指南解读 | 轻松掌握耳鸣这5个知识点！（上）
编辑：ddayh.cn
在耳鼻喉科日常门诊工作中可以发现，以耳鸣为主诉就诊的患者并不少见。耳鸣的病因的复杂性、临床特点的多样性给临床诊治带来很大的困扰。耳鸣的发病机制涉及耳蜗、蜗后及中枢化机制等的不同。尽管目前对耳鸣的治疗手段繁多，但缺乏特异性的治疗，尤其是针对原发性耳鸣与持续性耳鸣，在病因鉴别上具有一定的困难，严重影响患者的生活质量。
基于我们共同面临的处境，笔者总结了多篇《美国耳鸣指南》的解读，介绍了耳鸣的定义、分类、发病率及危害、病因、发病机制及诊疗方法，基于严格的循证医学方法，对13个命题给出了建议，由于听力学含2个子命题，所以实际命题为14个，建议的层次划分为强烈建议、一般建议、可选择建议、不建议和强烈不建议5类；强烈建议命题1项，一般建议命题6项，可选建议2项，不建议3项，强烈不建议1项，不作评价意见1项。
一、定义及分类
01.耳鸣是没有外界声源时所感知的声音
耳鸣本身并非疾病，它实际上是一种与多种病因以及恶化因素相关的症状。耳鸣可以发生在头颅的一侧或双侧，这种感觉可以来源于颅内或颅外。耳鸣音质表现多样，常被患者描述为铃铃声、嗡嗡声、咔嗒声、搏动声以及其他噪声。
02.耳鸣的分类
原发性耳鸣：是指伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣（此处特发性是指未发现除感音神经性聋以外的其他病因）。
继发性耳鸣： 是指与某种潜在病因（除感音神经性聋外），或可确诊的生理状态相关的耳鸣，是一系列听觉和非听觉系统功能障碍的表现，包括单纯的外耳道耵聍拴塞、中耳疾病如耳硬化症及咽鼓管功能障碍、耳蜗异常如梅尼埃病、位听神经病变如听神经瘤；能导致耳鸣的非听觉系统功能障碍包括血管异常、肌阵挛、颅内压增高。
从定义看，是否有感音神经性听力损失是区别原发性耳鸣和继发性耳鸣的重要特征之一。
03.常用术语
新近发生的耳鸣：耳鸣持续时间短于6个月（根据患者自述）。
持续性耳鸣：耳鸣持续6个月及以上。
恼人的耳鸣：使患者痛苦，影响其生活质量和/或健康功能状态；患者积极寻求治疗和干预策略以减轻耳鸣。
非恼人的耳鸣：耳鸣对患者的生活质量无明显影响，但可以引起患者对病因的好奇，以及对病情演变和耳鸣是否会进展和改变的担心。
二、发病率及危害
我国局部地区耳鸣流行病学调查口结果显示，20～40岁年龄组现患率为2.08%，41～60岁年龄组现患率为9.89%，≥60岁年龄组现患率为14.37%；且女性耳鸣发生风险高于男性；市区人群耳鸣发生风险高于县城；有枪火、职业、或消遣性噪声暴露史的患者耳鸣发病率更高。
耳鸣可以影响患者的正常交流和言语理解，多数耳鸣患者都伴有睡眠问题。耳鸣导致注意力下降可以影响患者工作能力，甚至对职业生涯造成影响，甚至在工作中发生意外。耳鸣导致德精神心理问题近年来越来越受到重视，焦虑和抑郁状态与耳鸣严重程度的相关性已经得到证实。耳鸣患者还常常存在社交恐惧、适应障碍、甚至是自杀倾向，这些都会导致患者生活质量的整体下降。
三、耳鸣的病因
1.耳部疾病：引起耳鸣的原因中，耳部疾病占了很高的比例。外耳道耵聍、外伤、耳异物、耳部的肿瘤及外、中耳的炎症等均可引起耳鸣的发生。外耳道异物引起的耳鸣，可能是声音经骨导传至中耳的过程中，不能由外耳道弥散所引起的。
2.全身性疾病：高血压病是引起耳鸣最常见的系统性疾病，高脂血症及糖尿病次之。血管压力增高、血液粘度增高、糖尿病以及脑供血不足都可以诱发听力下降。糖尿病引起的微循环障碍，从而引起内耳代谢紊乱，致使毛细胞、膜迷路及螺旋神经节的损害。
3.病毒感染：常见的病毒感染有腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等，病毒感染诱发耳鸣的机制考虑是蜗神经（节）被病毒破坏，或是病毒影响了局部血管血供等，从而诱发耳鸣。
4.噪声污染：这些存在于日常的生活工作中的噪声，如交通噪声、办公室噪声、娱乐声、居所的环境噪声，还有职业性噪声这些噪声均是导致耳鸣的重要因素。长期长时间的使用耳机、长时间通电话，也是引起耳鸣的重要原因之一。
5.精神心理因素：现代生活节奏的加快，使得人们的生活工作压力增大，长期精神紧张状态、不良的心理状态，也会诱发耳鸣的发生。长期处于紧张状态的人，去甲肾上腺激素分泌增加，同样肾上腺皮质激素分泌增加，从而导致了内耳小动脉血管收缩，甚至发生痉挛，从而使得内耳血流量减少，导致内耳缺血缺氧，引发了耳鸣。
6.不良的生活方式：如长期饮用咖啡、酗酒、吸烟及长期饮用浓茶等，这些不良的生活方式可导致内耳循环障碍。
四、耳鸣的发病机制
耳鸣的发生发展过程非常复杂，发生机制还不明确。目前，被大家普遍承认的机制认为，耳鸣早期病变可能发生在耳蜗，其主要的病理生理过程和后期病变发生在中枢，耳鸣的产生与持续与大脑皮层及边缘系统也相关。听觉中枢可塑性的变化是由听觉传导通路传入信号的改变所引起的。中枢的可塑性参与了耳鸣的发生、发展，听觉皮层的可塑性很强，在中枢长期受到外周听觉系统损害而产生神经活动异常的刺激后，中枢将这种刺激定义为不良刺激，中枢对异常的刺激发生适应的过程中，导致听皮层的突触出现功能的重组，即为耳鸣的中枢化。目前有以下几个学说：
01.耳鸣的神经生理学模型
Jastreboff于1996年以神经生理学和心理学原理为基础，提出了耳鸣的神经生理学模型，听觉系统中不正常的神经活动被皮层下中枢察觉出来，上传至听皮层被感知为耳鸣，随后边缘系统和植物神经系统被激活，产生了耳鸣与负面情绪的相关性，长期耳鸣使该条件反射反复强化，形成了耳鸣与负面情绪的恶性循环。
02.耳鸣与听皮层神经的可塑性研究及耳鸣形成机制假说
Moiler等通过动物实验提供数据，听力缺失引起的突触输入信号的改变可使听觉系统产生超敏反应，听觉中枢若错将自发性放电活动误解为声音，则会产生耳鸣。对强声声音的暴露可能导致永久的听觉系统过度活动和听觉瞬时整合以及功能的改变，这样就会产生神经系统的可塑性递质的表达。
03.中医认为入的五脏六腑、十二经脉均与耳紧密相关
传统中医理论认为，耳鸣为风邪挟痰循经上扰，或肝胆火郁，风旋于上，或心肾阴亏，水不涵木，虚风内扰所致；耳鸣是心火亢盛，上犯耳窍，心血癖阻，壅塞耳窍，心血亏耗，耳窍失养，心阳不足，耳失温煦所致。
五、耳鸣的诊疗
01.（强烈建议）恼人耳鸣的患者与非恼人耳鸣患者的区分
临床医生务必要将恼人耳鸣的患者与非恼人耳鸣的患者区分开来，确诊有恼人耳鸣的患者能得到合适干预，避免对其他患者不必要的干预。
耳鸣患者是在耳鸣基础上，伴有明显心烦、焦虑、抑郁等不良心理反应，上述负面心理反应又将加重耳鸣的不适感觉，即耳鸣患者存在耳鸣与不良心理反应之间恶性循环的反射弧。反之，耳鸣人群虽有耳鸣，但没有不良心理反应，耳鸣对患者生活不构成明显影响。耳鸣人群中不存在导致耳鸣加重的恶性循环反射弧，从而与耳鸣患者有着根本区别。
医生可通过下列方法鉴别恼人和非恼人耳鸣：
询问患者耳鸣是否恼人，如果是，其恼人程度导致患者希望进一步干预；
询问患者耳鸣是否妨碍交流、注意力、睡眠、或生活享受；
询问患者花费多少时间和精力寻医问药，治疗耳鸣；
从几种有效的问卷中，选一种来评估（比如耳鸣残疾量表、耳鸣反应问卷、耳鸣障碍问卷和耳鸣功能量表）。
有些客观检测方法被尝试用于区分耳鸣人群和耳鸣患者，如研究发现脑干诱发电位 P300的潜伏期在耳鸣人群和耳鸣患者之间可能存在差异，耳鸣患者的潜伏期明显延长。
采用正确的手段，使耳鸣患者逐渐消除不良心理反应，成为耳鸣人群。同时避免由于不当的医疗干预，使原本属于耳鸣人群的就诊者，症状加重为耳鸣患者。
在治疗上，对没有心烦的耳鸣患者以咨询和宣教为主，选择其它干预手段时应慎重，这一点对于医师接待初患耳鸣的患者时尤其重要。对伴有心烦的耳鸣患者，则应采用综合治疗手段积极干预。
02.（一般建议）病史和体检
医生必须为疑似原发性耳鸣患者在初评阶段完成有针对性的病史采集和体格检查，迅速诊断和治疗可能有助于减轻耳鸣。
病史和体格检查可以确定潜在可治疗病因及可导致耳鸣或伴随耳鸣发生的严重情况，应尽早进行合适的临床评估，引导进一步检查和治疗。当然，应该检测和治疗继发性耳鸣的病因，排除这些因素来确认原发性耳鸣。另外，还应确定就诊患者是否还有其他严重的精神疾病，如抑郁或痴呆，因为这些患者可能需要立即转诊和治疗。
医师在较短的时间内掌握关键信息非常重要；这些信息包括：耳鸣是单侧还是双侧，搏动性还是非搏动性，有无听力下降，有无突发听力下降，新近发生还是陈旧耳鸣，有无噪声暴露，有无使用耳毒性药物，是否伴单侧或非对称性听力损失，有无眩晕，有无焦虑或抑郁，有无认知障碍等。
头颈部常规检查，包括仔细的耳镜检查，是体格检查的重点，有针对性的神经系统检查应排除伴随中枢神经系统病变的感觉和/或运动障碍和颅神经病变。当患者主诉搏动性耳鸣时，检查重点应集中在确定心血管疾病和血管损害，这部分评价应包括：全面的头颈部检查、心血管大体检查、头颈部听诊/触诊、颅骨、乳突和眼眶的检查。