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半月板损伤的治疗
编辑：ddayh.cn
亓向同 山东省泰安市中心医院脊柱关节外科 副主任医师 山东第一医科大学附属泰山医院 副教授
半月板是膝关节内的半月形软骨，切面呈三角形。每个膝关节都有内、外两个半月板，内侧半月板两端间距较大，呈"C"型，边缘与关节囊及内侧副韧带的深层相连。外侧的半月板呈"O"形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧的半月板与外侧的副韧带是分开的。
半月板为纤维软骨组织，充填于股骨髁与胫骨髁之间，有吸收震荡、缓冲压力、增强膝关节稳定、防止膝关节损伤，延缓膝关节老化的作用。
怎样导致半月板损伤
当一个人膝关节屈曲且相应的足固定的同时以旋转或"扭转"膝关节的方式改变方向，通常会出现急性半月板撕裂。这种动作对半月板有压迫、旋转和剪切应力，如果过大可导致半月板撕裂。半月板撕裂在10岁以下儿童中较罕见。
该机制常见于足球(英式足球)、篮球、美式足球和其他涉及减速和变向的运动。年龄较大的患者可能在轻微创伤或无创伤的情况下发生半月板退变型撕裂。当其确实发生后，由于创伤太轻微以至于患者忽略了既往受伤史。
半月板损伤表现
●受伤时疼痛的程度不一；大多数患者遭受较小的撕裂后尚能行走。受伤后24h内就可发生膝关节肿胀。扭转或旋转活动可以使疼痛加剧。严重的半月板撕裂常伴更剧烈的疼痛和早期膝关节活动受限。
●未处理的半月板撕裂的患者可能在损伤数周后才就诊，主诉为出现弹响、卡锁、交锁、"打软腿"或膝关节不能正常运动。
●半月板撕裂的症状和体征往往是模糊的、不具有特异性；可能不能很好定位或确定疼痛。常可根据受伤史和体格检查做出推定诊断。MRI或关节镜可确诊。是否行MRI检查取决于患者的年龄和是否在考虑手术。关节镜是确定性的检查。对于患侧膝关节有骨关节炎(OA)的患者，通常不需要进行MRI和关节镜检查。
●部分撕裂、水平撕裂和前部撕裂由于其损伤的大小和位置，可能不会产生异常体征。这样的撕裂不会影响正常膝关节运动机能，不太可能损害膝关节功能或导致机械交锁。
治疗
临床上医生会根据病史、查体及影像检查推断是否半月板损伤。
没有关节积血和明显的不稳定时，半月板撕裂的初始处理如下：
●膝关节休息。在疼痛和肿胀消失之前，应避免造成膝关节过度受力的体位和活动。这类活动包括：下蹲、下跪、扭转和旋转、反复弯曲(例如爬楼梯、从坐位站立、踩离合器和踩踏板)、慢跑、跳舞，以及蛙式或窄蹬腿式游泳。
●每4-6小时冰敷膝关节15分钟，同时抬高患腿。●如果疼痛严重则鼓励使用拐杖。
●如果股四头肌肌力弱和膝关节经常打软腿，则约束髌骨活动的护具可能有帮助。当疼痛开始减轻时，患者应开始在不负重状态下做直腿抬高练习，以加强股四头肌力量，以支持关节。
开始进行10次抬腿，逐渐增加到20-25次，每次抬起保持5秒钟。随着肌肉力量的提高，踝关节可以加轻度负荷，开始为2磅重，逐渐增加到5-10磅。可以穿较重的鞋或使用装有一本或多本书的包来代替负重训练。
在疼痛和肿胀消退之前，应避免在需要对抗阻力深度屈膝的器械上训练，如踏步机和划船运动练习器。合适的运动包括散步、以限定的自由泳蹬腿方式游泳、水中有氧运动、软平台跑步机上行走或轻松慢跑，以及使用越野滑雪滑行装置。
半月板撕裂的确定性治疗包括：
●加强膝关节的肌肉支持●确定撕裂类型和范围●确定是否需要手术
半月板撕裂的处理取决于撕裂的类型(如实质内、水平或垂直撕裂)、是否存在明显的机械性症状以及是否存在持续的膝关节积液。对于引起很少症状并且没有影响膝关节一般功能的较小的实质内垂直撕裂，可采用休息、限制活动和物理治疗进行内科处理。
对于此类患者，很多临床医生用尽保守治疗无效后才转至手术治疗。
以下因素提示可成功地进行保守治疗：
●急性损伤后24-48小时(而不是损伤后立即)出现症状
●肿胀很轻微
●膝关节能全范围活动，只在完全屈曲或接近完全屈曲时才出现疼痛
●McMurray试验时，仅当膝关节深度屈曲才出现疼痛伴有持续性关节积液的较大混合撕裂、经常引起失能症状的撕裂，以及较大的深达关节软骨的撕裂，应转诊至骨科。
此外，如果患者不能完全伸展膝盖("膝关节交锁")，需要立即转诊至骨科。
以下因素提示需手术治疗：
●发生严重扭伤，且此后不能恢复活动
●膝关节交锁或活动严重受限
●McMurray检查时轻度膝关节屈曲即有疼痛
●伴发前交叉韧带撕裂
●尽管经过适当的保守治疗，但3-6周后症状几乎没有改善
对于半月板撕裂是否进行手术取决于多项因素：
●症状出现频率(如每日)●膝关节一般功能(例如，无法下蹲或膝关节不稳定)●撕裂类型(例如，混合型撕裂延伸至关节面)●半月板撕裂不修复将导致进一步的关节软骨损伤的可能性
手术方式的选择，包括半月板部分或全切术、半月板撕裂修复术。
康复对功能恢复起着重要的作用。半月板慢性撕裂患者一般比急性损伤患者需要更长的术后恢复时间。
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