史上最全保肝药物使用攻略！
2017-05-12 医学界风湿免疫频道
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保肝药物如何分类？临床上应怎样合理应用保肝药呢？
作者丨黄鑫
来源丨医学界临床药学频道
临床上，面对种类繁多的保肝药，你有没有常常觉得选择困难呢？本文将对各类保肝药物归类比较，以资借鉴。
一
保肝药定义及分类
保肝药是能够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能，达到改善肝脏病理、改善肝脏功能目的的药物。即通常所说的保护受损肝细胞的药物。引起肝细胞损伤的病因很多，因此在保肝治疗中，首先应去除病因，然后进行保肝治疗。
保肝药分类：
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二
各类保肝药物的作用机理及临床应用
1、促进能量代谢类
临床应用于各种肝病所致的维生素缺乏、物质代谢低下、能量代谢低下、凝血功能低下、凝血障碍、肝性脑病等。
（1）维生素
机理：促进物质代谢和能量代谢，保持代谢所需各种酶的活性。
复合维生素B：是糖代谢、组织呼吸、脂质代谢、蛋白质代谢所需辅酶的重要组成部分，防止脂肪肝和保护肝细胞。
维生素C：具有可逆的还原性，参与氧化还原反应，减轻肝细胞的脂肪变性，促进肝细胞再生及肝糖原合成和解毒。
维生素E：抗氧化、保护肝细胞和促进肝细胞再生。
维生素K1：参与肝脏合成凝血酶原，促进肝脏合成凝血因子。
（注：脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，除Vit K外一般不用。）
（2）辅酶
门冬氨酸钾镁：① 作用机制：参与三羧酸和鸟氨酸循环，维持细胞正常功能。②用法注意：注射剂仅作静脉使用，溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注，不能静推或肌注。③适应证：主要用于急性黄疸性肝炎（退黄）、肝细胞功能不全；用于电解质补充。④不良反应：大剂量可能致腹泻。
二氯醋酸二异丙胺：①作用机制：消耗转运肝脂肪，降低动脉血中的甘油及游离脂肪酸的浓度；抑制胆固醇和脂肪酸的合成，改善肝细胞的能力代谢。②临床应用：脂肪肝、肝内胆汁淤积。
（3）促进蛋白质合成类
人血白蛋白：作用机制为增加血容量和维持血浆胶体渗透压，运输和解毒，营养供给。
支链氨基酸（250ml 3AA ——缬氨酸、L-亮氨酸、L-异亮氨酸）临床应用：肝昏迷、慢性活动性肝炎、重症肝炎及肝硬化。用法注意：控制滴速
2、解毒类
机理：提供巯基或葡萄糖醛酸，与药物、代谢产物或重金属结合，形成稳定的水溶性复合物由尿排出，增加解毒作用。
临床应用于：病毒、酒精、药物、化学物质、重金属引起的肝损伤，食物和药物中毒。
葡醛内酯作用机制：在酶的催化下，转化为葡萄糖醛酸（体内重要解毒物质之一），与体内毒物结合，排除体外。阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪储量减少。
还原型谷胱甘肽作用机制：含有巯基，与人体过氧化物和自由基结合，对抗其对脏器的损伤。促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂溶性维生素。优点：停药后不易反弹，故临床应用较多。
硫普罗宁作用机制：提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基。促进肝糖原合成，抑制胆固醇增高。血清白球比回升。
3、促细胞再生类
（1）生物制剂：
促肝细胞生长素：①作用机制：刺激新生肝细胞的DNA合成，促进肝细胞再生，防止来自肠道毒素对肝细胞进一步的损害。②临床应用：多用于重症肝炎及肝硬化。急性期患者的疗效优于慢性患者，早期患者优于晚期患者。
（2）必需磷脂类：补充人体外源性磷脂成分，促进肝细胞膜再生、降低脂肪浸润。
多烯磷脂酰胆碱：①作用机制：补充外源性磷脂成分，稳定、保护、修复细胞膜；促进肝细胞再生，协调凝脂和细胞膜功能，降低脂肪浸润；改变胆固醇和磷脂比值，增加胆汁成分水溶性，减低胆结石形成指数。②临床应用：以膜损害为主的急慢性肝炎、药物性肝炎、酒精肝、中毒性肝炎等。③用法注意：口服应餐后吞服，一日剂量不超过6粒；静脉用药应以不含电解质溶液（GS）稀释。注射液中含苯甲醇，新生儿/早产儿禁用，妊娠1-3月慎用。
4、利胆类
机理：促进胆汁分泌，减轻胆汁瘀滞。
临床应用于治疗自身免疫性肝炎以及胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等各种胆汁瘀积症。
腺苷蛋氨酸：①作用机制：人体生理活性物质，通过转甲基和转巯基作用参与体内重要的生化反应，调节肝脏细胞膜的流动性，促进肝解毒过程中硫化产物的合成，有助于防止肝内胆汁淤积。②临床应用：肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。适用于妊娠期肝内胆汁淤积。③不良反应：易发生肝性脑病，有血氨增高的患者，应用本药时需注意监测血氨水平。④用药注意：不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液配伍，本注射剂溶解后保存时间不应超过6小时，需在临用前用所附溶剂溶解；静脉注射必须非常缓慢，有引起外周血管硬化的副作用；其肠溶片必须整片吞服，不得嚼碎，两餐之间服用。
茴三硫：①作用机制：分泌性利胆药，不增加肝脏负担，增强肝脏谷胱甘肽水平，使胆汁分泌增多，促进肝细胞活化，有助于肝功能的改善和恢复。②临床应用：用于胆囊炎、胆结石及消化不适，急慢性肝炎辅助治疗。③不良反应：引起尿液变色；长期服用可致甲状腺功能亢进；偶有发生荨麻疹样红斑，停药即消失。
考来烯胺：①作用机制：在肠道中与胆汁酸结合成不溶性复合物，经粪便排出体外，以降低血清胆汁酸，可缓解因胆汁酸过多沉积于皮肤导致的瘙痒。②不良反应：较常见便秘；长期服用引起脂肪吸收不利，应适当补充脂溶性维生素及钙盐（应非口服给药）。③用药注意：本药味道难闻，可用饮料等伴服，宜于饭前服用。
熊去氧胆酸：①作用机制：降低胆汁中胆固醇浓度，胆固醇结石溶解。②临床应用：用于胆固醇结石（阳性结石），胆汁反流性食管炎，胆汁淤积类疾病。③用法注意：活性炭、含铝抗酸药、考来烯胺及考来替泊等能与胆汁酸结合会影响其的吸收，应错开2小时以上使用。
5、免疫调节类
免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但还需大样本研究验证。
胸腺肽α1作用机制：增进免疫系统反应性，具有调节T淋巴细胞发育、分化和成熟的作用，同时修复受损的淋巴细胞。
6、中药制剂
（1）抗炎类：主要为甘草甜素制剂。具有激素样作用，但无皮质激素的不良反应，可减轻肝脏的非特异性炎症。
①机理： 肾上腺皮质激素样作用，抑制肥大细胞释放组胺，抑制细胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的产生，促进胆色素代谢，减少ALT和AST的释放，抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成。
②临床应用：伴有ALT升高的各型肝炎的治疗。（肝脏损伤原因不同，但最终的肝脏炎症反应是共同的，因此抗炎类保肝药有一定临床地位。）
③用法注意：口服吸收差，采取先静脉后口服的序贯疗法；肝性脑病时慎用；肝功能好转后应逐渐减量，一般疗程不超过3个月，不应骤停，应减量维持；不宜同类药品联用。
（2）降酶类：
机理：为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。
联苯双酯：①优缺点：降酶效应迅速，应用方便，罕有不良反应。其降低ALT作用肯定，但对AST作用不明显，有学者认为其无保肝作用。②用法注意：不建议常规使用，多联合用药。应逐渐减量，不宜骤停。
双环醇片：降酶速度慢，疗效稳定，少反弹。肝功能失代偿者慎用。
水飞蓟素作用机制：为菊科植物水飞蓟提取物。保护肝脏细胞免受毒性物质侵害；具有强力的抗氧化功能；促进蛋白质合成，加快制造新的肝脏细胞或令已损害的肝脏细胞自行修复。
（3）单味中药：苦参具有抗纤维化作用；五味子具有抗脂质过氧化、促进肝细胞再生和利胆等作用。
三
保肝药物合理应用原则
去因原则：保肝药物起辅助治疗作用，保肝治标，去因治本（例如病毒性肝炎，主要应抗病毒治疗，参见后文第四点）；
用药宜简原则：不超过3种，同类药物不宜重复使用；
减负原则（即减轻肝脏负担）：避免滥用成分不明的药物；
个体化原则：结合患者年龄、病因、病情、经济等情况合理用药，例如病情严重者先静脉再口服；
维持时间宜长：肝功能正常后逐渐减量或停药，最好维持肝功能正常3个月左右。
四
保肝药物选择
不同疾病的首选保肝药：
1、病毒性肝炎
急性病毒性肝炎：一般给予维生素+1种保肝药。
慢性病毒性肝炎：抗病毒治疗为主，保肝为辅；选抗炎保肝药物（复方甘草酸苷）+营养药（维生素）+中药。
重症肝炎：首选促肝细胞生长素。
2、酒精肝
戒酒为主；肝功异常明显者可加还原型谷胱甘肽/多烯磷脂酰胆碱。
3、脂肪肝
低脂肪饮食为主；肝功异常明显者可加多烯磷脂酰胆碱/二氯醋酸二异丙胺+中药。
4、自身免疫性肝病
首选激素和免疫抑制剂；本病多有胆汁淤积。保肝药选用抗炎类（甘草酸二铵/甘草酸胺）+利胆类（熊去氧胆酸）+中药。
5、药物性肝炎
药物直接损伤肝细胞和过敏反应引起，往往伴有肝内胆汁淤积。重症需应用糖皮质激素；较轻者选抗炎类（复方甘草酸苷）+利胆类（熊去氧胆酸）+解毒类（还原型谷胱甘肽）。
6、先天性疾病
主要是肝豆状核变性，过多沉积于肝组织，应用青霉胺+硫普罗宁。对于各种先天性黄疸病人，各种药物均不理想。
7、其他疾病伴发肝损害
例如肝脓肿、全身重症感染等，治疗原发病为主；保肝治疗以解毒类、维生素类为主，辅以中药。