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妊娠糖尿病，看看FIGO指南怎么说
编辑：ddayh.cn
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2015年国际妇产科联盟(FIGO)更新了妊娠糖尿病（GDM）的诊断、治疗和管理指南，该指南推出的主要目的包括：(1)提高民众对高血糖导致的不良妊娠结局和对孕妇及其子代健康远期影响的认知水平；(2)形成指导GDM诊断、管理和保健的共识文件。
妊娠期高血糖的分类、诊断标准、筛查及检查方案
1、妊娠期高血糖分类
FIGO指南采纳了2013年世界卫生组织(WHO)《妊娠期新发现的高血糖诊断标准和分类》中的建议，将妊娠期间的高血糖分为糖尿病合并妊娠(DIP)和GDM。DIP包括孕前已诊断的糖尿病和妊娠期间首次诊断的糖尿病，GDM是指妊娠期间发生的高血糖但血糖值未达到DIP的诊断标准。
2、诊断标准
FIGO指南详述了DIP和GDM的诊断标准(表1)。
3、筛查方案和血糖检测方法
FIGO支持并采纳IADPSG/WHO的观点：既往未诊断为糖尿病的女性，在妊娠24～28周，直接行75 g OGTT检查，测定空腹和服糖后1 h、2 h血糖。
FIGO认为：血糖筛查是基于明确的危险因素，虽然在高危人群中进行血糖筛查更符合成本效益原则，但鉴于妊娠期高血糖的高发率，而且在低中等收入国家，由于大众文化水平、意识水平、医疗记录的完整性等，危险因素识别能力较差，应采用一步法检测血糖，并提出了基于医疗资源配置情况的务实诊断方案(表2)。此外FIGO指出亚洲人易出现单纯餐后高血糖，但FPG、HbA1C筛查敏感性较低，因此OGTT对亚洲人更有筛查意义。
理想的血糖检测步骤是：规范血液采集、运送血浆样品后，在检测要求达标的实验室进行检测。但若医疗机构位于资源缺乏、实验室配置或样本采集运送不能达标的地区，FIGO建议采用微量法检测血糖，其操作更方便、结果更可靠(前提为正确使用血糖仪和合理储存试纸)。
妊娠期高血糖的管理
1、管理目标
FIGO指南建议血糖控制目标如下：孕期血糖FPG建议所有孕妇在孕期适当控制体重增长，具体建议同2013年美国内分泌学会临床实践指南(表3)。推荐患有糖尿病的超重/肥胖妇女在孕前减轻体重。
2管理内容
(1)孕前管理：孕前保健包括发现孕前糖尿病、识别GDM危险因素及筛查营养不良、贫血、超重/肥胖、高血压和甲状腺功能障碍等影响母亲和子代健康的疾病，GDM患者的产后管理实际也是下次妊娠的孕前保健。
(2)围产期管理：围产期管理主要包括：
①产前监测：FIGO建议在资源配置充足的地区，孕妇每1～3周接受产前检查，每1～2周测量体重、血压、尿蛋白，每2～4周临床评估或超声评估胎儿生长情况；在中等及资源缺乏地区，孕妇需每月至从事妊娠期高血糖管理的医务人员处就诊，并监测胎儿生长情况；在所有地区，GDM患者均应根据当地指南通过胎心监护、生物物理评分、胎儿胎动计数等手段监测胎儿状态。
②分娩时间及方式：妊娠38～39周时，如果孕妇存在血糖控制差、依从性低、既往有死胎史及血管疾病等情况，应根据胎儿情况选择终止妊娠的方式，胎儿体重为3 800～4 000 g或者大于胎龄儿可引产，胎儿体重大于4 000 g，则行选择性剖宫产术；如果孕妇无上述血糖等情况，且胎儿体重(3)产后管理：产后管理可早期预防母亲和子代发生肥胖、代谢综合征、糖尿病、高血压和心血管疾病等代谢性疾病。
3血糖监测
血糖控制情况可通过以下三种方法进行评价：
(1)HbA1C：其水平与子代的先天畸形相关，并适用于评估糖尿病患者是否适合受孕及孕期血糖情况，还可用来验证患者自我监测血糖的可靠性；
(2)自我血糖监测：虽然仅反映即刻血糖水平，但多项研究已表明通过每天多次自我血糖监测可达到严格控制血糖、减少妊娠并发症的效果；
(3)动态血糖监测：可监测血糖波动情况、发现餐后高血糖及夜间低血糖，利于调整治疗，但现有的研究未显示其对改善妊娠结局有益。
FIGO指南建议孕期高血糖患者每天检测血糖3～4次，1周内可转换检测时间(空腹1次，餐后2～3次，选择餐后1 h或2 h)。对于医疗资源缺乏的国家，至少每天测1次血糖，并记录与用餐的时间关系。
4管理措施
营养治疗和体育运动是管理GDM的基本措施，FIGO建议GDM患者常规接受营养教育和营养咨询，并控制食物的数量和质量于适宜水平。分娩后也应继续保持健康饮食习惯，以减少2型糖尿病发生的风险。
FIGO指南推荐孕妇热量摄入应基于孕前的体重指数(BMI)：
(1)低体重者(BMI(2)正常体重者(BMI 18.5～24.9 kg/m2)摄入30～35 kcal/kg；
(3)超重者(BMI: 25～29.9 kg/m2)摄入25～30 kcal/kg；
(4)肥胖者(BMI≥30 kg/m2)其总热量的摄入较孕前减少30%，但每天不应低于1 600～1 800 kcal。
同时，FIGO建议每日碳水化合物占摄入总热量的35%～45%，且碳水化合物摄入量不少于175 g。为更好地控制血糖水平，应将碳水化合物适当分配在3次正餐及2～4次加餐中(晚上加餐有助于预防夜间酮症的发生)。此外，患者应选用升糖指数低、纤维含量高的食物。对于糖尿病肾病患者，建议蛋白摄入量需降至0.6～0.8 g/kg(按理想体重计算)。
体育活动方面建议：(1)每天锻炼30 min；(2)每次餐后快走或者上臂锻炼10 min；(3)孕前进行体育锻炼的孕妇，鼓励孕后坚持锻炼。
FIGO指出营养治疗和体育运动不足以维持正常血糖水平时，需启动药物治疗，二甲双胍(metformin)、格列苯脲(glibenclamide)同胰岛素一样在GDM患者妊娠中晚期是安全有效的治疗手段，但也提出缺乏口服降糖药物长期安全性的证据。目前二甲双胍、格列苯脲尚未纳入中国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证，在患者知情同意基础上，部分孕妇可谨慎使用。
FIGO建议下列情况首选胰岛素治疗：孕周30周、FPG>6.1 mmol/L(110 mg/dl)、餐后1 h血糖>7.8 mmol/L(140 mg/dl)和孕期体重增加>12 kg。
可用于妊娠期间血糖控制的胰岛素包括：常规胰岛素，中性鱼精蛋白锌胰岛素(neutral protamine hagedorn, NPH)、门冬胰岛素(insulin aspart)、赖脯胰岛素(insulin lispro)和地特胰岛素(insulin detemir)。
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