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慢性白血病（chronic leukemia，CL）是一组造血系统异质性恶性血液病，与急性白血病相比，自然病程进展较慢，细胞具有一定的分化成熟能力，骨髓和外周血中以异常较成熟细胞为主。根据其白血病细胞的形态类型，大致分为慢性髓细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病，及某些少见类型白血病。

慢性髓细胞白血病又称慢性粒细胞白血病，简称慢粒（chronic myelocytic leukemia，CML），是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病，主要累及髓系，以乏力、消瘦、脾肿大及白细胞异常增高为主要临床表现，绝大多数慢粒具有特异的Ph¹染色体和BCR/ABL融合基因。按慢粒自然病程一般分为慢性期、加速期和急变期。其发病率在中国占白血病的第三位，约占慢性白血病的90%，男性多于女性，发病年龄分布较广，我国以中老年人为多，其中50～59岁年龄段为高峰。?

慢性淋巴细胞白血病，简称慢淋（chronic lymphocytic leukemia，CLL），是一种B淋巴细胞肿瘤样增殖的恶性克隆性疾病，主要表现为血液和骨髓中成熟的小淋巴细胞增多，可伴淋巴结、肝、脾肿大。慢淋在欧美国家发病率较高，而我国发生率偏低，占慢性白血病的10％左右，多为老年人，50岁以上者占90％，男女之比为2∶1，随着中国步入老龄化社会呈增长趋势。

祖国传统医学历代文献中并无“慢性白血病”这一病名，据其临床特征，常将其归于“虚劳”、“血证”、“温病”、“癥瘕”、“ 积聚”、“瘰疬”、“恶核”等范畴。慢性白血病本质是由于骨髓中白血病细胞的异常增殖而致。中医学认为髓乃奇恒之腑，与肾紧密相关，髓由肾精所化生，即“肾藏精”，“精生髓”。《素问》曰“肾主骨生髓”，肾精亏虚，精血不能正常化生，且易致邪毒恋髓，病程日久，毒入骨髓，毒邪未去，正气日衰，致气血津液运化不利，产生气滞、血瘀、痰凝、浊毒等病理变化，日久积滞而成。由此“髓毒”之名最能体现白血病发病机制。因其病程进展缓慢，故将其以命名“慢髓毒”。???

【病因病机】??

关于慢髓毒的病因目前尚未完全明了，据中医理论，结合本病特点及临床经验，我们认为慢髓毒是发生于骨髓，播散于血液的一组恶性疾病，其发生与外界的六淫邪毒，内在的饮食失调、情志怫郁、宿有旧疾、年老体衰等因素有着密切关系。

外感六淫或工业废水废气、煤焦烟霾、化学毒物、放射物质等邪毒之气，若正气亏虚不能抗邪，由表及里，邪毒客留久滞，伏于骨髓脏腑，脏腑阴阳气血失调，而致气滞、血瘀、痰浊、浊毒等病变；或嗜好烟酒烧烤、辛辣腌炸之物，损伤脾胃，脾运失健，气血亏虚，气虚血瘀，或脾失健运，运化水湿失司，津液输布失常，致湿浊内生，痰凝内积；或七情内伤，所愿不遂，情志怫郁，气机郁结，久则气滞血瘀，或肝郁气滞，气失布津，津凝成痰，痰浊、瘀血互结；或宿有旧疾，若治不得法或调养失当，病邪久羁，正气损伤，无力驱邪，诱发或加重痰、浊、湿、瘀、毒等滞留体内，伏于骨髓脏腑；或禀赋不足，年老体衰，或起居失常，劳作过度，正气亏虚，外邪乘虚而入，客邪滞留不去。诸因博结日久而成慢髓毒。慢髓毒久则耗气伤阴，后期可见脾肾亏虚全身虚损之候。?

总之，慢髓毒发病机制主要为正气亏虚，邪毒侵袭人体，营血相传，伤血及髓，潜伏脉络，蕴结于骨髓脏腑，脏腑功能失调，气血津液化生、输布失常，产生气滞、血瘀、痰凝、浊毒等病变，相互搏结，日久结滞而成。《素问·通评虚实论》云“邪气盛则实，精气夺则虚”，故正气内虚，脏腑气血阴阳失凋，是罹患慢髓毒的主要发病基础，而气滞、血瘀、痰凝、浊毒相互搏结可诱发本病。病理属性总属本虚标实。??

【证候学特点】???

慢髓毒在不同疾病阶段，由于临床类型不同，其症状表现多端，临证时须分清初、中、末三个阶段。初期正气尚未虚显，邪气虽实而不甚，证见癥瘕、瘰疬较小，质地较软，但全身症状不明显；疾病中期髓毒不解，病程日久，耗伤人体气血津液，正气渐衰而邪气日盛，表现为虚实错杂，邪正相争，证见癥瘕、瘰疬增大，质地较硬，兼见倦怠乏力，低热多汗，形体消瘦，气短懒言等症；髓毒末期由于正气虚衰，脾肾亏虚，瘀毒互结，此时邪愈盛而正愈虚，本虚标实，病势日益深重，证见面色苍白，形消骨立，癥瘕巨大，瘰疬多发、聚积，质硬，肢体疼痛，发热腹痛等症。??

根据临床证候，结合八纲、脏腑辨证，临证一般分为癥瘕瘀血、痰核瘰疬、气阴两虚、脾肾亏虚四型。邪毒内蕴，癥瘕瘀血证表现为腹中癥块（肝脾肿大而坚硬），时有胀痛，痛有定处；邪毒内蕴，痰核瘰疠证见瘰疬痰核（淋巴结肿大）；邪毒内蕴，气阴两虚证表现倦怠乏力，低热多汗，形体消瘦，或见腹内癥块，或颈项腋下痰核瘰疬；邪毒内蕴，脾肾亏虚证见形消骨立，面色晦暗，或腹中癥块，或瘰疬痰核，伴神疲乏力，头晕耳鸣，腹胀纳呆，腰酸膝软等症。???

【辨证论治】?

慢髓毒属于正虚邪实、邪盛正衰的一类疾病，发病较为隐袭，虽邪毒内蕴骨髓，标实症状明显，但实质以正气不足的本虚为之根本，如《景岳全书》所述“养正积自除”。故本病治疗的基本原则为扶正祛邪，攻补兼施。临证可据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法，攻补适宜，做到“补虚勿忘实，治实当顾虚”。????

1.邪毒内蕴 癥瘕瘀血证

主症：形体消瘦，腹部癥块，按之较硬，腹胀纳呆。

兼症：倦怠乏力，时有胀痛，痛有定处，女子或见经闭不行。

舌脉象：舌质暗或有瘀斑，脉沉或细涩。?

治则：活血化瘀，软坚消癥。??

方药：桃红四物汤合鳖甲煎丸加减。

桃仁10g???? 红花10g???? 当归10g?????? 半枝莲15g

赤芍12g???? 丹参15g???? 黄药子12g???? 鳖甲10g^先煎????

三棱10g???? 大黄6g????? 牡蛎20g?????? 青黛6g^包煎???

莪术10g???? 川芎10g???? 甘草10g????????

加减：若乏力明显者可加太子参、黄芪、阿胶等以益气养血；若腹部癥块著者可酌加水蛭、山慈菇、郁金、蛰虫等以增活血化瘀消癥之力，或伍用大黄蛰虫丸、西黄丸口服。?

方药阐述：此型是本病的常见证型，临床以慢粒多见。本方中用桃红四物汤、丹参活血养血；三棱、莪术、大黄攻逐瘀血；鳖甲、牡蛎软坚散结消癥；青黛、半枝莲、黄药子等解毒抗癌；甘草和中，调和诸药。诸药共用以达活血化瘀、软坚消癥之功。

中成药治疗：

①慢粒灵颗粒：（廊坊市中医医院方：青黛、三棱、莪术、山豆根、桃仁、红花、黄药子等）15g/次，日3次，口服，或遵医嘱。?

②甲异靛：75mg～150mg/日，分次口服。

2.邪毒内蕴 痰核瘰疬证??

主症：颈项腋下瘰疬痰核，皮色不变，按之结实不痛。

兼症：神疲倦怠，面色不华，头晕，心烦，或时有自汗盗汗。

舌脉象：舌淡暗，苔薄白，脉弦细或细数。???

治则：清热解毒，软坚散结。?

处方：验方散结溃坚汤加减。?

夏枯草15g???? 浙贝12g??? 黄芩15g?? 黄药子10g

天花粉15g???? 元参10g??? 茯苓15g?? 当归尾10g

紫丹参15g???? 昆布15g ???知母10g?? 青黛6g^包煎???

太子参15g???? 甘草10g??? 白花蛇舌草20g?

加减：瘰疬较著者可酌加山慈姑、三棱、莪术、郁金、猫爪草等破血化痰以增软坚散结之功；乏力、头晕明显者可加党参、黄芪等以增益气之功；自汗盗汗著者可加煅牡蛎、浮小麦、麻黄根等固涩敛汗。

方药阐述：此证临床以慢淋比较多见。方中夏枯草、花粉、昆布、浙贝软坚散结；黄芩、知母清热解毒；当归、丹参活血化瘀；青黛、白花蛇舌草、黄药子解毒抗癌以化积；茯苓利水安神；太子参、元参益气养阴以扶正；甘草调和诸药。上述诸药合用，共奏清热解毒、软坚散结之功。?

中成药治疗：

①西黄丸：3g/次，日2次，以黄酒或温开水送服。

②香菇多糖：1mg～2mg，日1次，静脉滴注。? ?

3.邪毒内蕴 气阴两虚证??

主症：倦怠乏力，或腹内癥块，或颈项腋下瘰疬痰核。

兼症：气短懒言，自汗盗汗，反复低热。

舌脉象：舌质淡或淡红，苔薄白或少苔，脉细数无力。

治则：益气养阴，清热解毒。

处方：验方参芪杀白汤加减。

党参15g??? 黄芪20g???? ??天冬12g???? 地骨皮15g

沙参10g??? 生地黄15g???? 枸杞12g???? 黄药子12g

当归10g??? 青黛6g^包煎? ???甘草10g?? ??白花蛇舌草20g??

加减：若纳呆、便溏者加鸡内金、炒白术、焦三仙等健脾益胃；自汗盗汗较甚者可加生脉散、糯稻根、煅牡蛎等益气养阴、固涩敛汗；虚热明显者加白薇、青蒿、鳖甲等清退虚热；瘰疬、癥积较著者可加鳖甲、三棱、山慈菇等软坚散结。???

方药阐述：方用党参、黄芪、当归补气养血；天冬、沙参、生地黄、地骨皮、枸杞滋阴清热；青黛、白花蛇舌草、黄药子解毒抗癌；甘草调和诸药。

中成药治疗：

①参芪清热颗粒：15g/次，日3次，温开水送服，或遵医嘱。

②康艾注射液：10ml～20ml，日1次，静脉滴注。 ?

4.邪毒内蕴 脾肾亏虚证

主症：形消骨立，或腹中癥块，或瘰疬痰核。

兼症：神疲乏力，头晕耳鸣，面色晦暗，腹胀纳呆，腰酸膝软。

舌脉象：舌质淡暗苔白，脉沉细或沉涩。??

治则：健脾益肾，化瘀解毒。

处方：右归饮加减。

党参20g????? 炙黄芪20g???? 熟地黄15g??? 淡附片10g^先煎

当归10g????? 鸡血藤15g???? 山药15g?? ???山萸肉15g

青黛6g^包煎?? ?五灵脂10g???? 杜仲20g?? ???白花蛇舌草12g?

加减：若畏寒肢冷者可加补骨脂、覆盆子、桑螵蛸等补肾济阳；腹胀腹痛者可加木香、白芍、元胡等缓急止痛。

方药阐述：方中以右归饮温补肾阳，填充精血，补其先天；党参、黄芪、当归补益气血；山药健脾，补益后天之本；鸡血藤、五灵脂活血化瘀；青黛、白花蛇舌草清热解毒抗癌。诸药合用，可达健脾益肾、化瘀解毒之功。全方具补虚而不留邪，行瘀而不伤正之效。?

中成药治疗：

①健脾益肾颗粒：30g/次，日3次，口服。?????

②康艾扶正片：2片/次，日3次，口服。???

【并发症】

1.髓毒瘀积证? 髓毒瘀积证为慢髓毒较常见并发症之一，常因邪毒太过亢盛，侵袭骨髓，浸润脏腑，瘀血、浊毒相互搏结，恶性细胞异常增殖，致毒瘀互结，阻滞于脏腑脉络，临床证见腹中癥瘕、痞块急剧肿大，或伴有腹部疼痛、胸部憋闷、肢体疼痛、关节挛急、头晕头痛等症，甚则可继发中风等病变。治当祛瘀解毒为第一要务，常用桃红四物汤合鳖甲煎丸加减，或膈下逐瘀汤送服西黄丸、小金丹等，腹部癥瘕疼痛较著者局部以如意金黄散或西黄丸研末醋调外敷，亦可据辨证酌情选用清开灵、血必净、热毒宁、丹参、川芎嗪、丹红注射液等中药针剂静脉滴注以治之，使瘀血祛、邪毒清，脉络通、气血行，病痛即愈之。??

2.髓毒发热证 ?发热是慢髓毒较为常见的并发症，其发生机制主要为外感邪气、邪毒内发和虚热内生三个方面。或因正气虚弱，感受外界风热、火毒等邪毒之气，或风寒之邪入里化热，正气与之抗争而出现发热；或正虚邪盛，毒邪内蕴，髓毒郁结，郁久化热，热自内发。治疗上因其发热病机不同治法稍殊：外感邪气属表热证者需辛凉解表，予银翘散之类；若直入气分，或由表入里，热毒犯肺，则宜清热解毒宣肺，投以白虎汤、清肺汤等；若热入营分，入血动血者，多用清营汤、犀角地黄汤等清营凉血解毒。邪毒内发多为邪毒瘀滞而致，需以驱除邪毒、活血化瘀为治则，邪毒驱除，热势自消，予参芪杀白汤加减以祛邪毒，并防邪热伤阴。虚热内生为邪毒内蕴，致气、血、阴虚所致，气虚发热者应以补气为要如补中益气汤，血虚发热者宜以养血滋阴为主如四物汤、归脾汤等；阴虚发热者则须滋阴清虚热如青蒿鳖甲汤、清骨散等。因“邪毒”为慢髓毒的基本致病因素，在治疗发热同时应酌情兼顾邪毒的驱除，邪毒清除，则正气自复，可起事半功倍之功；反之若至慢髓毒晚期，邪毒肆虐，正气虚衰，至热毒深入营血而发热，使病情难以控制而致危重。??? ?

【证治心悟】

白血病的自然发展过程极为不良，抗肿瘤化疗、造血干细胞移植、酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体等措施虽为有效疗法，但多价格昂贵且毒副作用明显。中西医结合治疗白血病，在提高缓解率，延长生存期，改善病人体质，防治化疗毒副作用等各方面都显示了良好的效果，尤其是我国采用特有药物三尖杉酯碱、亚砷酸、甲异靛等治疗白血病获得了前所未有的显著疗效，显示了中医药已经成为治疗白血病不可或缺的途径。

1.正虚为本，邪实为标 ?慢髓毒发病较为隐袭，病程一般较长，临床表现常常是虚中有实，实中有虚，虚实错杂，但总属为正虚邪实、邪盛正衰的一类疾病，正气不足为病之本，邪毒瘀滞为病之标，故其治疗的基本原则为扶正祛邪，攻补兼施。辨明邪正盛衰，是把握扶正祛邪治则和合理遣方用药的关键。所以临证中要结合病史病程、四诊合参及实验室检查等临床资料，综合分析，辨证施治，做到“治实勿忘其虚，补虚勿忘其实”。祛邪主要是针对病情采取清热解毒、活血化瘀、化痰散结、理气行气等法；扶正之法主要是根据正虚侧重的不同，分别采用益气、养血、补阴、济阳的治法，在应用补益扶正药物时，要掌握补而不滞、温而不燥、通补结合的原则。临床还应根据患者病情虚实的不同，每个病人的具体情况，理好“正”与“邪”，“攻”与“补”的关系，攻补要适宜，标本缓急处理要恰当。如《景岳全书·积聚》所述“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”由于髓毒患者正气内虚，抗病能力低下，虚损情况突出，因此，在治疗中要注意顾护正气，保护胃气，把扶正祛邪的原则，贯穿于慢髓毒治疗的全过程。??

2.辨病与辨证相结合? 慢髓毒的临床病情错综复杂，每多虚实夹杂之证，故治疗当辨证与辨病相结合，只有在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内辨证，才能确切提高临床疗效，延长患者生存期。临证中应立足于整体，重视局部，注意标本缓急，根据慢髓毒不同阶段，不同证候，抓住主要矛盾，扶正与祛邪相结合，各有侧重，灵活进行辨证论治。慢髓毒初期正气尚未虚显，邪气虽实而不甚，治疗以中药为主，或可配合化疗药进行，中药当祛其标实，祛“毒”化瘀，以祛邪而达扶正之作用，“邪祛则正安”，让正气自然恢复。慢淋0期阶段，患者虽无明显症状，但处于代谢亢进状态，此时宜用中药辨证施治以扶正达邪，而不宜过早应用西药化疗，以免犯“虚虚之戒”，使正气更弱，致病情加重。疾病中晚期髓毒耗伤人体气血津液，正气逐衰、邪气渐盛，脾肾亏虚，瘀毒互结，本虚标实，此时当采取西药化疗以祛其邪，中药扶正以固其本，中西医结合，标本兼治。若现重症合并严重感染、出血、贫血者，应根据具体病情积极采取中西医结合措施救治，可给予足量抗生素、止血药物及输血等加强支持疗法。病情缓解后一般主张采用中药扶正培本以巩固。《素问·生气通天论》指出“阴平阳秘，精神乃治”，通过中药调节脏腑气血阴阳的平衡，提高机体的免疫功能，增强抗感染能力，减少感染机会。另外在临证施治辨证时，可酌情选加扶正补虚药物如人参、补骨脂、黄芪、黄精、白术、当归、熟地黄、冬虫夏草等；及白花蛇舌草、半枝莲、青黛、山甲、山慈菇、鳖甲等解毒祛瘀化痰软坚之品，以期提高临床疗效。故临床用药要遵照辨病与辨证相结合的方法，缓缓图之，最大限度地延长患者的生存期，改善生活质量，提高其生存率。??

【转归与预后】

目前认为，慢性粒细胞白血病患者确诊时外周血中血小板较低、原始细胞百分比不高、脾脏肿大不明显等为其预后有利因素，中位生存期为39～47个月，5年生存率为25%～50%。一旦发生急变，预后则不良，往往在数月内死亡，因此慢粒急变是其终末表现。近年来由于造血干细胞移植、酪氨酸激酶抑制剂应用及中医药参与等因素使其预后大为改观。

慢性淋巴细胞白血病患者病程长短悬殊不一，生存期短者1～2年，长者5～10年，亦有长达20余年者。病程长短与病情缓急、全身症状、肝脾肿大、血象和骨髓象等情况有关。一般年龄偏大，就诊前无症状者预后较好，生存期较长，反之预后则较差。经中西医结合治疗尤其是初发患者其病情可明显缓解，生存期延长。其死亡原因以感染、出血最为常见，因慢淋急变而死亡者较为少见。??

慢髓毒中医证型中以癥瘕瘀血型、痰核瘰疬型较为多见，邪毒内蕴贯穿于慢髓毒各型之始终，初期正气尚未虚损，邪气虽实而不显著，积极治疗预后尚可，疾病终末期，邪盛正衰，本虚标实，病势深重，毒瘀互结，脏腑受损，大多预后不良。??

【饮食调护】?

慢髓毒患者一般宜进食易于消化、富含营养的食物，忌食辛辣炙搏、膏粱厚味、坚硬锐利等属燥热动火之品，如鱼、虾、牛、羊、狗肉等可能诱发邪毒的食物，以免助火生热，加重病情，酿生他疾，甚则恶化，影响疾病的治疗。正如《素问·脏气法时论》曰“毒药攻邪，五谷为养，五果为助……气味合而服之，以补益精气”。同时也要注意起居有常，慎避风寒，防止外感，谨慎用药，远离毒物，劳逸结合，适当锻炼，舒畅情志，增强信心，积极配合治疗。故做好饮食调护，对慢髓毒患者的治疗与康复十分重要。??

食疗方：?????

1.归芪三七羊肉汤 ?当归30g，黄芪100g，三七30g，羊肉500g，红枣30枚，食盐、酱油、生姜、茴香各适量。将羊肉洗净切块，当归、黄芪、三七布包，红枣洗净去核。将羊肉、当归、黄芪、三七、红枣、生姜、酱油、茴香放入砂锅中，加入适量清水，一同煎煮，小火煨至羊肉将烂时，放入食盐少许，待羊肉熟烂时去药渣，调味食用，分顿适量喝汤为主，也可食肉。本方具益气补血，活血化瘀之效。? ?

2.冬瓜苡米汤? 冬瓜300g，苡米50g。将冬瓜、苡米洗净，冬瓜切成块状，冬瓜、苡米放入锅内，加适量清水，先用大火煮沸，以文火炖煮1小时，加盐或糖调味后饮汤，每日或隔日1次。本方具健脾利湿、解毒清热之效。