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最新哮喘口袋书解读-(GINA2018)
?????? 哮喘是我国常见的呼吸道疾病，严重的影响患者的健康及生活质量，随着GINA指南在我国的逐渐普及，我国哮喘的防治工作逐渐与国际接轨，诊疗逐渐趋于规范。相较于以前在武汉，北京的哮喘患者应该来说控制的要好得多，很少看到重症哮喘患者，除非患者哮喘只是其它疾病的一种表现，比如ABPA。
?????? 2018版GINA指南总共有162页，阅读起来比较冗长，当然从最开始学习GINA开始，还是应当完整的阅读一遍原文。由于大家并非都有足够的时间和精力去阅读完整版GINA，GINA口袋书便是一个很好的选择，其总共只有29页，不足GINA正式版的1/5，这部分均是其精华，我今天通过阅读其全文，将阅读感受写下来，希望对大家有帮助。
????? 口袋书第三页为其目录，从以下几个方面提纲挈领，包括什么是哮喘、怎么诊断哮喘、评估哮喘、管理哮喘、哮喘的急性发作等。2014年哮喘指南进行了一次大的修订，以后每年修订一次。
????? 全球约有3亿哮喘患者，其可能的发病人群包括男女老幼，这点不同于慢阻肺，大部分发生在吸烟的老年患者。哮喘是一个常见的又是潜在的严重的慢性疾病，它会明显的增加患者、家庭及社区的负担，哮喘可以引起呼吸道症状、影响患者的活动、出现急性发作，有时候可能是致命的。幸运的是，患者可以得到有效的治疗，大部分患者可以得到很好的控制。
????? 哮喘可以导致喘息、气短、胸闷、咳嗽症状，这些症状随着时间的变化发生变化，引起症状的原意是可变的气流受限，气道的收缩、管壁的增厚及粘液的高分泌均可导致气流受限。
???? ??诱发哮喘加重的因素有病毒感染、室内或者职业过敏原的存在（比如室内粉尘、花粉、蟑螂等）、烟雾、运动和心理压力。还有一些药物比如阿司匹林、p-受体阻滞剂也可以诱发哮喘。
????? ?大家对哮喘的治疗要有信心，不仅仅是普通的老百信，很多的奥运会运动员、著名领导、名人都患有哮喘，并且得到了很好的治疗。
??? ???哮喘最突出的两个特点是呼吸道症状和可变的气流受限，在患者的诊断过程中，症状加上肺功能结果哮喘诊断成立。如果症状符合、病情紧急不适合做肺功能，其他疾病不像，则可以考虑经验性治疗，经验性治疗的药物主要靠吸入激素和短效的p-受体激动剂，诊断性治疗的时间需要1-3个月来评估疗效。如果首次检查没有气道高反应性的证据，但患者仍有临床症状，则需要在其他的时间安排再次检查。比如可以考虑停用药物12小时后再次进行检查。
???? ??气道高反应性的检测除了做激发试验和可逆实验，也可以通过抗炎治疗1个月后复查肺功能，如果FEV1增加了12%和200ml，也支持存在气道高反应性。
?????? 哮喘的评估也很重要，至少要在三个方面进行评估，分别是哮喘症状控制和危险因素、治疗情况、是否有其他的合并症，这里的治疗情况中很重要的一点就是确定患者正确使用了吸入药物，要在患者直视下使用药物确保患者使用的正确，在合并症方面要关注患者是否存在鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎、肥胖、睡眠呼吸阻塞、抑郁及焦虑。
? ? ? ?哮喘症状控制的评估主要看看患者在过去四周里是否有白天症状、夜间症状、使用缓解药物、活动受限。肺功能的监测应该在用药前、用药后3-6个月，以后每1-2年最少做一次。
????? 大部分患者经过规范的治疗哮喘得以控制，如患者效果不佳，则需要进一步评估患者的病情，比如患者吸入药物是否正确、依从性如何，哮喘的诊断是否正确，潜在的危险因素是否去除，合并是否得到了有效的治疗，如果以上因素均已经排除，则可以选择升级治疗。
?????? 哮喘管理的长期目标是症状控制和减低未来风险，这种风险包括急性加重的风险、气道损害、药物副作用。
?????? 为了获得最好的预后，在刚刚开始诊断哮喘的时候即需要每日规律治疗。因为早期低剂量的吸入激素治疗可以让患者拥有更好的肺功能，而不是等患者有的症状2-3年以后才开始使用小剂量激素。相较于使用吸入激素治疗的患者，未使用者更加容易出现严重的急性加重。口服激素只有在那些已经吸入了大量激素的患者方可短期使用。在给予初始治疗后，我们应当在2-3个月以后来评估患者的治疗反应，或者根据患者临床需要。如果患者的哮喘得到了完全控制达到3个月，则可以考虑降阶梯治疗。
???? ?哮喘的阶梯治疗中需要对小剂量、大中剂量的吸入激素进行升降阶梯治疗，故激素的换算比较重要，临床上常用的吸入激素有布地奈德和氟替卡松，布地奈德的小中大计量依次是200-400ug、400-800ug、大于800ug，氟替卡松的小中大计量依次为100-250ug、250-500ug、大于500ug，当换用不同药物时注意剂量的调整。
????? 哮喘的初始治疗是需要分级的，什么样的级别决定初始给予什么样的治疗，比如对于STEP1的患者通常都是最轻的，这部分患者没有夜间症状、最近一年没有急性加重、肺功能正常。其他的级别也有相应的标准，然而在临床过程中并非严格按照上述标准，往往是给予一个比较强的治疗方案，首先控制患者症状，赢得患者的信任和治疗依从性。升阶梯治疗方案应当维持3个月以上，当出现呼吸道感染或者暴露在过敏原的情况下可以考虑1-2周的短程升阶梯治疗。降阶梯治疗一般在哮喘控制3个月以后进行，降阶梯选择在没有怀孕、旅行及呼吸道感染的时候。当患者诊断哮喘后不要完全停止吸入性激素的使用，除非为了确定是否是哮喘需要临时停药。
????? 吸入技巧和依从性也很重要，80%的患者不能够正确吸入药物，这些患者很可能是不会使用、遗忘、价格因素等等而没有正确及时的吸入。
?????? 对于孕期的哮喘，无论是对于孕妇和孩子，不管是使用控制药物还是缓解药物，其利处仍大于缺点。
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