椎间盘源性腰痛的临床诊断
腰痛是脊柱疾患中复杂的临床综合征中最为常见的症状。临床上除一部分腰痛的患者能作出明确的诊断，如腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等；其余部分的诊断概念较为模糊。近年来，对腰痛的不断认识，椎间盘源性腰痛也逐渐被作为一种独立的疾病用于临床诊断。
椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常, 如退变、终板损伤或释放出某些因子，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛。本文就椎间盘源性腰痛的临床诊断进行简要概述，以更好地认识椎间盘源性腰痛。
一、发病机制
1、腰椎间盘的解剖结构
腰椎间盘主要由覆盖于上下椎间表面的软骨终板(EP)、外层环状的纤维环(AF)及夹在中间的髓核组织(NP)组成。纤维环位于椎间盘的外侧，I型胶原为主，连接椎体上下端的软骨终板，缓冲压力；髓核组织则位于椎间盘的内部，Ⅱ胶原为主，含水量高，不含血管及神经纤维组织。
2、引起椎间盘源性腰痛的病理机制
腰椎间盘己被认为是腰痛的主要起源部位，椎间盘纤维环的外1/3和终板富有神经支配，这构成了椎间盘源性腰痛的解剖基础。损伤椎间盘组织产生刺激性物质, 该物质流入椎管刺激窦椎神经, 而产生痛觉。
（1）免疫因素 破裂的髓核内蛋白质的溢出，会引起机体的免疫反应。
（2）炎症因素 正常情况下髓核内容物不与外界接触，当髓核破裂后，可引起附近组织明显的炎症反应，产生磷脂酶A2( PLA2)、IgG 和IgM、炎性因子等炎症介质，刺激窦椎神经, 产生痛觉。
二、临床表现
椎间盘源性腰痛的典型症状是：
1、腰部中线区域的疼痛，有时疼痛区域可以扩展至两侧臀部；
2、长距离行走或久坐后症状加重，卧位休息后常不能立刻缓解，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重；
3、症状易反复发作，持续时间长，可达数月以上；
4、部分患者可能引发局部的神经根炎，导致下肢反应性疼痛，往往在腰痛后缓慢出现，这种下肢疼痛并不具有根性疼痛那样比较明确的区域，也极少伴有皮肤的麻木、痛觉减退等感觉异常。
5、查体时棘突部位有深压痛，棘突旁压痛不明显，多无神经根损害的阳性体征，坐骨神经或股神经牵拉试验为阴性，极少见到肌力减弱、感觉变化或反射变化。神经系统检查通常是正常, 无明显肌力减退、感觉障碍。神经根牵拉试验常为阴性。
三、影像学检查
由于椎间盘源性腰痛的性质、程度和持续时间并无特异性，目前进行的实验室研究测定炎性介质在临床上尚未广泛开展。因而影像学检查在诊断椎间盘源性腰痛显得尤为重要。
3.1 X线平片 在X线平片上腰椎椎间隙无明显狭窄，动态腰椎摄片无腰椎失稳现象，即腰椎过伸、过屈时相邻椎体间移位不超过3mm，角度位移不超过11°。同时需排除腰椎峡部裂、腰椎滑脱的存在。
3.2 CT扫描 腰椎CT显示正常，无椎间盘突出，或有轻度膨出，但对椎间盘源性腰痛诊断无参考价值。有时可见椎间隙稍变窄、椎体后骨赘增生、终板硬化、关节突关节退变等非特异性改变。虽然无法提供直接诊断依据，但往往能排除椎间盘突出、腰椎滑脱、椎体结核等一系列疾患。
3.3 MRI检查 腰椎MRI在MRI T2表现为信号减弱的黑椎间盘，但特异性低，黑椎间盘常被认为是椎间盘正常退变的MRI表现。因此MRI不能区分在T2加权像上信号减弱的椎间盘是正常老化的椎问盘还是引起疼痛的病理椎间盘，但它可作为椎间盘源性腰痛诊断的筛选方法。椎间盘源性腰痛重要的征象是在中矢状位椎间盘后侧正中邻近下一椎体的上终板处有一小的圆形或卵圆形高信号区。该高信号区表明该椎间盘是临床上引起疼痛的椎间盘，是无根性症状腰痛患者疼痛性外纤维环破裂诊断的可靠标志。
3.4 椎间盘造影 椎间盘造影术是椎间盘源性腰痛最重要的诊断方法，椎间盘造影在显示椎间盘退变和损伤方面比MRI有更高的精确性和敏感性。椎间盘造影通常有以下几个特点：①正常椎间盘能容纳1.5～2.5ml的造影剂，大于3ml时为异常；病变椎间隙外层纤维环有造影剂溢出；②患者主观疼痛反应：注射时产生与病变椎间隙一致的疼痛；③邻近椎间盘缺乏疼痛反应。