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老年难治性痛风的治疗策略 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??一、何为老年痛风？ 将年龄>65岁的痛风，定义为老年痛风。 从发病年龄来看，老年痛风可分为2类： ① 中青年痛风患者进入老年阶段 ② 老年新发痛风：65 岁以上首次发作痛风 二、何为老年难治性痛风？ 年龄在65岁以上具有以下特点的痛风： ① 血尿酸难以达标（低于6mg/dl） ② 有持续的痛风相关临床表现（反复痛风发作、慢性痛风性关节炎、痛风石形成、尿酸性肾结石） （2012 年ACR 提出具有以上两个临床特征之一即可定义为难治性痛风） 三、老年痛风的流行病学有何特点？ 老年痛风有2个最主要的特点： ① 随着年龄增加，痛风总体患病率逐渐增加 ② 随着年龄增加，女性痛风患者逐渐增加，男女患病率差异逐渐缩小 ，男女比例为5:1 四、为何痛风更好发于老年人群？ 因为随着年龄增加： ① 肾脏排泄能力下降，尿酸排泄减少 ② 女性雌激素保护作用减弱（老年女性痛风患病增高） ③ 药物影响（利尿剂、ASA等） ④ 体力活动减少，代谢减慢 ⑤ 伴发疾病多（高血压、慢性肾病等） 五、老年难治性痛风的流行特点及原因？ 难治性痛风的患病率我国尚缺乏大规模流行病学资料，美国数据显示难治性痛风大约占痛风1%，而难治性痛风多为老年患者。 老年难治性痛风发生的常见原因如下： ① 家庭社会地位降低 ② 降尿酸治疗不及时 ③ 降尿酸治疗依从性差 ④ 肝肾功能异常，降尿酸药物的使用存在禁忌 ⑤ 多病并存，多药并用，影响降尿酸药物的药代动力学 ⑥ 体力活动少，饮食控制差 ⑦ 镇痛药物选择不合理，导致重要脏器损伤 六、老年痛风应如何诊断？ 1. 如果有痛风典型临床症状和体征采用1977年ACR诊断标准 2. 如果痛风临床症状和体征不典型，建议采用2015年EULAR/ACR痛风分类标准 七、老年痛风在治疗时应注意哪些问题？ 应记住以下原则： 1. 非药物治疗方面： (1) 减轻体重、减少酒精摄入、增加奶制品的摄入 (2) 对于本来食量就不多的老年患者，不必过分强调低嘌呤膳食 (3) 多饮水，保证每日 2000ml 以上尿量是痛风的基本治疗，但对合并心脏病的(4) 应警惕诱发急性心力衰竭的可能性 2. 药物治疗方面 由于老年痛风患者多病并存、多药并用，应合理调整相关药物： 问题1：老年痛风合并慢性肾功能不全的治疗？ (1) 镇痛药物： ① 宜首选糖皮质激素慎用 ② 秋水仙碱需根据肾小球滤过率调整剂量 ③ GFR<50ml/min时慎用非甾体消炎镇痛药 (2) 降尿酸药物： ① 宜首选非布司他，但应注意其心血管风险、肝损伤风险。此外，非布司他在内生肌酐清除率<30ml/min时缺乏证据，应慎用。 ② 血肌酐水平>356μmol/L或内生肌酐清除率<20ml/min时禁用苯溴马隆。 ③ 肾功能不全及噻嗪类利尿剂使用者，是别嘌呤醇超敏反应的易感人群，建议慎用别嘌呤醇。 (3) 碱化尿液： 如果没有禁忌症，宜长期应用碱化尿液药物。 问题2：老年痛风合并心脑血管病的治疗？ (1) 镇痛药物： ① 应慎用或禁用NSAIDs，尤其是选择性COX-2抑制剂 ② 镇痛药物可选择糖皮质激素、秋水仙碱 (2) 降尿酸药物： 降尿酸药物可选择别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆，因为心血管疾病并非三类降尿酸药物的绝对禁忌症。 (3) 碱化尿液： 碱化尿液时宜首选枸橼酸氢钾钠颗粒，碳酸氢钠增加水钠储溜风险。 (4) 降压药物： 氯沙坦具有促进尿酸排泄、降低血尿酸的作用，降压治疗时可优先选择 (5) 阿司匹林虽可升尿酸，但应继续应用 问题3：老年痛风合并肝功能不全的治疗？ (1) 转氨酶升高2.5倍以上时，应禁用NSAIDs和秋水仙碱，镇痛药物首选糖皮质激素，提倡局部治疗，暂停用降尿酸药物，以保肝治疗为主 (2) 转氨酶升高1.5-2.5倍时，半量抗痛风药物+保肝药物，监测肝功 (3) 转氨酶升高1.5倍以下时，药物暂不受影响，监测肝功