【骨科科普】膝关节畸形矫正｜远端股骨截骨
编辑：ddayh.cn
【骨科科普】膝关节畸形矫正｜远端股骨截骨治疗膝关节外翻
2015-04-06 北京军总关节外科
原文标题：Osteotomies About the Knee
作者：Uquillas C, Rossy W, Nathasingh CK, Strauss E, Jazrawi L, Gonzalez-Lomas G.
出处：J Bone Joint Surg Am. 2014;96:e199(1-8)
股骨截骨适应证
下肢外翻角>10°-15°，在正常解剖轴和机械轴之间，外侧间室疼痛，DFO可缓解疼痛。虽然内侧闭合-楔形HTO矫正外翻畸形是可行的，但是可能造成关节线倾斜，也可能造成不稳定。DFO的禁忌症包括：膝关节韧带失稳，股骨外髁骨坏死，严重的三间室关节炎，类风湿性关节炎，及严重外翻畸形（>20°）伴随胫骨半脱位。
术前计划
术前计划很关键，应避免过度矫正为内翻。因DFO会导致胫骨结节适当内移，轻度退行性改变的髌股关节的病人，髌骨轨迹和髌股关节疼痛会得到一定的改善。外侧开口-楔形截骨比较有代表性，然而，内侧闭口-楔形截骨可能降低具有合并危险因素的患者的骨不愈合率，如：吸烟及肥胖。
矫正角度的计划
根据Dugdale等人的方法进行截骨计划。在髋-踝站立位下肢全长X光的正位片上，重力线应该落在胫骨平台内侧皮质向外宽度的48%-50%上，并在此做个标记点。随后，从股骨头中心到选中的胫骨平台的标记点上画一条线，并从踝关节中心点到胫骨平台的标记点上再画一条线（见图4）。两条线的交角即是，需要矫正的角度度数。截骨的楔形块的大小取决于股骨截骨平面的宽度。
手术技术
外侧开口-楔形截骨
手术切口从股骨外侧髁远端两横指向股骨近端直直的向上延伸至15cm。切开髂胫束，并将股外侧肌从外侧肌间隔向前牵拉。为了保护好神经血管，将一把Hohmann拉钩至于后侧，并屈膝30°。在导航的辅助下，徒手将两根导丝从外侧向内侧通过过股骨远端。第一根导丝平行于关节线通过骨骺端。第二根导丝在外侧髁及股骨滑车沟上方三横指处插入，从近端向远端的20°（相对于第1根导丝/关节线的角度）倾斜方向到达内上髁。
将截骨板垂直于股骨干长轴放置。截骨摆锯从外侧皮质进入1cm，剩下的用骨刀完成截骨过程，内侧留下1cm。截骨块移除后，利用锁定钢板（有或没有中间楔形块）或外固定将截骨处固定。
内侧闭口-楔形截骨术
内侧闭口-楔形DFO能使外侧间室压力减小。其主要的作用是减少骨不愈合的风险及手术入路可以转换为TKA所用。内侧闭口-楔形DFO的缺陷包含更大的手术复杂性及需要两个单独的截骨完成整个过程。
在股骨远端内侧做一个直的15cm的切口。股内侧肌向前方牵开以暴露股骨内侧皮质及内侧股骨髁。邻近内收肌结节做一个小的关节切开术以显露髁间窝。屈膝90°，平行的导丝从内侧向外侧插入，距离股骨远端关节面1cm，并平行于股骨远端关节面。将一个刀片插入股骨髁内侧，并且平行于两根导丝，距离关节线2cm。在刀片的近端做一个1cm闭口-楔形截骨。随后利用90°-偏心距的动力压缩钢板固定截骨面。
临床结果
大部分的研究显示DFO可延长TKA的需求十余年。Kosashvili等人报道，6.1%的患者会在10年的时间转化为TKA，并且，平均截骨术后15.6年的总失败率为48.5%。同样的研究发现，截骨术后1年改良的KSS评分由原来的36.8改善到77.5分。Jacobi等人发现，截骨术前的KOOS评分为31，截骨术后KOOS评分为69，评分得到显著的改善。
DFO主要的并发症包含术中关节内骨折、截骨区的脱位、不愈合、静脉血栓及感染。
总结
膝关节截骨术是一种可行的关节保留的选择，其能使年轻的、活动活跃的具有单侧间室骨性关节炎的内翻或外翻的患者的退变的间室压力减少。研究显示，膝关节截骨术对软骨的修复是有益处的（对内侧间室或外侧间室软骨区的减压）。对于严重的髌股关节退变或三间室病变，膝关节截骨（HTO或DFO）的临床效果不乐观，需寻求替代治疗方法。