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白细胞减少症是由于多种病因引起的一组临床综合征，一般外周血白细胞低于4.0×109/L者称为白细胞减少症。因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性粒细胞减少引起，且大多数也表现为中性粒细胞比例的降低，因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。外周血中性粒细胞绝对值在成人低于2.0×109/L、10～14岁儿童低于1.8×109/L、10岁以下儿童低于1.5×109/L称为中性粒细胞减少症。严重者低于0.5×109/L称粒细胞缺乏症。
据其发病原因多分为原发性和继发性两大类。常见病因包括各种致病微生物感染、多种药物诱发、化学物质中毒、放射线损伤、造血系统疾病和累及骨髓的恶性疾病、脾功能亢进以及部分先天和遗传性疾病或获得性疾病等，均可引起白细胞的生成和破坏的动力学变化，而发生本症。
本病中医学尚无统一病名，根据其乏力、头晕、发热及病程多迁延难愈的临床特点，可归属于中医学的“眩晕”、“虚劳”、“温病”等病证范畴。
【病因病机】
本病的致病因素较多，诸如先天禀赋不足、后天失调、久病失养或某些药物及化学物质中毒等。禀赋不足、后天失调或劳倦过度，可致脾肾亏虚，气血生化不足；大病、久病失养，或放、化疗后及某些毒物又可致元气亏损，精血虚少，脏腑机能衰退；正虚于内，卫外不固则外邪易袭而反复发热。总之，本病所见虚证为本，或因虚致病，因病成劳；或因病致虚，久虚不复成劳。其病机变化虽多，但不外气血亏虚、阴阳失调，心、肝、脾、肾机能受损，其中脾肾两虚为其发病关键，虚、热、瘀、湿为其主要病理表现。近年来因放、化疗所致白细胞减少症比例增多，故病因应重视热、毒等外邪相关因素。
【证候学特点】
本病证型不同，其临床表现不一，且缺乏特异性，少数患者可无症状，多以自觉乏力、头晕、倦怠、发热等症状为主症。临床辨证论治多分为正虚邪恋、气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、毒瘀互结五型。正虚邪恋型多见于外感后期见白细胞减少者，常伴有面色晄白，头晕，乏力，恶风，口苦，咽干，咳嗽等表现。气血两虚型多见于年老体弱或后天失养、脾胃虚弱者，常伴有面色无华，失眠多梦，心悸气短，纳呆食少等表现；脾肾阳虚型多见于元气亏损，脏腑机能衰退者，常伴有面色晄白，或面目虚浮，畏寒肢冷，气短懒言，自汗，溲清便溏或完谷不化，腰膝酸软，或见阳痿、滑精等表现；肝肾阴虚型多见于精血虚少，脏腑机能虚亢者，常伴有形瘦神疲，耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，潮热盗汗，烦躁易怒，五心烦热，尿赤便干等表现；毒瘀互结型多见于肿瘤或血液恶性疾患或因放、化疗所致白细胞减少者，在脾肾阳虚、气血两亏等表现基础上，常伴有口唇暗红，舌质瘀点、瘀斑，或伴癥瘕等痰瘀互阻，毒邪内蕴之表现。
【辨证论治】
本病辨证论治一般不出心、肝、脾、肾四脏，其中脾肾两虚为其发病关键，按虚则补之的原则调治，常为补阴和补阳，补气和补血的有机结合，体现阳生阴长之意。气血两虚，阴阳失调，脏腑功能失常为本，正虚不固，六淫外袭而反复发热、感染为标，故治疗当以扶正兼祛外邪为基本法则。
1.正虚邪恋证
主症：低热，乏力，汗出，口苦，咽干。
兼症：面色晄白，头晕，恶风，咳嗽，纳差或伴心烦。
舌脉象：舌质淡，苔薄白或薄黄，脉弦或浮而无力。
治则：益气固表，和解表里。
处方：玉屏风散合小柴胡汤加减。
柴胡10g?? ?黄芩10g?? ?清半夏10g?? 生甘草6g
党参10g?? ?黄芪30g?? ?白术10g?? ??防风10g
生姜6g?? ??大枣4枚去核
加减：营卫不和者加桂枝、白芍；风热者加金银花、连翘；咽痛者加牛蒡子、山豆根；咳白痰者加杏仁、桔梗；咳黄痰者加浙贝、竹沥。
方药阐述：本证多见于外感后期见白细胞减少者。既有外邪余邪未清，又存在正虚无力托邪外出。玉屏风散益气固表敛汗，治虚人腠理不固，易感风邪。小柴胡汤中柴胡质清味薄，能疏少阳之郁滞；黄芩苦寒，清少阳相火；半夏和胃降逆；党参、大枣、甘草益气和中，扶正祛邪，以防邪气深入，全方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证用之，重在和解少阳，疏邪透表；内证用之，还能达疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之效。
中成药治疗：
1地榆升白片：2～4片/次，日3次，口服。
2玉屏风胶囊：2粒/次，日3次，口服。
2.气血两虚证
主症：倦怠乏力，面色无华，头晕目眩。
兼症：失眠多梦，心悸气短，纳呆食少。
舌脉象：舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治则：补气养血。
处方：八珍汤或十全大补汤加减。
人参9g另煎兑入? ???炙黄芪30g?? ??白术10g??? 桂心5g
当归10g??????? 云茯苓10g?? ??白芍10g?? ?熟地黄15g?
远志10g??????? 陈皮6g????? ??甘草6g??? ?大枣4枚去核
焦三仙各10g????
加减：若偏于脾气虚，症见食后腹胀、腹泻便溏者可去熟地黄、白芍滋阴养血之品，加用扁豆、山药、砂仁等以健脾和胃止泻；若病人反复低热，又无外感之症，倦怠多汗，此为气虚发热，可选用“甘温除热”法以补中益气汤加减治疗。
方药阐述：此证是本病的常见证型。本方用人参、黄芪大补元气；辅以当归、熟地黄、白芍以养血；白术、陈皮以健脾理气，使补而不滞；茯苓、远志以养心安神；焦三仙、甘草、大枣和胃健脾，以资生化；桂心温运心阳亦利生血。
中成药治疗：
1地榆升白片：2～4片/次，日3次，口服。
2黄芪注射液：40～60ml，日1次，静脉点滴；联合参麦注射液50～100ml，日1次，静脉点滴。
3.脾肾阳虚证
主症：面色晄白，或面目虚浮，畏寒肢冷，头晕目眩。
兼症：气短懒言，自汗，溲清便溏或完谷不化，腰膝酸软，或见阳痿、滑精。
舌脉象：舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细弱。
治则：温补脾肾。
处方：右归丸加减。
党参10g???? ??黄芪30g???? 焦白术10g?? 鹿角胶9g烊化?
附子10g先煎???菟丝子10g?? 山萸肉30g?? 怀山药30g
熟地黄15g???? 当归10g???? 杜仲10g???? 炙甘草6g?
加减：若腹中冷痛者加高良姜、吴茱萸以散寒止痛；如病人腹胀食少，一味补益恐难生效，故应加用砂仁、木香以理气畅中；大便溏泻者去当归、熟地黄等滋腻之品，而加肉桂、补骨脂以温脾涩肠；阳痿、滑精者可加巴戟天、紫河车、肉苁蓉、桑螵蛸以补肾固涩；阳虚水泛、尿少浮肿者加茯苓、车前子、桂枝以利水消肿，平冲降逆。
方药阐述：方中以党参、黄芪、白术、甘草健脾益气；附子、菟丝子、杜仲温补肾阳；鹿角胶乃血肉有情之品温补肾阳；与熟地黄、山药、当归、山萸肉配伍，在温肾壮阳之中，兼能填补肾精，取补阴以配阳之意，正如张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”
中成药治疗：
1参鹿升白颗粒：（廊坊市中医医院方：人参、鹿茸、黄芪、补骨脂）10g/次，日3次，口服，或遵医嘱。
2金匮肾气丸：水蜜丸4～5g（20～25粒）/次，大蜜丸1丸/次，日2次，口服。
3参附注射液：20～40ml，日1次，静脉点滴。
4.肝肾阴虚证
主症：形瘦神疲，眩晕耳鸣，腰膝酸软。
兼症：失眠健忘，潮热盗汗，烦躁易怒，五心烦热，尿赤便干，男子或见遗精；女子或见月经不调。
舌脉象：舌红少苔或无苔，脉细数。
治则：滋养肝肾。
处方：杞菊地黄汤或左归饮加减。
枸杞10g????? 菊花10g?? ?生熟地各15g??? 怀山药10g?
山茱萸10g??? 丹皮10g?? ?菟丝子15g???? 鳖甲15g先煎
女贞子15g??? 旱莲草15g ?茯苓10g?????? 龟甲胶l0g烊化
生龙牡各30g?? 甘草10g?? ?太子参10g???? 焦白术10g
加减：若虚火上炎，口舌生疮可去熟地黄，并加知母、黄柏、牛膝以清虚热、坚肾阴，引火下行。
方药阐述：肝肾阴虚，阴虚内热是本证的主要病机。治疗当以调补肝肾，滋阴清热为法则。方中生地黄、熟地黄、女贞子、旱莲草、山萸肉、枸杞、龟甲、鳖甲滋肾阴养肝血；菊花、丹皮清肝降火，生龙牡以敛肾精。治疗时应注意滋阴易滞气，寒凉易碍胃，故予太子参、白术益气健脾补后天滋先天，联合山药、茯苓以健运化。随着阴虚症状改善，可逐渐减少寒凉药或减轻药量，并辅以补阳药，借阳药的温运，以制阴药的凝滞，使之滋而不滞，阴有所化。
中成药治疗：
1参芪清热颗粒：（廊坊市中医医院方：太子参、黄芪、女贞子、黄精、陈皮、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）10g/次，日3次，口服，或遵医嘱。
2生脉注射液：40～60ml，日1次，静脉点滴；联合杞菊地黄丸口服。
5.肾虚毒瘀证
主症：此证多见于肿瘤或血液恶性疾患伴有癥瘕痞块（肝脾肿大）。
兼症：面色无华，头晕耳鸣，乏力，气短，心悸，腰膝酸软。
舌脉象：舌质淡暗或紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦细涩。
治则：补肾培元，化瘀解毒。
处方：金匮肾气丸加减。
炙黄芪30g???? 熟地黄15g???? 白芍10g??? 当归10g
山药15g?????? 山萸肉15g???? 杜仲10g??? 附子10g先煎
白花蛇舌草10g 穿山甲10g???? 鸡血藤15g? 益智仁10g???
桃仁10g?????? 炙甘草6g
加减：若以气血两虚为主兼夹瘀血，可选用八珍汤、十全大补汤或归芪建中汤加减。日久瘀血内停症见腹部肿块增大、肌肤甲错、面色黯黑、潮热羸瘦、经闭不行等可选用大黄蛰虫丸活血逐瘀，通经消癥。
方药阐述：此证为本病特殊类型。临床以气血虚衰伴癥瘕为主症，其病位在脾肾，从阳虚毒瘀论治，采用温补脾肾、化瘀解毒法治疗，能够取得较满意疗效。以金匮肾气补肾培元，以固其本；白花蛇舌草清热解毒抗癌；穿山甲、鸡血藤、益智仁、桃仁活血消癥。全方有补气而不留邪，行瘀而不伤正之功。
中成药治疗：
1参芪扶正注射液：250ml，日1次，静脉点滴；消癌平注射液20ml，日1次，静脉点滴。
2癥瘕瘀血明显者可予丹参注射液20ml，日1次，静脉点滴。
【并发症】
发热是本病最常见的并发症，发生几率与粒细胞缺乏程度成正比。临床宜辨外感、内伤之不同。
临床所见外感者多，外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉浮数等为主要临床表现的一类外感病证。感受风寒者可选桂枝汤敛阴和营，解肌发汗，或荆防败毒散疏风散寒，夹湿者九味羌活汤加减，成药可选感冒清热颗粒、感冒软胶囊等；感受风热者，卫分证者银翘散加减或银翘解毒片口服，气分证者麻杏石甘汤、白虎汤加减，热入营血者犀角地黄汤加减，成药可选用双黄连粉针、清开灵注射液、喜炎平注射液等静脉输注，咳痰黄稠者可选痰热清注射液输注。
内伤发热是指以气血阴阳亏虚，脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。尽管属内伤者少，但在处理原则上与感染性发热是绝然不同的，需参考李东垣“甘温除热”的治则，选用补中益气汤或人参养荣丸治疗。如果误以内伤发热为外感发热，过用表散、清解药物，则易犯虚虚之戒。
多数白细胞减少症患者，发热既有外邪侵袭，又存在正虚无力托邪外出，宜选小柴胡汤加减。
【证治心悟】
1.补气养血、健脾补肾为本?脾胃为后天之本，气血阴阳生化之源；肾为先天之本，内寓元阴元阳，为生命之根。本病突出表现为气血亏虚，脾肾不足，故补气养血，调补脾肾在本病的治疗中尤为重要。同时，要根据气血的偏衰和在脾、在肾的不同，有重点的进行治疗。偏于脾胃功能差者，或大病久病患者，治疗重点应健运脾胃为主，使气血生化之源旺盛，亦有利于扶正药物更好地发挥作用。故每在选用党参、黄芪、茯苓、白术、扁豆、山药的同时，适当配以内金、焦三仙等。如肾虚证明显者，治疗当以补肾为主，但在处方用药上应注意阴阳之互根互用，意在阴中求阳、阳中求阴。且先天、后天相互为用，故补肾的同时，亦须同时伍用健脾益气药。
2.热、毒、瘀为标?本病正虚为本，邪实为标，热、毒、瘀为其主要病理表现。治疗中当根据标本虚实的轻重缓急，辨证采取急则治其标，缓则治其本或标本同治的法则。多数发热的患者既有外邪侵袭，又存在正虚无力托邪外出，故清解邪热时，当时刻注意勿再损伤正气，如能在祛邪的同时，调动正气的抗邪能力则是两全之策，对此和解枢机之小柴胡汤加减常可取得意料之外的疗效。
3.辨证论治与辨病论治的有机结合?近年来因放、化疗所致白细胞减少症比例增多，故病因应重视热、毒等药源性相关因素的致病作用，药毒（放疗或化疗从中医理论分析，均属以毒攻毒之法，毒易伤正）损伤致脾肾亏损，从而出现脾不生血，精不化气，气不行血，可致血流凝涩；“久病入络”、“久病多瘀”导致气滞血瘀。临床要把辨证施治和辨病施药紧密结合，具体用药遣方时不可片面的根据临床某一症状，盲目的选用某一类中药，如清热解毒虽可防治感染，但不能临床见到发热，便投以清热解毒之品。中医药通过调理脏腑阴阳，健脾补肾，益气生血，可促进骨髓的造血机能，提高机体抗病能力，既有升提白细胞的功用，又可改善机体一般状态。近年来，结合使用经现代药理证实具有促进骨髓造血机能，升提白细胞的药物如人参、阿胶、紫河车、补骨脂等，进一步提高了疗效。验方参鹿升白颗粒（人参、鹿茸、黄芪、补骨脂），功能补益脾肾，用于白血病患者化疗后白细胞降低见脾肾两虚证候者疗效卓著。同时对于肿瘤患者，针对肿瘤本病治疗，抑制邪毒发作对白细胞的恢复同样重要，黄药子、半枝莲、白花蛇舌草、川贝母、薏苡仁等具有不同程度抗癌作用，可酌情选用。验方参芪清热颗粒，功能益气养阴、清热解毒、祛瘀生新，用于急、慢性白血病，即可益气扶正抗癌，又能清热解毒针对化疗后白细胞减少所致感染治疗。
【转归及预后】
本病约10%～25%患者出现血流感染，其中大多数为有长期或严重中性粒细胞缺乏的患者，而血流感染的实际发生率可能更高。近年来由于肿瘤患者增多，放化疗普遍开展以及各种化学制剂和化学药物的广泛应用，使白细胞减少症发病率明显增多，为临床常见急症之一。中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会于2012年发布的“中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南”指出造血系统恶性肿瘤患者白细胞减少尤其是中性粒细胞缺乏伴感染相关死亡率高达11%。
原发性白细胞减少症大多临床表现不典型，进展缓慢，感染相对较轻，中医证型以气血两虚、脾肾阳虚者多见，积极治疗预后良好。继发性白细胞减少症预后有赖于原发病因能否去除，特别是继发于造血系统恶性肿瘤或实体肿瘤者，中医证型以肝肾阴虚、脾肾两虚兼毒瘀互结者多见，大多预后不良。
【饮食调护】
调理饮食对本病患者甚为重要，应给予富于营养、易于消化的食物，须补养气血，避免过饱过饥或偏食。阴虚者忌食辛辣厚味，宜淡薄滋养，可食海参、鳖甲肉、蛋、奶、豆类及蔬菜、水果等清淡之品以滋阴配阳；阳虚者忌食生冷滋腻之物如冷荤、冷饮等凉食，可食辛温类食品如牛肉、羊肉、胎盘等以温阳。生活起居要有规律，避免风寒、劳累。注意精神调养，保持口腔卫生。对于重度粒细胞缺乏的病人应采取一定的隔离措施，以防外源性感染。
食疗方：
1.山药葡萄粥：鲜山药100g，莲子肉50g，葡萄干50g，白糖适量。将鲜山药去皮，洗净后切片，与洗净的莲子肉、葡萄干同入锅中，煮成粥状，调入白糖即成。早晚分食。益气养血，升白细胞。适用于心脾两虚型白细胞减少症。?
2.首乌红枣粥：制首乌粉25g，红枣5枚，粳米50g，莲子粉20g，白糖适量。将粳米、红枣入锅，煮粥至半熟，加入制首乌粉、莲子粉，边煮边搅拌，至粥熟加入白糖即成，早晚分食。益气养阴，适用于气阴两虚型白细胞减少症。?
3.黄芪煨狗肉：黄芪30g，红枣10枚，狗肉500g，黄酒、精盐、生姜、酱油、味精、大茴香各适量。将狗肉洗净，切成小块。黄芪煎汁去渣。红枣洗净去核。将狗肉、红枣放入砂锅，倒入黄芪汁和适量清水，加入黄酒、精盐、生姜、酱油、味精、大茴香、用大火烧沸，转用小火炖至熟烂即成，当菜佐餐，随意食用。温肾健脾，升白细胞，适用于脾肾阳虚型白细胞减少症。?
【临证验案】
患者刘XX，女，26岁。主因孕14周伴头晕、恶心、低热1个月于2011年8月7日就诊。患者自孕第8周左右出现头晕目眩，如坐舟船，恶心，时呕吐，纳差，低热37.6℃～38℃之间，于当地县医院按“妊娠恶阻伴感冒”收入院，查血常规：WBC 1.5×109/L RBC 4.19×1012/L HGB116g/L PLT 224×109/L。当地予对症抗炎、止吐治疗20余天，药物应用头孢噻肟钠、头孢哌酮舒巴坦、奥美拉唑等，未见明显好转，遂于我院就诊。
一诊：患者诉头晕、恶心难于坐立，需人搀扶，面色晄白，表情淡漠，诉每日多夜间七八点间发热，伴咽干，每日晨起口苦；无咽痛，无口渴；恶风、自汗，无潮热，手足冰凉；切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡红、苔薄白、脉弦。
辅助检查：予肾上腺素试验：三角肌皮下注射0.1%肾上腺素0.1mg，于注射前、注射后15分钟、30分钟各查验外周血象1次，外周血白细胞由1.78×109/L上升至5.65×109/L，提示肾上腺素激发试验（＋）。
中医诊断：虚劳眩晕
证候诊断：妊娠恶阻伴少阳枢机不利
西医诊断：妊娠14周合并白细胞减少症
治??? 则：和解少阳兼益气固表
处??? 方：小柴胡汤合玉屏风散加减?
柴胡15g?? 黄芩12g?? 清半夏10g?? 生甘草6g
党参10g?? 黄芪30g?? 白术10g???? 防风10g
川芎12g?? 生姜6g? ??大枣4枚去核
五剂，水煎服，每日一剂。
2011年8月14日二诊：患者头晕、恶心、低热、恶风、自汗症状明显减轻，饮食好转，可自行行走，略感头昏、手足凉感。复查血常规：WBC 3.47×109/L RBC 4.56×1012/L HGB118g/L PLT 196×109/L。
原方加桂枝10g，通阳散寒，平冲降逆。再进七剂，诸症消失，外周血白细胞6.26×109/L，孕39周顺利分娩，随访1年无复发。
心得体会：
本患者孕8周，受孕后冲任失调，冲脉之气上逆，致使胃失和降，出现头晕、恶心、呕吐、纳差等症，复因胃气失和，气血生化不足而白细胞减少，致外邪留于表里之间，而致少阳枢机不利，表里不和，内外失调故缠绵不愈。《伤寒论》96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”；第397条“呕而发热者，小柴胡汤主之”；第263条少阳病提纲的“口苦、咽干、目眩”和小柴胡汤的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”共称为“少阳八症”。小柴胡汤证是少阳病的本经证，又是少阳病的最常见证，因而从这八个症候来判断少阳病，是十分奏效的，这也就是所谓的“汤方辨证”。仲景言小柴胡汤“但见一证便是，不必悉具”，即让我们只要看到部分的主要症候，就可选方，并以此来扩大其应用范围。
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