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脊柱侧凸
编辑：ddayh.cn
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脊柱侧凸，是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。分为原发性脊柱侧凸（结构性）和继发性脊柱侧凸（非结构性）。原发性脊柱侧凸是指脊柱发生内在的椎体及其支持结构的改变，脊柱畸形僵硬并有旋转畸形，有明显加重趋势。其中，特发性脊柱侧凸为最常见的一种，约占70%。
一
前言
青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指发生于青春发育期前后的脊柱结构性侧凸畸形。
本病是对健康危害较大的畸形，若不加以治疗，可最终形成严重的脊柱与胸腔的变形，进而引起呼吸困难和胸腔感染。严重脊柱侧凸损害肺功能,患者早期有可能死于肺源性心脏病。
脊柱侧弯中最常见分类，约70%。
10~16岁青少年有2%~3%的发病率，女性发病率明显高于男性。
积极治疗可改善症状。
二
AIS的自然史
成年前进展，进展程度主要取决于生长潜能和脊柱侧凸的部位类型。
进入成年后仍有65%~75%的患者进展，特别是骨骼成熟时的Cobb角>30°，顶椎旋转>30°时。
三
临床分类
根据发病年龄
婴儿型脊柱侧凸（0~3岁）
儿童型脊柱侧凸（4~9岁）
青少年型脊柱侧凸（10~16岁）
根据顶椎位置
单胸弯
胸腰弯
单腰弯
胸腰双主弯
颈胸弯
四 检查
1. 病史
2. 体格检查
站立位：正常人直立时从枕骨隆突至臀裂在一条垂线上，各棘突也位于这一条垂线上，胸廓两侧对称，两肩等高，两髂棘连线与地平面平行。侧弯病人，应记录侧弯最大的棘突偏离垂线的距离以及臀裂偏离垂线的距离，并注意方向。
前屈位：令病人两足并拢，两膝伸直，两上肢自然下垂，两手对合一起，以防肩部旋转，脊柱向前屈曲90°。检查者从病人身后观察侧弯畸形，用器械量处侧弯隆起处高于对侧的距离（Adam弯腰实验）。
侧屈位：令病人作左右侧屈活动，观察侧弯弧线的变化，反向侧屈时侧弯消失者为继发性侧弯，不变或稍减小者为原发性侧弯。
牵引位：助手用双手把住病人头颅下颌两侧乳突向上举起，或令病人两手上举作引体向上，观察侧弯的变化。经牵引后侧弯矫正度大者，治疗效果好。
3. X线检查
直立位全脊柱正、侧位像
脊柱弯曲像
悬吊牵引像
支点弯曲像
斜位像
Ferguson像
Stagnara像
断层像
切位像
脊髓造影
CT和MRI检查
脊柱侧凸旋转度的测定
脊柱侧凸成熟度的鉴定
4.脊柱侧凸的实验室检查
术前常规检查血常规、尿常规、肌酐、尿素氮、血糖等。
5.脊柱侧凸的肺功能检查
肺功能实验分为4种：静止肺容量；动态肺容量；肺泡通气量；放射性氙的研究。脊柱侧凸的患者常规使用前3种。
五
畸形测量
Cobb法：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb角。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角即为Cobb氏角。目前常用Cobb角10°作为诊断脊柱侧凸的最低标准。
椎体旋转度的测定：Nash-Moes将其分为4度。
I度：凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹侧椎弓根变小；
II度：凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；
III度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；
IV度：凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧。
六 治疗 治疗目的
矫正畸形
获得稳定
维持平衡
尽可能减少融合范围
非手术治疗（保守治疗）
（1）支具
适应症：
1. 20~40度之间的轻度脊柱侧弯，婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧弯，偶尔40~60度之间也可用支具，青少年型的脊柱侧弯超过40度时，不宜支具治疗。
2. 骨骺未成熟的患儿宜用支具治疗。
3. 两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时，不宜支具治疗。
4. 合并胸前凸的脊柱侧弯，不宜支具治疗。因支具能加重前凸畸形，使胸腔前后径进一步减少。
5. 节段长的弯曲，支具治疗效果佳，如8个节段50度侧弯支具治疗效果优于5个节段的50度脊柱侧弯者。
6. 40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧弯，Boston支具效果最佳。
7. 病人及家长不合作者不宜支具治疗。
常用支具：
CTLSO支具：包括颈、胸、腰、骶。（Milwaukee支具是其代表）
TLSO支具：包括中下段胸、腰、骶。（Boston支具是其代表）
Milwaukee支具的特点
联合使用牵引及推挤力，可以随着病人的生长和弯曲的矫正而随时加以调整。
按照患者的意愿靠自己肌肉的活动来矫形，在支具下可以完成活动体操，患有意识的动作（做体操）或无意识的动作（矫正垫、腑下吊环、喉部及枕骨等部分偶然的运动），都会产生矫正力。
卧床可以减少重力的影响，是Milwaukee支具的最有效矫正法之一。
瘫痪或不能主动地矫形和内在力不大的病人，Milwaukee支具无效。
36°-60°侧弯的患者效果最佳。
超过60°的侧变或伴随严重旋转的侧弯，Milwaukee支具效果不佳，甚至加重旋转变形。
使用方法：
支具使用要昼夜穿着，每天持续23小时，留下1小时用于洗澡、体操等活动练习。
可使用至骨发育成熟为止。
停用指征：
4个月内身高未见增加
骨骼已近成熟者，骨发育成熟期标志位椎体软骨环的融合和髂嵴骨骺生长完成。
取下后4小时摄脊柱前后位片，Cobb角较前无变化。
达到以上指标，使用时间减少为每天持续20小时，4月后再复查无变化，减少为16小时，稳定后再减至12小时，再复查仍稳定，去除后24小时拍片Cobb角无变化，停止使用。
（2）治疗性锻炼
治疗目的：
改善患者姿势
伸长脊柱凹侧和挛缩的软组织
增加柔软性
增强腹肌在维持姿势的力量
矫正肌力不平衡
改善呼吸运动
治疗方法：
骨盆倾斜训练
仰卧位：
A屈曲髋和膝关节，下腰部紧贴地面
B维持上述姿势
C利用腹肌、腘绳肌和臀肌，提起骨盆以减少腰椎前凸
直立位：A患者倚墙站立，下腰部紧贴墙面B骨盆前倾，减少腰椎前凸C颈部紧贴墙面，以减少颈椎前凸，伸长脊柱D两膝屈曲，足跟离墙面10-20cm，待适应后，两足跟紧贴墙面，两膝伸直
匍匐位：患者手膝位姿势，腰部做拱起、下落运动，腰椎屈曲幅度较大时，骨盆随之产生倾斜运动。腰部可附加重量，以增加训练强度。
腹肌等长训练
患者从端坐位后倾至一定程度后，维持此姿势。然后，逐渐增加后倾角度和维持的时间。
移位训练
患者头顶部承受重物时，脊柱各弯曲均向重心线移位。颈曲和腰曲的前凸减少，骨盆产生倾斜运动由A至B。
过伸训练
患者俯卧位，头肩部抬起，伸展脊柱上段；上下肢抬起，伸展腰部脊柱；同时抬起一侧的上下肢，使脊柱不对称的伸展运动，以矫正侧凸，训练中患者尽可能将上肢放置背后或举过头顶。
匍匐训练
A匍匐位，手膝着地B右下肢伸直，同时右上肢伸直超过头顶使脊柱弯向右侧C左下肢伸直，同时左上肢伸直超过头顶使脊柱弯向左侧
胸部脊柱侧屈和反旋训练
A患者臀部坐在自己脚上，腰部固定，而上肢牵伸B双上肢向左或向右移动，训练胸椎的侧向伸展和反向旋转
改善肌肉不平衡
A患者肘膝位，双足放置于家具横架下面，腰部缓慢挺起，接近伸直位B结合脊柱侧向屈伸运动，可进行不对称的腰部伸直训练
改善呼吸运动
患者将布带绕置在下胸部，施加适当拉力，可局部的拮抗胸部呼吸运动；深吸气时，拉紧右手布带，右下胸部扩张受限，左下胸部便凸起；松弛右手后，拉紧左手布带，左下胸部扩张受限，右下胸部便凸起
（3）电刺激等
手术治疗：尽管有支具，曲度仍然是进行性发展的，通常曲度大于 45到50之间时需要手术，手术的主要目的是阻止曲度继续发展，导致包括肺功能和背部疼痛在内的潜在的严重并发症。
手术目标：
（1）恢复冠状和矢状平衡，减少肋骨突出，达到肩部平衡。
（2）尽可能多的保留未融合的部分以保持腰椎运动。
AIS手术有两种方法：
前路手术和后路手术；自从椎弓根螺钉发展以来，后路手耒已成为AIS洽疗的主要手段。即使在严重的(>90°)和僵硬的侧弯治疗中,用截骨加椎弓根螺钉能得到良好的效果，从而减少对前后联合手术的依赖。曲轴现象也可以通过使用椎弓根螺钉减少。
Lenke分型及融合节段的选择
（1）Lenke1型主胸椎侧凸(MT)是最常见的AIS类型，虽然这类侧凸可通过前路融合ASF或后路融合PSF治疗，但是后路的固定融合仍是金标准。由于近胸弯(PT)和胸腰弯/腰弯(TL/L)为非结构性的，大部分可以选择性融合主胸弯。上固定椎 (UIV)根据肩部的平衡确定。以右主胸椎侧凸患者为例，如果右肩高于左肩，近端通常固定到T4或T5。如果双肩平衡，通常固定节段需延伸至T3或T4。如果左肩高于右肩，一般需融合至T2，这样可以在术中对左侧上胸椎加压，从而降低左肩，纠正患者术前的肩部失平衡。下固定椎(LIV)的确定则根据腰椎修正参数不同而异。对于腰椎修正参数为A的腰椎侧凸选择与骶骨中垂线( CSVL )接触的最低位椎体作为下固定椎，通常这一椎体位于稳定椎近端一个椎体甚至两个椎体。对于1B型侧凸，下固定椎可选择稳定椎，通常位于胸腰交界段。
LenkelC型患者进行选择性胸椎融合具有争议性，这一型患者腰椎侧凸较大、平移较大，并且是柔韧的，进行选择性胸椎融合时，需要进一步评估胸椎侧凸和腰椎侧凸的Cobb角的角比率、顶椎旋转(AVR)比率及顶椎偏移( AVT)比率。当MT与TL/L的Cobb角比率，以及各自的AVR和AVT的比率都大于1.2时，并且胸腰交界段没有后凸时，可以进行选择性融合，下固定椎可选择稳定椎。
（2）2型双胸椎（DT）侧凸包括一个结构性的主胸椎侧凸和一个较小的结构性的近胸椎侧凸，一般需要进行双侧凸融合。对LIV的选择与1型侧凸相似，近端融合节段应考虑患者肩部平衡情况。术前左肩高的患者将需要融合到T2。术前肩部水平的患者，UIV可在T2或T3。对于右肩高的患者，UIV可以是T2。
（3）3型双弯（DM）包含了一个主要的结构性MT侧凸和一个较小的结构性TL/L侧凸，通常需要融合双弯。上固定椎选择与1型侧凸一样，根据肩部平衡状况，从T3或T5开始。LIV通常是靠近头端第1个与CVSL（骶骨中垂线）相交的椎体，一般是L3或L4。
（4）4型三主弯中近胸弯、主胸弯及胸腰/腰弯均是结构性的，因此三个弯均包括在融合范围内。上固定椎应考虑患者肩部平衡情况。术前左肩高的患者将需要融合到T2。术前肩部水平的患者，UIV可在T2或T3。对于右肩高的患者，UIV可以是T3。LIV通常是靠近头端第1个与CVSL相交的椎体，一般是L3或L4。
（5）5型有一个主TL/L侧凸和一个较小的非结构性MT侧凸，这类侧凸可以通过前路或后路手术治疗，固定节段从上端椎至下端椎。对于较小的柔韧侧凸，可采用Hall等提出的前路短节段融合技术，如果顶椎是椎间盘，融合上下各两个椎体，共4个椎体。如果顶椎是椎体，融合顶椎及上下各一个椎体，共3个椎体。
（6）6型胸腰椎/腰椎侧凸有一个主要的结构性TL/L侧凸和一个较小的结构性MT侧凸，大多数需要对两个结构性侧凸施行后路融合术。UIV是否通常从T2做到T5，要根据肩部水平决定，LIV通常是靠近头端第1个与CVSL相交的椎体，一般是L3或L4。
八
总结及建议
早期发现、早期治疗、及时康复矫治是防治和减少脊柱侧弯对青少年身心健康严重危害的有效方法。
Lenke分类是AIS手术治疗的一般指导原则。自从提出原始分类以来，出现了一些争议，特别是对于选择性融合的适应症。在一个使用椎弓根螺钉的时代，后路手术成为所有Lenke类型治疗的首选。对AIS的进一步研究将更好地确定Lenke指南优化治疗的具体指标和例外情况。
早期发现 早期预防
您的孩子有高低肩么？
您的孩子有“剃刀背”么？
您的孩子有腰际线不对称或明显的胸部乳房不对称么？
日常生活中，发现孩子有以下症状时，应高度怀疑是否有脊柱侧弯的存在：
1.双肩不水平，即所谓的“高低肩”
2.一侧肩胛骨隆起，又称“剃刀背”
3.胸部乳房明显不对称
4.腰际、骨盆明显不对称
轻度的脊柱侧弯通常没有明显的不适，外观上也看不到明显的躯体畸形。但处于生长发育高峰期的婴幼儿及青少年则可在短期内由轻度的侧弯迅速发展成严重的脊柱侧弯。
脊柱侧弯的治疗主要分为手术治疗和保守治疗。然而对于处于生长发育期的儿童及青少年而言，手术治疗有尤其严格的适应征。对于学龄期的儿童及青少年，早期没有手术指征的脊柱侧弯可通过保守治疗得到很好的矫正与治疗。脊柱侧弯的保守治疗主要涉及Schroth矫形体操训练和GBW矫形支具的佩戴。
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