬低、挫败或毫无价值，并伴有与创伤事件有关的羞耻、内疚或失败感；3） 维持关系和在情感上接近他人的困难。这些症状在个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域造成重大损害。

排除

创伤后应激障碍 （6840）

临床上，当患者带着如下不只一个诊断时，如边缘性人格障碍、躯体化障碍、多种人格障碍等，我们就要警惕患者复杂型创伤后应激障碍的可能。这三种障碍的一个共同因素是他们都有着儿童创伤史，在亲密关系上也有着共同的特征性的困难。我们成为专业的助人者去工作的时候，要有这样的专业意识，并不是要贴标签，而是要有警觉性。
理解儿童期创伤在人格发展和严重障碍中的作用，能够影响治疗的各个方面。这种理解有利于形成协作性治疗联盟，帮助来访对于过去事件的情感反应正常化和稳定化。

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4关于代际创伤? ??研究人员发现创伤后应激障碍不仅仅会影响到第二代，甚至在第三代仍然有所表现。代际创伤，是PTSD分出来的一个新的概念，含括历史和集体创伤。童老师通过一系列案例分析提醒我们在做创伤治疗工作时要有全局观，要拓宽视野，看到有时不是单纯的创伤，而是激活了历史的、集体的创伤，或家庭的隔代创伤。疫情在全球肆虐，这样大的灾难会激活历史和集体的创伤。历史上我们在战斗的时候是要否认一些东西的，这是原始的防御，看不见就没有危险。但是如果长期嵌入在时代里面，就会复杂型PTSD，并且这个苦难将会传递给下一代。又如家庭代际创伤的孩子，从第一代接受暴力，到他们转移暴力到自己的孩子身上，一代一代无意识的转移暴力。为什么暴力会转移到孩子身上而不是其他人身上呢？这是因为第一代受创伤的父母没有经历一个完整的哀悼周期，所以一代代的无意识的传递下来了。孩子往往是患者身边最易感、最脆弱的那一个，我们帮助他看到哪些是历史的，哪些是现在的。创伤是要把他搁浅在过去的洪流当中，会激活很多历史上没有处理过的创伤的经历。治疗是把历史和现在分清楚了，帮助患者活在当下。
看到苦难，看到人类在创伤中成长。童俊：创伤与复杂型创伤后应激障碍 | “联爱护心”公益培训第一期

原创?大儒心理书院?大儒心理书院?今天

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童老师的课程结合国际前沿研究成果与临床实践案例，全程干货~

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?童俊教授是国内著名的创伤治疗专家之一，新冠疫情期间一直奋战在最前线，是武汉疫情磨难与心理救助的亲历者。本次公益培训的启动，一定意义上源于童老师在心理学界呼吁：灾难后心理救援需要长期的工作。童老师三个小时的课程，结合国际前沿最前研究成果和多年临床实践，系统分享了创伤诊断标准、创伤的实质、创伤后应激障碍、复杂型创伤后应激障碍及代际创伤。童老师的讲解深入浅出，总是围绕着对人的关注，对人的苦难的理解与悲悯，提醒援助者关注灾难受害者的心理与行为，理解新冠疫情的不确定对人心理的影响要大于以往的重大灾难。

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下面为大家整理课程要点，希望分享给更多有需要的朋友，限于篇幅，无法完整呈现现场内容。公益项目学员可前往“大儒心理咨询”公众号下载课件PPT。

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一

心理创伤的实质

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心理创伤的研究经过了几个时代，第一个阶段是癔症的研究；第二个阶段是战争导致的创伤后应激障碍（PTSD），当时叫战争神经症，最著名的就是二战后奥斯维辛集中营幸存者的研究；第三个阶段是对性侵家庭暴力的研究。我们国家对心理创伤的重视在汶川地震后提高到了一个空前的高度，也促进了心理治疗在中国的发展。

心理创伤领域是一个充满争论的领域，尤其是对PTSD的诊断。这一疾病跟文化传统相关，一直以来都有很大的争论。这很正常，有争论才会有进步。而不管怎么争论，PTSD概念强调关注人类的脆弱性，而非坚韧性。患者在PTSD时，他就是脆弱的。童老师特别提醒新手咨询师，要理解核心点是脆弱性，切忌跟来访者说“你要看正性，要有正能量，你要做什么…”，这样会把来访推到一个非常孤独的位置。当你承认了人的脆弱性、自己的脆弱性时，来访才不会为自己有脆弱感到羞耻、或感到孤独。

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1心理创伤的分类新的DSM美国精神病学诊断标准（第五版）系统的将创伤分为：创伤与压力相关的障碍、解离障碍、躯体症状与相关障碍。在新冠肺炎、汶川地震这样大的压力下，很多人会产生创伤后应激障碍（PTSD和复杂型PTSD），患者出现应激、闪回、噩梦、回避、失眠等等核心症状。有些人会出现解离症状（dissociation disorder），总是恍恍惚惚，甚至不知道自己叫什么，出现身份障碍。还有些人出现慢性病的疑难杂症，往往不是器质病变，而是躯体化即躯体症状的相关障碍。
2PTSD的诊断标准在新冠疫情创伤事件之后如果要做志愿者，就要学习了解精神病学的诊断，掌握怎么样去接诊、怎么预警等基础知识。心理咨询师经常被教导不要用诊断给来访“贴标签”，但也要知道事物的两面性——有些疾病需要做心理教育。当患者出现症状，那些痛苦、感受发生了，如果没有医生明确的诊断，患者没有确定感，会更加恐惧无助。1980年创伤后应激障碍（PTSD）首次被引入到诊断手册，所有症状有了解释，病人就得到了解放。

PTSD诊断标准的六个维度

PTSD症状通常在事件后前三个月开始，通常由急性的应激障碍发展而来。急性三天到一个月内消失。持续一个月后叫PTSD，PTSD通常在三个月到半年内恢复的。超过十二个月，二十年、五十年、终身的，叫复杂型PTSD。

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3创伤记忆与强迫性重复

创伤的瞬间，受害者被压倒性的力量推至无助的境地。首先创伤性事件淹没了常规的让人体验到的控制感，所以被创伤的人有一个反向形成的行为，非常强地要去控制他人的行为。PTSD是有自知力的，但患者会害怕无法自控，担心自己是不是疯了。其次在创伤的瞬间，我们的情感连接也会被打断，所以个体是孤独的。第三是生命的意义被摧毁。这三点可以归结为生命的照顾系统。创伤的瞬间就是摧毁或者损伤了这三大系统，使人类处理新信息的本能遭到破坏，未被完结也不被同化的创伤性体验被储存在一种特殊的“活跃记忆”中，给受害者留下了创伤性的记忆。

当一个人有心理创伤，他紧随着会有的行为是强迫性重复。强迫性重复表现为一种行为，实际是一种记忆，是“一种本能的倾向要重复所记忆的内容”。强迫性重复是危险性的，却也是患者得以治愈的一个动能。当创伤的受害者重建那些被创伤破坏的处理信息的本能，为理解所发生的事情发展出新的精神的“内在规划”时，创伤才能得到解决。这就是我们说的再呈现、再连接、再建构的过程。相当于人的精神世界里有一堆废墟，我们怎么样去清理那个废墟，怎么样重建，修一个新的房子。有些人天生成了自己的治疗师，在创伤当中通过强迫性重复自己修复了自己。对那些不能自愈的患者，我们做心理治疗是在一个保护性的环境中，作为支持者陪伴患者，跟他共同走过最困难的时候，并有序有设置地帮助其重建。

二

创伤后的应激障碍

?1980年，当创伤后应激障碍首次被引入到诊断手册当中时，美国精神病协会将创伤性事件描述为“超出常规人类体验的范畴之外”。创伤性事件之所以是出乎意料之外的，不是因为它们很少发生，而是颠覆了人类对生活的常规适应。像新冠疫情后生活完全打乱了，不能随意去旅行，出门要带口罩，颠覆了我们习以为常的常规适应。心理创伤通常的背景是“强烈的恐惧、无助、失控和被消灭的威胁”的感受。?

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1创伤后应激障碍的症状创伤后应激障碍的众多症状可以被分为三类，我们称之为“高唤起”、“闯入性”和“压缩”。高唤起反映了对危险持续地准备。震惊反应、高警觉、警戒危险随时可能回来、噩梦和心身不适都可以被理解是自主神经系统持续唤起所引起的。同时也将受创伤者的易激惹和暴发的攻击性行为解释为被撕碎的对压倒性危险的“战斗或逃跑”反应，这些碎片被杂乱地混在一起。闯入性反映了创伤时刻留下的永久的印象。在危险过去很长时间以后，受创伤的人会重新体验此事件，就像它在现在仍然还在持续发生。他们不能恢复他们正常的生活过程，因为创伤会不断地打断他们的生活。就像时间就停在了创伤那一刻。创伤的时刻以一种异常的记忆形式被编码，醒觉时的闪回和睡眠时的噩梦会引起这些回忆，而这些回忆会带着对原始事件的强烈情感生动地重现。压缩反映了投降者麻木的反应。当一个人完全没有力量，任何形式的抵抗都无效的时候，就会进入到投降的状态中。无助的人不是通过在真实的世界采取实际行动来逃离自己的处境，而是通过改变意识状态。在动物身上也能看到相似的状态，当它们受到攻击的时候会“冻结”。某些无法逃脱的危险情景不仅不会引起恐怖和愤怒，在这种压缩的状态下会引起疏离的平静，似乎恐怖、愤怒和痛苦不存在了。事件在意识中仍然存在，但是患者的感觉是麻木或扭曲的，或部分感觉缺失，或丧失了某些特定的感觉。时间感可能会改变，通常还伴有慢动作的感觉。创伤性患者在高唤起和麻木的两极之间摇摆。他们被困在强烈情绪的冲击、压倒性感受和没有任何感觉的贫瘠状态之间，被困在易激惹、冲动性行动和行为的完全抑制之间。由这些阶段性变化所产生的不稳定进一步加重了受创伤的人的不可预知感和无助感。

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2复杂型创伤后应激障碍

关于单纯型和复杂型创伤的研究也促进了《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》中对创伤诊断系统的分类，ICD-11提出了两种“双胞胎障碍”：创伤后应激障碍（PTSD）和复杂创伤后应激障碍（CPTSD）.

复杂型创伤后应激障碍绝大部分是跟童年的创伤紧密相连的，即同样的创伤性事件与事件本身和承受者人格发展健全与否有关。发生在童年早期，一般为反复的、多次的、长期发生的创伤，以人际创伤最为常见。在创伤心理学里，人类是经历得起自然灾难的，比方说汶川地震，PTSD发生率就在5%到10%之间；人为因素的灾难，PTSD高达30%到50%。跟人为因素混杂在一起的，比如战争、强暴，PTSD比例高达百分之七八十，甚至每一个人。所以人际的创伤是最伤人的，对个体身心造成多方面的影响，一般不能自愈，症状表现形式多样，且大多数个体表现出广泛的共病性，如PTSD共病强迫性障碍，PTSD共病重症抑郁等。所以在做大型危机创伤干预时，会评估筛选重点人群。例如疫情发生之后我们除了提供公益课程，进行全员普及以外，还进行专业心理危机干预，筛选重点人群重点干预。我们不断下社区，关注的重点除了一线的工作人员，医生、社区工作人员等直接暴露在创伤事件当中的人群，还有就是孤儿、失独的老人、有精神疾病的、家庭贫困的、单身的人。

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3复杂型创伤后应激障碍的诊断标准

ICD-11

6B41 复杂性创伤后应激障碍

描述

复杂性创伤后应激障碍（Complex PTSD）是一种在发生极具威胁性或可怕的事件或一系列事件之后可能产生的疾病，这类事件通常是难以逃脱或无法逃避的（例如酷刑、奴役、种族灭绝运动、长期家庭暴力、儿童反复遭受性或身体虐待）。满足 PTSD 的所有诊断要求。此外，复杂性创伤后应激障碍以严重性和持续性为特点：1）情绪调节问题；2） 认为自己被贬低、挫败或毫无价值，并伴有与创伤事件有关的羞耻、内疚或失败感；3） 维持关系和在情感上接近他人的困难。这些症状在个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域造成重大损害。

排除

创伤后应激障碍 （6840）

临床上，当患者带着如下不只一个诊断时，如边缘性人格障碍、躯体化障碍、多种人格障碍等，我们就要警惕患者复杂型创伤后应激障碍的可能。这三种障碍的一个共同因素是他们都有着儿童创伤史，在亲密关系上也有着共同的特征性的困难。我们成为专业的助人者去工作的时候，要有这样的专业意识，并不是要贴标签，而是要有警觉性。
理解儿童期创伤在人格发展和严重障碍中的作用，能够影响治疗的各个方面。这种理解有利于形成协作性治疗联盟，帮助来访对于过去事件的情感反应正常化和稳定化。

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