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肩周炎
病因
肩关节周围炎的病因不明。大多发生在40~60岁的人，因这时的肩盂与肱骨头以及关节囊已有退行性变，这是肩周炎发生的基础。有人认为与情绪不稳定、精神压抑以及营养不良有一定的关系。由于各种因素所造成的肩部疼痛和活动度减少，如前臂或腕部的骨折，体力减退因而不经常活动上肢等，均是造成肩周炎的诱因，所以，将一个中老年人的上肢固定在体侧或胸壁的方法是很不妥当的。不少患者根本找不到发病原因。但Depalma不同意这个观点，他认为肩痛不是由于肱二头肌长头，就是由于肩袖病变所致，不过这些病变较隐匿，检查时未能发现而已。有一些远离肩关节的病变如颈椎病、心脏病甚至膈下疾患亦会引起肩痛，如不仔细检查，这些病变可被误诊为肩周炎。最近的研究证明，肩周炎的病因还是在关节囊上，但对于一个有弹性和庞大的关节囊如何会变成一个脆弱的和皱缩的关节囊，其病理过程尚不清楚。
病理
肩周炎的病理改变主要在三个部位：韧带和肌腱的附着部、肌腱的滑动机制和构成肩关节诸结构之间的间隙。病理变化主要在由纤维组成的关节囊上。上述的因素加上原因不明的炎症过程，逐渐累及关节囊、滑膜、覆盖肩部的筋膜、肌肉、肌腱以及肩峰下滑囊等。在早期表现为关节囊的挛缩及关节间隙减少，胶原纤维退行性变，血管侵入及囊壁增厚，滑膜纤维化，组织失去弹性并挛缩。在肱骨头外展或旋转时可以发生粘连的撕裂（于是产生疼痛）。在后期喙肱韧带增厚，冈上、下肌挛缩、紧张、纤维化、将肱骨头拉高，使肩关节活动进一步受限，挛缩的关节囊包围肱骨头，滑膜增厚，滑膜隐窝被填塞，肩峰下滑膜囊壁增厚，囊内被致密的粘连组织所充满，将肩袖束缚在肩峰上。严重者肱二头肌腱亦产生病变，表现为肌腱与腱鞘粘连，甚至自发性肱二头肌腱断裂而其断端又常自行固定在肱骨上。
总的说来，如果病程较长，关节囊周围的所有组织终究会全部受累。其次是这种过程进展缓慢，各种组织的病变程度又不一致，而且这个过程是可逆的，因此，肩周炎的病理变化的程度及范围，个体差异很大，各家病理发现亦可有所不同。
临床表现
一、年龄、性别及发病率
好发年龄在40~59岁，妇女占72%。左侧发病率要高于右侧，双侧同时受累者仅8%。
二、起病
大多起病隐匿，常无外伤史，有些患者有轻微外伤史，包括肩及上肢的损伤。常见症状为肩活动度减少，上肢垂于体侧。以后疼痛症状逐渐明显，肩活动度进一步受限。
三、肩痛及肌痉挛
疼痛是最主要的症状，为持续性并影响睡眠，伴有肌痉挛。疼痛及肌痉挛不但限于肩部，还会放射至肘部及腕部，甚至到达手指，也可以放射至肩胛部、肱二头肌、三角肌、肱三头肌及前臂伸面。此外，局部还有血管痉挛，进一步加重上述的症状，慢性肌痉挛的肌肉会感疼痛并有压痛。一旦疼痛在肩部以外部位发生，这种情况会造成鉴别诊断上的困难。如胸大肌受累常误诊为心脏病，斜方肌受累可误诊为颈椎病。
四、检查发现
患者常表现紧张，惧怕检查，患肢下垂于体侧。在要求活动肩关节时，肢体起动缓慢。肩周围肌肉痉挛，先往往是斜方肌，以后冈上、冈下及三角肌均有痉挛并伴有不同程度的萎缩，病程长者肌萎缩可相当明显。压迫肱二头肌间沟时压痛明显，用手指拨动肌腱时亦痛。将上臂伸直，使肱二头肌紧张时可引发疼痛，这说明肱二头肌的病变在肩周炎发病中占重要地位。此外，外展及外旋上肢、伸肘时前臂旋转、抗阻力屈曲及内收上肢等均可产生疼痛。
肩活动受限程度各人不同，这与病变的程度有关。在早期由于疼痛尚可耐受，肩关节活动度可不受限，但这时肩内、外旋已有不同程度的受限。在检查肩关节运动时必须要用手固定住肩胛骨，才能正确估计肩部的活动度。在中期，患者常诉不能梳头及扣胸罩。在后期，肩关节活动已很少甚至完全消失。但即使是完全被固定的肩关节也一定会有矢状面的少量活动，这时患肢只能下垂于体侧呈内旋位，伴明显的肌萎缩。有些严重的患者还可见有血管痉挛，手指轻度水肿、发冷、苍白等。
检查
一、X线检查
一般为阴性。肩关节造影可以明确诊断，造影时可见肩关节容量减少，仅能注入不到10ml造影剂（正常为16ml），有的仅能注入5ml，腋下皱褶几乎完全消失，造影剂不能进入肩胛下滑囊或不能通过肱二头肌腱鞘向下扩散。
二、关节镜检查
肩周炎可见关节腔滑膜充血，绒毛肥厚，增殖，充填关节间隙，使关节腔狭窄，容量减少，肱二头肌长头关节内段表面为血管翳覆盖。有持续性肩痛及活动受限的患者，关节囊有粘连。慢性期可见肩肱关节囊纤维化，增厚，关节腔粘连，关节容量明显减少。关节镜还可以观察到关节内有小的鳞片漂浮。肩峰下滑囊关节镜检查，可发现许多病例中肩袖滑囊面有明显的病理改变，滑囊有水肿，粘连，此外，肩关节镜检查尚可观察到肩肱中韧带及上，下韧带的病理变化，肩峰下骨结构的改变和冈上肌腱的病理变化，镜视下可切取活体组织进行病理检查。关节镜检査虽对肩关节疾病有较高的诊断价值，但属侵入性、有创性诊断方法，一般不用于单纯诊断。
病程
肩周炎患者的症状差异很大，有的疼痛明显而活动度影响甚小；有的不能活动但不痛。但大多数患者均有不同程度的疼痛和活动受限。可分为三期：
1.初期或炎症期。
2.中期或冻结期。
3.后期或解冻期。
绝大部分患者均能自愈，但病程长短不同，大多数为1年左右，但也有超过1年甚至有3年才痊愈的报道。
治疗
首先要明确诊断，必须了解到肩袖的部分撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肱二头肌腱鞘炎及肩锁关节内紊乱等均可以引起与肩周炎相类似的症状。
一、早期治疗
患者的病程较短，症状轻，肩关节造影示关节容量在10ml以上者，绝大多数可以通过肩关节操练而得到自愈。亦可以配合一些镇静药物及NSAIDs药物，热敷、理疗亦很有效，每次15~30分钟，每日数次。 操练的方法：令患者将上肢高举过头，手外旋再内旋，然后再于身体的冠状面上举，每小时10~12次。如症状有所减轻，便可以加大活动度。如症状较重且有肌痉挛者，可于压痛点用醋酸氢化可的松0.5ml+1%利多卡因2ml封闭。如症状在肱二头肌腱鞘内，需作鞘内注射。有人介绍对少数症状顽固者做颈交感神经节封闭术也有效。
二、手法治疗
全麻下置上臂于外旋位，再外展最后内旋，术中有撕开粘连的感觉，可能要重复多次直至肩关节活动完全无阻力为止。手法治疗后将前臂缚于床头，以维持肩关节外展90°位。次日开始主动练习，2周内在睡眠时仍应维持上肢外展90°位，并积极进行体疗。
三、手术
一般以不做手术为原则，但对于极少数经各种非手术治疗无效者可以考虑。
1. 手术指征为
（1）早期肩周炎患者经正规操练无改善，而且表现为以肱二头肌腱病变为主症状者；
（2）晚期肩周炎患者经操练及手法治疗无效者。
2.手术方法是
将肱二头肌长头缝合固定在喙突，如果肌腱已经有明显的破坏，则可以将肌腱切断，远端固定在肱二头肌间沟的肱骨上。术后佩用吊带或三角巾1天，并开始做不负重的操练，5天后去除吊带，在患者能忍受的疼痛程度下尽可能增加运动幅度，3周后可用患肢做正常活动。疼痛症状在术后常立即得到缓解，但运动功能的恢复还是很缓慢的，约3~4个月才能恢复到正常。文献报道，用手术分离关节囊粘连，术后早期操练，可取得良好结果。
关节镜下粘连松解：近年来随着关节镜微创技术的进步，对于保守治疗无效的患者，推荐采用关节镜技术松解粘连、僵硬的“肩周炎”。肩周炎关节镜下松解术具有简单、快速、有效的特点，主要包括肩袖间隙的粘连松解，盂肱上韧带、喙肱韧带、肩胛下肌腱的松解。术后对于缓解肩周炎的疼痛和恢复关节活动度，具有明显疗效。因而关节镜下松解术对于保守治疗无效的肩周炎患者，是一种良好的治疗手段。
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