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股骨头坏死是骨科常见病，多见病。是一种对髋关节具有特殊破坏性的退行性病变，病程长且致残率高，严重危害人民的健康，是骨科领域较为棘手的难题之一,其病因及发病机理尚未完全明了,治疗方法多种多样,但对各种治疗方法的选择及其疗效存在很大争议[1]?对于成人早期股骨头坏死行人工关节置换尚为期过早，因此如何有效地治疗成人股骨头坏死，防止疾病的进一步发展，保护股骨头，延缓髋关节置换的手术时间是值得关注的问题。近十年来，随着对成人股骨头坏死研究的不断深入以及骨髓干细胞技术的应用，治疗成人股骨头坏死的效果得到明显提高。?


??? 一.现代医学对股骨头坏死的研究现状

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??? 1.1.股骨头坏死的病因


??? 股骨头坏死发病原因分为创伤性和非创伤性两大，前者主要包括股骨颈骨折、股骨头骨折、髋臼骨折、髋关节脱位等．后者原因复杂，其致病因素多达40?余种，主要有激素性、脂肪代谢紊乱、结缔组织疾病、髓关节发育不良、血液系统疾病、动脉源性疾病、痛风与高尿酸血症、糖尿病、骨质疏松、辐射、减压病、慢性肝病、通风等。近年来由于社会生活和工作节奏的不断加快，交通事故和酗酒人群也不断增加，创伤性、激素性及酒精性股骨头坏死患者明显增加。


??? 1.2?．发病机制


??? 创伤性骨坏死主要是由于血流的直接阻断引起，而非创伤性骨坏死的发病机制目前仍不十分清楚．非创伤性骨坏死的病理机制有以下假说，如血管内凝血学说、脂肪栓塞学说、骨内高压及静脉淤滞学说、微血管损伤学说、骨质疏松学说等，原因都是机械性原因、血栓栓塞和血管外压迫等阻断了血管的血流，导致缺血，最后出现骨细胞的坏死。而无论那种学说无不外归根于以下几个因素（1）.?局部解剖因素：决定骨缺血性坏死好发在股骨头和肱骨头。（2）.?动脉因素：Jones认为脂肪栓子栓塞骨内小血管后，在脂肪酶的作用下释放游离脂肪酸，后者直接引起前列腺素增多，而中性脂肪中的主要成分油酸可引起毛细血管内膜剥脱，被动水肿和充血，产生局部血小板聚集，纤维素沉着，血栓形成，导致骨缺血性坏死。（3）.静脉因素?激素：可以使髓内静脉淤滞，引起髓内高压，导致髓内微循环减少、组织缺氧、水肿，血液渗出，加重微循环障碍，最终骨细胞缺血坏死。（4）.骨内血管外因素：骨内小动脉、毛细血管和小静脉可能受血管外因素和神经血管反射的影响而出现微循环障碍，导致骨缺血坏死。（5）.神经血管因素：由于骨内静脉丛的运动性麻痹而导致静脉血的广泛淤积或由于神经反射作用，毛细血管前括约肌收缩使动脉血短路直接入静脉，不经过微循环，导致组织缺血。（6）.基因因素：Li?对激素诱导股骨头内骨髓间充质干细胞的成脂基因aP2以及成脂转录基因PPAR?Y2?表达增加，而成骨基因Cbfa?l?/?Runx2表达减弱。表明骨髓干细胞在激素诱导下成脂分化，可减少骨内血管化，导致骨坏死的形成。


??? 1.3.股骨头坏死的诊断与分期


????在股骨头坏死的诊断方面，依据不同的病理表现和实验室指征，有很多学者提出了较有特色的股骨头坏死分期方法。最早Ficat等等根据X线表现将已有临床症状且经组织活检证实的股骨头坏死分为四期!?此外还有Ficat六期分法、松野五期分法，Marcus六期分法、山本五期分法、佐佐木四期分法、王义生五期分法等，但这些方法各有其局限性!目前，获得较多临床工作者认可的是基于X线，MRI、骨扫描等检查基础上的世界骨循环研究学会(ARCO)设立了国际骨坏死标准,简称ARCO分期，分期较全面而准确地反映了骨坏死面积、部位及与预后的关系。对临床上指导治疗具有重要参考价值!?ARCO?分期标准如下：


ARCO?分期标准(1997)?
0?期　病理检查阳性,?其他检查阴性?
1?期　骨扫描和/或MR?I?阳性,?其他阴性?
1?-A:MR?I?检查病变范围占股骨头15%?以下?
1-B:MR?I?检查病变范围占股骨头15～?30%?
1-C:MR?I?检查病变范围占股骨头30%?以上?
2?期　X?线检查阳性,?股骨头无塌陷?
2-A:?X?线检查病变范围占股骨头15%?以下?
2-B:?X?线检查病变范围占股骨头15～?30%?
2-C:?X?线检查病变范围占股骨头30%?以上?
3期　半月征和/或股骨头塌陷,?未涉及髋臼?
3-A:?正侧位X?线片上,?半月征占股骨头15%?,?或塌?
陷小于2?mm?
3-B:?正侧位X?线片上,?半月征占股骨头15～?30%?,?
或塌陷小于2～?4?mm?
3-C:?正侧位X?线片上,?半月征占股骨头30%?以上,?
或塌陷4?mm?以上?
4-期　股骨头扁平或塌陷,?关节间隙窄,?骨性关节炎改变


??? 1.4.?股骨头坏死的治疗


??? 1.4.1?保守治疗???股骨头坏死的保守治疗方法很多，其原则是减少或避免负重以利于股骨头自身修复，主要适用于Ficat?o期和I期。从文献报道看，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15?%?，而对于病变位于股骨头内侧的股骨头坏死可考虑应用这一方法。而其它方法还有高压氧治疗，脉冲电磁场治疗[5]，经血管介入治疗，电刺激[6]等


??? 1.4.2?手术治疗


??? 1.4.2.1?髓芯减压术??最早由Arlet?和Ficat倡导采用髓芯减压治疗FicatⅠ、Ⅱ期股骨头坏死。有关报道很多，有些学者认为股骨头坏死在修复过程中随着血运的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形成，髓芯减压术可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱，尤其是类固醇激素所致的股骨头缺血性坏死，其骨质疏松明显，髓芯减压术导致应力集中，引起股骨头塌陷，因此目前单纯的股骨头髓芯减压术已较少采用。Castro等通过大量保守治疗与单纯髓芯减压资料的比较，统计显示：髓芯减压仅对于StulbergⅠ期患者有效，对于解除骸关节疼痛有肯定效果，但对延缓股骨头塌陷作用难以肯定，目前认为髓芯减压仅适合于股骨头坏死早期的治疗。


??? 1.4.2.2?髓芯减压配合支撑术???股骨颈骨折后采用多枚空心螺钉固定，可以重建股骨近端稳定性，已成为股骨颈骨折治疗的常规方法之一,实践证明，空心松质骨螺钉对于股骨头有稳定作用。部分专家认为对坏死股骨头采取髓芯减压，并在减压孔道内植入松质骨或成骨活性物质，和不带血管的腓骨，然后在腓骨两旁固定两枚空心螺钉，借助于松质骨的诱导成骨作用，皮质骨的结构支撑和螺钉的稳定作用，可以共同预防塌陷，并促进坏死股骨的修复，使股骨头获得生物学及形态学的共同修复。


??? 1.4.2.3?截骨术??转子间截骨术由wagner在上世纪60?年代首创，其治疗方法是在股骨转子间截骨使股骨头坏死区转移至非负重区，改变力线分布，阻止坏死进一步发展，促进坏死的修复和重建．截骨术主要有屈曲和旋转截骨两种方式，多同时合并内外翻截骨．由于坏死常发生在股骨头的前外侧，所以屈曲外翻截骨是最常见的手术方式.?

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????Hungerford认为截骨术的病例选择比较严格，适用于Ficat?Ⅱ、?Ⅲ期及年轻活跃、病灶较局限的患者，可保留自体股骨头。Atsumi?等采用旋转截骨术治疗青年患者大面积塌陷取得了良好的效果．Takashi?等强调阻止术后负重区的健康骨质再塌陷对于获得满意的远期疗效及避免骨性关节炎很重要。但有学者认为，截骨术进一步损害了股骨头残留的血运，后期均有不同程度的塌陷.


????截骨术的最大特点是为股骨头提供了有效的机械支撑，尤其适??合有高活动量要求的早中期年轻患者。缺点是并发症多，如螺钉松动，迟缓愈合，假关节形成，感染等，易造成下肢不等长而跋行，对日后置换造成一定的困难。亦有学者认为截骨可能增大了关节置换的难度，但临床报道是好的。重要的治疗原则就是截骨水平要在小转子以上以保持股骨近端解剖结构的完整性。


??? 1.4.2.4?植骨术??20?世纪40?年代Phemister?开始采用植骨来防止塌陷，促进骨质修复．不带血管植骨在手术早期起到带入促成骨成分和机械支撑的作用，在后期则作为新生骨形成的支架，即必须经过“爬行替代”过程，不能增加股骨头内的血运。此项技术由于是通过不切开关节的改良髓芯减压术来实现，因此该项技术不具备临床应用优势。带血管植骨术是将带有血管蒂的骨块或骨膜转移植入股骨内，其优点除了本身有良好的支撑作用外，由于血液循环丰富，有缩短坏死组织修复过程、骨痴生长状况良好等突出优点，对防止股骨头塌陷作用显著。现多采用带血管蒂髂骨骨瓣移植，在坏死股骨头内减压后用带血管蒂的骨瓣填充支持，改善局部血运，其目的不是重建坏死的股骨头，而是阻止坏死的继续发展，尽可能保护股骨头，延长使用期限。崔旭等用带旋骨外血管升支或带旋髂浅血管蒂髂骨骨膜瓣治疗股骨头坏死，认为骨膜瓣特别适用于头塌陷前期，对股骨头软骨面无破裂缺损者也有满意疗效。Eisenschenk[13]用带旋髂深血管的髂嵴骨瓣治疗80?例患者，随访5?年，86?.?6?％患者获得优良的果．?Noguchi采用此骨瓣结合旋转截骨手术治疗大范围坏死（大于2?/?3?)?的股骨头坏死，目的是为股骨头提供有效的血供和机械支撑，也获得了良好的治疗效果。


??? 早期发现并给予治疗以避免塌陷早已是治疗股骨头坏死的治疗原则。然而，临床上很多病例的事实告诉我们，股骨头在一直朝着塌陷的方向进展。带血管游离腓骨移植手术即是针对此发现的治疗方法[15].此方法具有四大要点：减压、清除死骨、新鲜松质骨植入和对软骨下区域血供的有效支持。手术分为三个步骤：第一步取中上段游离排骨，带排侧血管．第二步髓内减压，导针达到坏死区，填塞松质骨，分离旋股外侧血管。第三步显微镜下吻合血管。术后可连续5?天注射肝素500u?，以预防血管栓塞,但手术时间长，须吻合血管，技术要求高，而且存在感染、转子下骨折、深静脉栓塞、小腿腓侧感觉缺失、小腿无力和踝关节疼痛等并发症．临床报道带血管游离腓骨移植手术治疗效果满意率40％～80?％不等，可以延长关节生存时间，明显改善髋关节功能评分。坏死早期未发生软骨下骨折和小于50?岁的患者效果尤其显著但Soucacos的研究显示对塌陷后的中晚期坏死治疗也是很有效的，可以有效的阻止病情进展和保护关节，但相对于全髓置换，游离排骨治疗不能完全缓解疼痛，需要很长的忍受协调阶段。

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??? 3?.?5?血管束植入术


??? 1.?4.2.5血管束植入术???最早由日本学者报道，用带蒂小动脉、伴随静脉与周围少量疏松结缔组织植入股骨头，除了减压作用外，还可重建股骨头内血液循环，带入活性细胞（如成骨效应细胞），有利于死骨的吸收和新骨形成。该手术通过清除负重区软骨下方的坏死组织，直至正常骨组织，为启动自身修复潜能创造条件；多条血管束植入有助于改善股骨头血运；带血管的骨瓣及骨移植既能纠正或预防再塌陷，同时能促进坏死修复，最终能达到股骨头生物学与形态学修复的目的，但同时也对进一步研究提出了要求：我们需要了解血管束在植入后确实存活并发挥作用，植入的骨瓣是否与周围骨质愈合良好，这些问题也正是多数学者所怀疑和进一步需要证实的。


??? 1.4.2.6?骨水泥注射疗法???骨水泥填充取代坏死骨组织可支撑软骨下骨从而避免其塌陷。Hernigou?等将16?例ONFH?通过注射骨水泥后，塌陷的关节面均恢复半球形，术后随访平均5?年，股骨头形状恢复，仅2?例行全髋置换术。董天华等采用经基磷灰石骨水泥充填治疗FicatⅢ?期病例，经过平均7?-?9?年随访，X?线显示股骨头外形得到改善，多数病例坏死范围未见扩大。wood?等采用骨水泥法加固治疗ArcoⅢ期股骨头坏死，Harris?评分从53.5?提高到78.0?，术后能够快速减轻疼痛．沈仲远等采用骨水泥填充加钦钉支撑治疗股骨头坏死塌陷，认为该手术将植入具有骨诱导作用自体松质骨等生物骨材料以加速骨质修复过程，其目的是给关节软骨提供充足的结构支撑的同时，进一步促进骨质愈合过程以加快骨质的爬行替代。zdeblik?等将自体松质骨／rhBMP?一2?填塞入以纯钛制作的融合器内，表明三者结合应用明显加快融合率。康鹏德等[25]通过活门法建立犬股骨头坏死骨缺损模型，植入股骨头内支撑器／rhBMP?一2?／自体松质骨，恢复了股骨头的力学性能，对防止股骨头塌陷有一定的价值。


????1.?4.2.7?股骨头表面置换术??股骨头表面置换表面置换术是髋关节置换前身和初期的一种设计，通过特殊的假体，置换股骨头颈近端一少部分，仅去除坏死的软骨，保留大部分股骨头和股骨颈骨质该手术具有技术操作简单、股骨头骨质切除少、不需要截骨、软组织损伤小和术后可早期活动等优点即使手术效果欠佳日后行人工关节置换仍和初次手术一样简单，一旦失败也不会影响以后的全髋关节置换手术.?Beaule?等对37?例患者行股骨头表面置换术，5?年和l0年的优良率分别为79?％和62?。Anthony研究了29?例表面置换病例，平均年龄31.6?岁，随访3?年，结果显示62?％明显好转，3?年生存率为75.9℅?，认为表面置换术对年轻病人可以明显改善症状。Mont对比研究了30?例股骨头有限表面置换病例和30?例行全髋关节置换病例，随访七年，结果显示二者在假体生存率方面无显著差异。股骨头表面置换适用于年纪轻、病史较短、髋臼软骨尚好患者。


??? 1.?4.2.8?人工关节置换术????保留股骨头是治疗早期股骨头坏死的主要目标，但是各种治疗股骨头坏死的方法仍有争议。一旦到晚期发生股骨头塌陷而引起骨性关节炎，人工全髋关节置换就成为缓解疼痛、重建关节功能唯一的、最佳的治疗方法，但是治疗以牺牲自体骨为代价，而且置换术后的治疗选择更加少了，Xenaki]随访了28?例36髋因股骨头坏死接受非骨水泥型人工全髋关节置换患者，平均随访11.2?年（10?～?15?年），假体生存率为93?.?4?%?，平均疼痛评分、行走能力、关节活动度均明显改善。作者总结后指出尽管部分患者在随访期有影像学改变，仍然有93?.?4?％的假体生存超过11?年，表明非骨水泥型人工全髋关节置换是股骨头坏死晚期患者最佳的治疗方案。但其亦存在高并发症，如感染，疼痛，假体松动下沉等。