6岁的孩子，膝盖痛、跛行，会是什么问题？
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常红星 北京军总关节外科
6岁多的男孩，一个月前感觉左侧膝盖痛，出现跛行4-5天，没有治疗经过几天后恢复正常，但断断续续抱怨膝盖痛，前天疼痛加剧，无法行走，去医院查体发现髋关节活动受限，尤其是外展和内旋受限。x光检查后，初步诊断为左侧股骨头缺血性坏死。
那么，是什么儿童股骨头坏死呢？
儿童股骨头缺血性坏死又称儿童Perthes病，是一种自限性疾病。主要发生于2-14岁儿童，好发年龄为4-l0岁。男女比例为4-5：1，单侧占90%。是小儿骨科较常见和重要的髋关节疾病之一。
儿童股骨头坏死的症状出现为渐进性，病童有疼痛、跛行现象，患侧髋部活动受限。少数儿童仅为轻痛或钝痛，常位于腹股沟、大腿内侧，并放射到膝部。
预后与患儿发病年龄及股骨头骨骺受累程度密切相关。一般来讲，发病年龄越小，预后越好；股骨头骨骺受累程度越少，预后越好。文献报道，自然转归病人中，约2/3病例残留不同程度的巨髋症，其中1/3病例遗留严重的髋关节畸形，致早期出现退行性骨关节炎。
诊断
儿童 Perthes 病的分型是决定其治疗方案及判断其预后的重要临床指标。Catterall分型法是由Catterall 提出的，它根据股骨头坏死的病理变化，结合 X线片上股骨头受累情况，将其分为四型。
Ⅰ型仅见关节周围软组织肿胀，股骨头骨骺轻度向外移位；
Ⅱ型可见股骨头密度加深，骨骺出现扁平；
Ⅲ型股骨头骨骺全部扁平，分裂成小块状；
Ⅳ型股骨头骨骺逐渐生长、增厚，骨密度与邻近正常骨密度相同，但出现股骨头增大、扁平、状畸形，股骨头向外脱位。
如出现股骨头碎裂、股骨颈囊性变、股骨头半脱位，称为“X 线危象”，临床上应高度重视。
Catterall 指出预后的好坏自Ⅰ型至Ⅳ型逐渐降低，Ⅲ、Ⅳ型的患儿预后通常较差。
鉴别诊断：
⑴急性化脓性关节炎，一般发病较急，一般认为只要有发热超过38．5℃就要高度怀疑，血常规检查有白细胞明显增高有利鉴别，此时进行髋关节穿刺检查或MR检查有利于鉴别。
⑵髋关节一过性滑膜炎：一过性滑膜炎系一种原因不明的非细菌性炎症，好发于3～8岁的儿童，临床表现与Perthes病早期症状相似，且5%～10%可发展为Perthes病。两者无论从发病年龄及滑膜炎表现方面均相似，但病程不同。其特点是发病急，无明显全身症状，自觉髋关节或膝关节疼痛及压痛比较明显，关节活动较少受到明显限制。超声及x线检查可见髋关节积液。
⑶儿童及青少年股骨头骨骺滑脱：病因不明确，但并不罕见，容易误诊和漏诊。最常见于12-17岁青春期儿童，也可见于第二性征不明显的青年男性。该病的症状表现为：髋关节疼痛并向膝部放射，患肢跛行及内外旋，外展和屈曲受限，主要X线表现为股骨头向下并向后移位,骺线增宽、粗糙、不规则,股骨颈变短、变宽、其上缘变平。
⑷髋关节结核：髋关节结核属感染性疾病，可累及股骨头、髋臼及股骨颈。患者有明显的全身症状，血细胞沉降率增快，Thomas征阳性，X线片显示骨破坏和关节间隙变窄。因关节腔积液而显示关节囊肿胀的X线征象可持续相当长的时间，股骨头坏死则为软骨下无菌坏死性病变，以坏死骨密度增高，变形及继发髋关节骨关节炎为主要X线表现，不会有明显的关节积液或脓肿形成。必要时可做关节穿刺以明确诊断。
治疗——非手术治疗
非手术治疗主要用于年龄＜6岁，CatterallⅠ-Ⅱ型的患儿。方法有卧床休息、外展位牵引、石膏固定、外展支架或矫形器矫正等，这些支具需下肢外展40°-45°，内旋10°-15°或无内旋，以期获得包容。佩戴支具后髋、膝关节可自主活动，这不仅有利于重塑和保持良好的活动范围，且能促进关节滑液的流动，有利于软骨和滑膜的营养，文献报道效果良好。
治疗——手术治疗
手术治疗主要应用于年龄＞6～8岁，Catterall II—III期以上、部分Ⅳ期的患儿以及髋关节半脱位、有临床危象征(髋关节疼痛、功能受限)的患儿。近年来随着对该病的进一步认识，多倾向于在疾病的早期即采取积极的手术治疗措施，常用的术式有骨盆截骨术和股骨上端内翻旋转截骨等。而一些可能针对病因治疗的方法，如钻孔减压法降低骨内压，血管植入以增加头骺血循环，滑膜切除以缓解关节填塞等，目前还没有得到大家的公认，且手术效果欠满意。