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传染性单核细胞增多症（Infectious Mononucleosis，IM）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。本病小儿常见，主要由EB病毒引起，以不规则发热，咽峡炎及淋巴结、肝脾肿大，血液中出现大量异常淋巴细胞，血清中可出现EB病毒特异性抗体为特征。近年来IM在成人中发病率也有上升趋势。
本病初始表现多不典型，可有恶寒发热、全身不适、恶心呕吐、乏力纳差等前驱症状，继则咽喉红肿疼痛，扁桃体肿大，甚至出现化脓、颈及全身淋巴结肿大、肝脾肿大及皮疹等典型症状，并可累及多个脏器，从而临床表现更加复杂。现代医学对本病无特异的疗法。抗病毒药物疗效不确切，因而从中医寻求对传染性单核细胞增多症的治疗有着积极的意义。
中医学对该病尚无统一命名，考虑本病具有传染性，为外感温热毒邪自口鼻而入，具有发热、咽喉红肿、瘰疬癥瘕等临床症状，众多学者将本病归属“温病”范畴，本病更类似于温病中的“暑温”、“湿温”、“瘟疫”、“温毒”。我们考虑此病具备温病（传染病）的基本要素，临床毒热内盛证候多见，认为以“温毒”命名更能体现其临床特征。??
【病因病机】
外邪（毒热）为因，痰瘀内生为其病理基础，其病因病机概括为“毒、热、痰、瘀”四个方面。起病因阳热之体外感温毒，同气相求，毒热可内蕴于肺、胃，甚至内传营血，故壮热不退；毒热上攻，故咽喉肿痛糜烂；毒热灼津炼液为痰，流注经络，则瘰疬丛生；毒热内盛，煎熬血分，血脉瘀滞则成癥瘕；毒热外发则斑疹显露；瘀滞肝胆则黄疸。
【证候学特点】
本病临床表现复杂，初期为邪郁肺卫，可见发热，微恶风寒，头身疼痛，微有汗，咳嗽，鼻塞流涕，咽红疼痛，颈部瘰疬等。极期症状多样，毒热炽盛者可见壮热不退，烦躁不安，咽红面赤，乳蛾红肿，口干唇红，颈、腋、鼠蹊瘰疬，大便干，小便黄等；痰热阻络证症见发热，咽痛，瘰疬明显，以颈部多见，不化脓，触痛，腹部癥瘕等；湿热蕴阻证症见发热缠绵，面垢，咽痛，腹胀纳减，呕恶，甚或身目发黄，瘰疬癥瘕，大便溏垢，尿黄等。后期热伤气阴，症见低热，神疲乏力，口渴，咽红不明显，癥瘕瘰疬回缩，便干尿黄等。
【辨证论治】
本病在治疗中，应辨证与辨病相结合，辨证分型与分期论治相结合。初期邪在肺卫，当疏风清热解毒，使邪从表解；极期邪入气分，毒热炽盛，多夹痰、夹湿、夹瘀，治当清热解毒，活血化瘀，消痰散结；后期气阴两伤，余邪未清，治宜益气养阴，清热散结。根据本病发病特点，辨证论治如下：
1．初期：邪郁肺卫证
主症：发热，微恶风寒，咽红疼痛，颈部瘰疬。
兼症：头身疼痛，微有汗，咳嗽，鼻塞流涕。
舌脉象：舌质红，苔薄黄或薄白，脉浮数。
治则：清热解毒，宣肺散邪。
处方：银翘散加减。
银花9g ? 连翘9g ? 苦桔梗6g 薄荷6g后下
竹叶9g ? 生甘草5g 荆芥穗5g 淡豆豉5g
牛蒡子9g 芦根15g
武火急煎，香气大出即可（约水开后5～10分钟），每日1剂，分4次服。重者可日2剂。
加减：咽喉肿痛明显者加射干、山豆根；咳嗽明显者加枇杷叶。
方药阐述：本病初起，邪热在表，方中银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药；辅以薄荷、荆芥、淡豆豉以辛散表邪、透热外出；竹叶清热除烦，芦根清热生津止渴协助银、翘清热透表；桔梗、牛蒡子、甘草合用，以宣肺祛痰、清利咽喉，合为佐使药。诸药合用既能疏风透表，又能清热解毒。
中成药治疗：
①双黄连口服液：10～20ml/次，日3次，口服。
②银翘解毒片：2～4片/次，日2～3次，以芦根汤或温开水送服。
2．极期：
⑴毒热炽盛证
主症：壮热不退，咽红面赤，乳蛾红肿，颈、腋、鼠蹊瘰疬。
兼症：口干唇红，大便干，小便黄，烦躁不安，斑、丘疹。
舌脉象：舌质红绛，苔黄，脉数。
治则：清热解毒散结。
处方：普济消毒饮加减。
黄芩9g?? 黄连6g?? 陈皮10g??? 甘草9g
玄参9g?? 柴胡9g?? 桔梗15g??? 连翘9g
板蓝根9g 马勃5g?? 牛蒡子6g?? 薄荷9g后下
僵蚕6g?? 升麻6g
加减：咽喉肿痛明显者加射干、山豆根；出现烦躁、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷等热如入心包症状，加安宫牛黄丸或羚羊角粉1～2g冲服；发热、咳嗽明显者加枇杷叶、石膏、知母；小便短赤加白茅根、通草；大便秘结加大黄、厚朴、枳壳、麻仁；皮疹者可加紫草、赤芍。
方药阐述：本病病情进展，热毒内陷，郁于肺胃，气分热盛，故方中重用黄连、黄芩清热泻火，祛上焦热毒为君；以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散风热为臣；玄参、马勃、板蓝根助君药清热解毒；配甘草、桔梗以清利咽喉；陈皮理气疏壅，以散邪热郁结，共为佐药；升麻、柴胡疏散风热，且寓“火郁发之”之意，功兼佐使之用。诸药配伍，共收清热解毒，疏散风热之功。
中成药治疗：
①? 痰热清注射液：20～40ml/次，日1次，静脉点滴。
②? 喜炎平注射液：4～10ml/次，日1次，静脉点滴。
③? 双料喉风散、锡类散、开喉健喷剂：咽喉肿痛者可外用。
⑵痰热瘀阻证
主症：发热，瘰疬明显以颈部多见，触痛，胁下癥瘕。
兼症：咳嗽，咳黄黏痰，咽痛。
舌脉象：舌红，苔黄腻，脉滑数。
治则：清热解毒，化痰散结。
处方：黛蛤散合消瘰丸加减。
黛蛤散6g冲服?? 玄参12g???? 牡蛎20g?? 浙贝10g?
蒲公英20g??? 夏枯草10g?? 连翘12g?? 板蓝根10g
赤芍10g????? 丹参10g???? 莪术10g?? 三棱10g
加减：咳嗽咳痰明显者加桑叶、川贝；痰黏难咳便干者可加瓜蒌、鱼腥草。
方药阐述：方中青黛、蛤壳、牡蛎、浙贝母清热解毒、化痰软坚；夏枯草苦寒，清肝火散瘀结；公英、连翘、板蓝根清热解毒；玄参养阴清热；丹参、赤芍活血；三棱莪术破血消癥。诸药合用，可使阴复热除，痰化结散，瘰疬、癥瘕自消。
中成药治疗：
西黄丸：先用浓茶或醋调，湿敷局部淋巴结，干则换药，后用香油调敷，日2次。
⑶湿热蕴结证
主症：发热缠绵，身目发黄，瘰疬，腹胀纳呆，胁下癥瘕。
兼症：头重如裹，面垢，大便溏垢，尿黄。
舌脉象：舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治则：清热解毒，利湿化浊。
处方：茵陈蒿汤加减。
茵陈15g???? 山栀10g???? 蒲公英10g?? 黄芩10g
夏枯草10g?? 泽泻10g???? 郁金10g???? 车前子10g包煎
泽兰10g???? 滑石10g包煎?? 白蔻仁10g
加减：腹胀纳差者加枳实、焦山楂、陈皮；恶心加法半夏、生姜。
方药阐述：本证为本病少见类型，多为EB病毒伤及肝脏所致。方中茵陈苦平微寒，寒能清热，苦能燥湿，既能发汗使湿热从汗而出，又能利水使湿热从小便而去，是治疗黄疸的要药，它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用，则能直导肝胆湿热出小便外泄；同时黄芩、蒲公英清热解毒；滑石、白蔻仁渗湿于下；泽兰、郁金化瘀；夏枯草散结；泽泻、车前子利湿化浊。诸药合用清热解毒，利湿化浊。
中成药治疗：
①茵栀黄口服液：10ml/次，日3次，口服。
②茵栀黄注射液：10ml～20ml/次，日1 次，静脉点滴。
3．后期：热伤气阴证
主症：低热或不发热，神疲乏力，咽干，口干喜饮。
兼症：心胸烦闷，气逆欲呕，或虚烦不寐，或见瘰疬，癥瘕。
舌脉象：舌质红少苔或无苔，脉细数。
治则：清热散结，益气养阴。
方药：竹叶石膏汤加减。
竹叶6g? ? 生石膏30g先煎?? ??半夏9g???? 麦门冬20g
人参6g? ? 粳米10g??????? 甘草6g???? 沙参12g
桑叶9g?? 玄参10g?????? ??牡蛎20g?
加减：心悸气短者加柏子仁、五味子、生地黄；失眠多梦者加茯神、酸枣仁、龙眼肉。
方药阐述：部分病人在疾病后期，多见慢性疲劳综合征，属中医气阴两虚，为热毒耗气伤阴所致，治当清热散结，益气养阴。方中竹叶配石膏清透气分余热，除烦止渴为君；人参配麦冬补气养阴生津为臣；半夏和胃以止呕逆；麦门冬清肺胃之热，桑叶之苦而轻宣肺热；用沙参养肺胃之阴；甘草、粳米和脾养胃以生津液；玄参、牡蛎咸寒养阴散结软坚。全方清热散结与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾。
中成药治疗：
①生脉饮：10ml/次，日3 次，口服。
②天王补心丹：1丸/次，日2 次，口服。
【并发症】
1．自身免疫性溶血性贫血? 本病可并发出现自身免疫性溶血性贫血，以间接胆红素升高为主，出现于病程的1～2周，且大多可在1个月内停止发展。结合中医四诊，本病以阳黄多见，以热重于湿为主，湿热并重者亦有，湿重于热者少见。依清、消、补立法，当以清利湿热为主，可给予泽兰、通草、车前、茵陈、郁金清热解毒，化瘀利湿。
2．心肌损伤? 部分患者见心悸气短、脉结代或脉虚大等症状，可表现为心电图非特异性T波改变或轻度传导异常，甚至可出现心肌炎和心包炎。此为温病内伤，因邪热久羁，阴液亏虚，损伤及心，汤剂可给予加减复脉汤或生脉饮加减。成药可给予参麦注射液50ml，每日1 次静点，益气养阴复脉，对并发心肌炎证属气阴两虚者效果较好。
【证治心悟】
因本病病程有较好的规律性，分期论治，方能有的放矢；清、消、补、温治法选择得当，方能衡通阴阳。首先，清热解毒是治疗传染性单核细胞增多症的根本大法，可贯穿治疗始终。其次，痰瘀的清除是诊治的关键，热毒无所依附，从而有利于清热解毒效应的发挥。清其热、解其毒、祛其痰，化其瘀，才能阻止病变的发展，防止津液气血的损伤，扭转病势的恶化，恢复肌体因病而失于协调的平衡状态。清热解毒与化痰消瘀相辅相成，构成治疗传染性单核细胞增多症的重要方法。
初期为邪郁肺卫，以清解为主，重在改善发热及咽痛症状，使邪从表解。极期症状多样，重驱邪，防伤正，顾护阴液、气血。毒热炽盛于气分，见高热明显大便秘结者，可重用石膏、知母，或加川黄、朴硝以“急下存阴”；咽喉肿痛明显者可加僵蚕化痰散结、消肿止痛。对合并黄疸者，除应用退黄利湿中药外，思湿邪可伤及脾肝，脾失健运，肝失疏泄，故黄疸易瘀滞而难消除，正虚邪恋，可用焦白术、砂仁芳化开胃，健脾和中，生芪、当归、杭白芍益气养血，香附舒肝理脾，祛邪为主，扶正为辅；对于瘰疬、癥瘕者，应区分寒热，不要一味活血化瘀。依瘰疬及癥瘕性质，选用化痰散结、软坚散结、破血消癥方药。内经有云“阳化气，阴成形”，痰瘀内生亦可由寒湿内生而产生或加重，小儿素体为稚阴稚阳，热病伤阴耗气，因而苦寒之剂慎勿过剂，以免克伐小儿生生之气，在清热、解毒、散结、化瘀的同时，不忘兼顾养阴益气，健脾养血，使驱邪不伤正。后期以余热未清而气阴两虚见证为主，应扶正为主，兼顾驱邪，注意清而不寒，补而不滞，驱邪不伤正，以阴津生，而虚热除，诸证自愈。
【转归及预后】
本病常为自限性，若无并发症，则大多预后良好，病程约2～4周，但也可反复，少数患者恢复缓慢，可达数周甚至数月之久，病死率仅为1～2%，多系严重并发症所致。中医药的早期干预可明显缩短病程，减少并发症。需要指出的是，邪热郁于肝胆，瘀血阻络见肝脾肿大并黄疸者；热毒耗伤气阴，见心悸气短脉结代者；热扰心肝见惊风抽搐者；邪毒炽盛，耗伤正气之极见气血衰败者（合并噬血细胞综合征），多提示预后不良。
【饮食调护】
本病以小儿多见，可根据患者的年龄特点给以营养丰富、易于消化、清淡的食物，多吃水果、蔬菜，多饮水。饮食禁忌：①忌辛辣食物：因辛辣之品易化热伤津，故在膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。②忌油腻厚味：IM患者脾胃功能多低下，若食油腻厚味，更影响消化功能，必要的营养得不到及时补充，以致抗病力降低。因此，不宜吃鱼肝油、松花蛋黄、蟹黄、鱼、鲫鱼子，以及动物内脏等厚味食品。③忌生冷食物：若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、香蕉、生梨等生冷食物，容易折损阳气，而阳气受损则无力抗邪，病情也难痊愈，故应忌食，特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。
食疗方：
1．生丝瓜汁：生丝瓜2～3条切片，放入大碗中捣烂，取汁1杯加蜂蜜少许，分两次服。适用于IM咽峡炎扁桃体肿大疼痛者，可促进扁桃体消肿。
2．茵陈粥：先将茵陈洗净，煎汁去渣，入粳米加水适量煮粥，欲熟时，加适量白糖煮至粥成。茵陈具有清热利湿的功效，与健脾胃的粳米同煮粥，具有健脾胃、利胆退黄的功效。适用于IM合并肝损害黄疸者，对疾病的恢复有很大帮助。
【临证验案】
验案1：女，9岁，因发热、咳嗽5天于2010年9月7日入院。入院前5天患儿出现发热、咳嗽，于家中口服头孢克洛颗粒治疗，间断服用百服宁退热，病情无明显改善转入我院。
一诊：神清，倦怠，咽干，咳嗽，咯黄痰。皮肤灼热，目珠不黄，颈部瘰疬3～5枚，大者约37.5px×25px，质软活动可，轻压痛。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓苔。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。肝肋下50px，质软，无压痛，脾大肋下62.5px，质软。大便干，小便黄。舌红，苔黄腻，脉数。
血常规：WBC 17.9×109/L HGB 142g/L PLT 149×109/L N 18.9% L 65.6%异型淋巴细胞 24%。
中医诊断：温毒（痰热瘀阻证）。
西医诊断：传染性单核细胞增多症。
治法：清热解毒，化痰散结。
处方：用黛蛤散合消瘰丸加减。
黛蛤散6g冲服 ?玄参12g??? 煅牡蛎20g ?贝母10g
蒲公英10g?? 夏枯草6g?? 连翘12g?? ?板蓝根10g
赤芍10g???? 丹参10g??? 通草6g??? ?枇杷叶12g
上方水煎服，每日1剂。同时给予中成药痰热清20ml静点日1次，入院第5天，淋巴结较前明显缩小，无发热，咽痛好转；第7天，肝脾逐渐回缩；第10天咽痛消失，肝脾回缩，复查转氨酶、心肌酶正常，肝脾及淋巴结肿大消失，出院，门诊随访2周无异常。
心得体会：温毒蕴结肺胃，肺气不利见咳嗽，热邪煎液成痰故而咯黄痰，此方在解毒散结清热基础上，给予枇杷叶宣利肺气，通草归肺胃经，清利并引热下行，给邪以出路，诸药合用，收清热解毒、化痰散结之功。
验案2：男，20岁，于2011年11月2日因发热、脾大5天收入院。入院前 5天无诱因出现发热，T 40℃，咽痛，腹胀，纳差，当地医院查血常规：WBC 2.9×109/L HGB 112g/L PLT 149×109/L；B超示脾大。因怀疑血液病转入我院，查血常规：WBC 3.1×109/L HGB 116g/L PLT 123×109/L，分类可见异常淋巴细胞16%。B超提示脾厚150px，长径425px，肋下50px。肝酶、心肌酶谱正常，EBV病毒IgG阳性、IgM阴性。
中医四诊：精神差，诉咽痛。皮肤灼热，未见瘀斑及紫癜，目珠不黄，双侧眼睑结膜淡红。双侧颈前颈后可触及2～3枚肿大淋巴结，大者37.5px×50px，质软，活动可，无压痛。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，滤泡，可见黄色分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肝肋下未触及，脾肋下50px，质软。大便干，小便赤。舌红苔黄，脉数。
中医诊断：温毒（毒热炽盛证）。
西医诊断：传染性单核细胞增多症。
治则：清热解毒散结。
处方：普济消毒饮加减。
黄芩10g? 黄连6g?? 陈皮15g??? 桑叶20g
玄参10g? 柴胡12g? 桔梗15g??? 连翘3g
板蓝根9g 马勃3g?? 牛蒡子6g?? 薄荷3g后下
僵蚕9g?? 升麻10g? 三棱12g??? 莪术10g
上方水煎服，每日1剂。并予喜炎平针10ml静点日1次。入院第3天，体温恢复正常，颈部淋巴结较前明显缩小，第7天，脾脏逐渐回缩正常；守前方继续服用5剂，复查转氨酶、心肌酶正常，自觉好转出院，嘱随诊。
11月22日二诊：无发热，未触及瘰疬及癥瘕，诉神疲乏力，烦热胸闷，少气懒言，不思饮食，身体消瘦，咽干口渴，喜冷饮，手足心热，腰膝酸软，舌质红，苔薄，脉细数。考虑温病后气阴两伤，给予清热散结，益气养阴之竹叶石膏汤加减。
竹叶12g? ? ?生石膏30g先煎 ???半夏9g?? ???麦冬20g
太子参15g?? 粳米20g??????? 甘草10g?? ??沙参12g
桑叶9g????? 玄参10g??????? 内金10g???? 厚朴10g
上方服5剂，诸证改善。
心得体会：IM传变具备典型的温病色彩，汗吐下和、温清消补是为中医八大治法。此例患者处温毒极期，精神差，咽痛，皮肤灼热，大便干，小便赤为毒热内盛之证，故适用清、消法，予普济消毒饮加减。方中黄连、黄芩清解在里之毒热；以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕、板蓝根辛凉疏散在表之风热，使透邪外出；元参咸寒清虚热；桔梗、马勃宣利肺气，陈皮理气健脾，三棱、莪术通利胃腑；升麻、柴胡升举清阳之气而发散郁热，诸药合用以散毒热郁结。温热病后期，患者出现典型的气阴两虚证型，然仍兼具口渴、咽干、喜冷饮及手足心热等余热未清之证，故选用竹叶石膏汤加减，清补兼施，收效。
热门血液病科