健康知识库

1.引言

髋关节是人体重要的球窝式关节，髋关节的“窝”称为髋臼，形成深杯状包裹着大腿骨顶端的“球”。大腿骨也称为股骨，它顶端的球也就是股骨头。后方厚重的臀部肌肉和前方大腿厚实的肌肉包围着髋关节。

股骨头表面和髋臼内侧被关节软骨覆盖。关节软骨约为1/4英寸厚，是一种坚韧，光滑的材料，允许关节表面彼此滑动而不会受到损伤。

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有活性的骨骼在不断地发生变化。为了维持骨骼力量，骨细胞在不停地修复受到磨损的骨组织。像肌肉、皮肤这些活组织一样，骨骼也需要血管供血来维持存活。大部分活组织都有多个方向的血管进入组织，如果某几条血管被损坏，还有不同方向的备用血液供应。但是髋关节的血管供血比较单一，所有的血液供应通过股骨的颈部（股骨颈）进入构成髋关节的股骨头。

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如果这个血供损伤后就没有了后备血管。血液供应的损害可能导致股骨头无法维持自身存活，自我修复能力就会开始变弱，导致缺血性坏死（avascular necrosis , AVN）。此种情况的另一种称呼就是骨坏死。

股骨头（球形部分）的顶部是下肢承担体重的集中区域，缺血性坏死发生后股骨头不堪重负发生坍塌，继而变得扁平。扁平的后果就是股骨头（球）不再精确地与髋臼（窝）相匹配，就像机器的两个零件不匹配，关节就会自我磨损，这就引起了髋关节骨性关节炎和疼痛。

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2.病因

我为什么会出现这种问题？

引起缺血性坏死(AVN)的原因有很多。任何髋关节血供的破坏都可以引起缺血性坏死。

髋关节的外伤可以损伤到血管。股骨颈（连接股骨头的区域）的骨折损伤血管的几率几率非常大。髋关节脱位（股骨头从髋臼里脱出）也会撕裂血管。AVN往往需要几个月的时间才会表现出来，甚至在这种损伤后长达2年时间才会成为一个问题。

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一些药物也被认为会引起AVN。激素类（如强的松、甲强龙）是我们知道的最常见的能导致AVN的药物。这通常只是在其他疾病需要每天服用激素的病人所面临的问题，比如晚期的关节炎或移植术后的抗排异。

有时候明知会发生AVN，患者别无选择的必须使用激素治疗某些疾病。没有证据表明像治疗关节炎或滑囊炎而一次或两次在关节内注射激素这样的局部注射会引起AVN。但是一些患者在第一个月口服这些药物就出现AVN。同时服用类固醇或他汀类（降低胆固醇的药物）药物的患者似乎有更大的风险引起股骨头坏死。

生活方式如吸烟和酗酒与AVN的发生具有明确的关系。吸烟引起血管收缩或狭窄，因此减少了血液流量，而我们知道髋部本身后备的血液供应就很有限。过多的酒精摄入也会从某种程度上损伤血管，导致AVN。深海潜水员和矿工等高气压作业者也存在血管损伤的风险，因为气压变化会在血流中形成微小气泡，从而堵塞髋部血管，破坏血供。

还有其他一系列疾病或状况会导致AVN的发生率增加。这些被称为非创伤性原因。例如，一些很常见的问题如白血病，镰状细胞病和HIV感染以及一些罕见的疾病如戈谢病与骨坏死之间存在联系。

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3.症状

患了AVN会有什么样的感觉？

AVN的第一个症状是髋关节承重时疼痛。 疼痛可以出现在腹股沟区域、臀部区域和大腿前方。随着问题的进展，症状包括行走时跛行及髋关节僵硬的逐步加重。 最终，在休息时也会出现疼痛，甚至会影响睡眠。

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4.诊断

医生如何来确诊这种疾病？

AVN的诊断从病史和体格检查开始。您的医生会想知道您的职业，有什么别的疾病，在使用什么药物。 您会被问到是否吸烟、喝酒。医生会对您进行体格检查以确定髋部僵硬的程度，以及是否有跛行。此后，最可能进行X线检查。

如果AVN已经存在相当长的时间，X线通常能够显示出来。在最初的阶段，即使有疼痛，X线上可能还没法显示。在晚期阶段，髋关节的关节炎很严重，可能难以判断主要问题是AVN还是晚期髋关节骨性关节炎。无论哪种，治疗基本相同。

如果X线无法显示AVN，您可能需要进行骨扫描，以确定您的髋部疼痛是否来自早期AVN。骨扫描涉及将示踪剂注入您的血管。几个小时后，对髋关节周围的骨骼摄片。如果股骨头没有血液供应，图片将在股骨头本该在胶片上显示的轮廓处显示一个空白点。

骨扫描今天已经被磁共振成像（MRI）所取代。 MRI目前已经是用于诊断AVN最常用的检查，而且MRI不用担心辐射。MRI拍摄髋关节骨头的多张照片，图像看起来像骨头的切片。MRI非常敏感，即使在损伤发生后几个小时内也能显示臀部血液供应的小面积损伤。

您的外科医生将研究这些影像资料来为您制定最佳治疗方法。 医生关注损伤发生在哪里，病变的大小，骨头是否有塌陷，以及是否有关节炎的变化。 根据这些发现，病情将被分为轻度，中度或重度。

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5.治疗

这种病有什么治疗方法？

一旦发生AVN，治疗方案取决于病变程度和您的症状。 影响治疗方案的其他因素包括您的年龄，活动水平，一般健康状态和预期寿命。例如，患有其他严重疾病或预期寿命有限的患者可能会接受非手术保守治疗。使用抗炎镇痛药可使症状缓解，但不能恢复股骨头的血液供应以逆转AVN。

5.1非手术治疗

如果AVN被早期发现，在站立和行走时避免患侧负重可能有帮助。医生会向患者展示如何使用助行器或拐杖来保护髋关节。其目的是促进损伤愈合并防止髋关节的进一步损坏。向患者展示如何伸展髋关节，以避免髋部运动范围的丧失。

抗炎镇痛药通常用于缓解疼痛。二膦酸盐是另一种可能有效的药物。已经显示一种特别的双膦酸盐（通常用于治疗骨质疏松症）能有效降低缺血性坏死患者股骨头塌陷的风险。在某些情况下，医生还会采用生物物理治疗方式，如电刺激或冲击波治疗，试图使骨骼愈合。有时这些措施可能有助于延缓手术时间，但罕有逆转病变。

5.2手术治疗

如果股骨头还没有开始塌陷，那么您的外科医生可能会建议您接受手术以增加股骨头血液供应。设计用于这种目的的手术有多。

5.2.1股骨头减压

最简单的操作是通过股骨颈钻一个或数个孔进入股骨头，试图到达缺乏血液供应的区域。钻头在股骨头内钻出骨芯。这个做法被认为有两个好处：（1）创造一个通道，使新生血管在缺血部位迅速形成。（2）减轻股骨头骨内压力，降低压力似乎有助于减轻AVN患者的疼痛。

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减压通常联合使用具有生长因子的骨移植物，这种手术设法在骨缺损部位刺激骨生长。移植的骨头来自患者自身（从骨盆或小腿切取）。骨头被粉碎成小块，并植入孔内或坏死部位的骨缺损处。

减压手术通过在大腿外侧面的非常小的切口进行。外科医生在使用钻头时在X线透视上观察，以精确指导钻头需要到达的位置。这个操作创伤较小，恢复很快，您可以在手术后第二天扶拐杖走路。

5.2.2骨移植

带血管蒂的腓骨移植手术是试图增加股骨头供血的更复杂的手术。这实际上是一种组织移植。移植物取自腓骨（在胫骨旁边的一根细骨）。移植物血管化，意味着它有自己的血液供应。因为它支撑股骨头，这种移植也被称为支撑植骨。

外科医生取下您小腿中的小骨头（腓骨）的一段，带着分布到这段骨头的血管。然后在股骨的侧面钻孔，并进入股骨头。外科医生将腓骨的血管与髋关节周围的一根血管吻合，这样就立即有血液流入腓骨移植物并进入股骨头。这一手术做了两件事：（1）通过骨移植物使血流入股骨头，（2）腓骨移植物很坚强，随着骨骼愈合，股骨头避免塌陷。

这是一个非常复杂的手术，并不常用。这个手术并不总是能够成功，因为腓骨移植物的血液供应并不非常可靠。

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5.2.3旋转截骨术

对于小于股骨头表面三分之一的小病变，旋转截骨术非常有效。 该手术通过截骨并转动股骨头，使得坏死骨不再用于负重。

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5.2.4人工髋关节置换术

当AVN到了晚期阶段，与髋关节骨关节炎无异。 您的外科医生可能会推荐用人工髋关节置换髋关节。对于那些仅影响股骨头并且不延伸到髋关节窝中的有限骨缺损的患者，可考虑表面置换术。髋关节表面置换术是一种替代关节炎性表面的髋关节置换术，但是与传统的全髋关节置换术相比，骨切除少得多。

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6.康复

治疗后我该怎么做？

6.1非手术治疗的康复

您需要配合物理治疗师。他会向您展示如何安全地活动和伸展您的髋关节。目标是保持您的髋关节活动度，避免运动范围减少。您的治疗师也会教您使用助行器或拐杖。在站立或行走时，患侧髋关节避免负重，有助于骨愈合，保护股骨免受进一步损伤。

6.2术后康复

经过简单的钻孔手术，您可能需要用拐杖6周左右。钻孔削弱了髋关节周围的骨骼，可能造成髋部骨折。使用拐杖有利于骨骼安全地愈合，减少您髋关节骨折的风险。骨和血管移植的患者需要限制髋部负重长达６个月。

当患肢充分安全负重时，您的医生会让您配合物理治疗师一起治疗，以帮助恢复髋关节的运动范围和力量。

需要髋关节表面置换或人工髋关节置换术的患者在手术后不久就开始采用程序化的物理治疗方案。

《股骨头缺血性坏死 · 患者手册》

钟滢原创编译整理，谢绝转载。