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妊娠期前置血管的诊断和处理

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概述：当没有脐带或胎盘保护的胎儿血管经过羊膜横过宫颈,这时就发生了前置血管。如果胎膜破裂，这些血管就可能会破裂，进而导致胎儿出血、失血甚至死亡。前置血管的产前超声诊断准确性接近98%。大约28%产前诊断的病例导致了紧急未足月终止妊娠。产前已诊断的前置血管的处理包括妊娠28至32周皮质激素的使用，妊娠30-34周考虑未足月住院，妊娠34-37周期间择期终止妊娠。

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什么是前置血管？当没有脐带或者胎盘保护的胎儿血管经羊膜横过宫颈就会发生前置血管。有两种类型的前置血管。I型前置血管是指胎盘和脐带之间为帆状附着，胎儿血管在羊膜中穿行，跨过或接近宫颈内口。妊娠合并已缓解的前置胎盘或者低位胎盘为I型前置血管的高危因素。II型前置胎盘发生在胎盘有副叶胎盘或者为分叶胎盘（典型的如分两叶），连接两个胎盘叶之间的胎儿血管跨过或者接近宫颈。胎儿的血管与宫颈内口之间有多接近才能诊断前置胎盘目前没有参考标准，但是有人提出来将2cm作为临界值。

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前置血管的临床意义是什么？2500例分娩中接近有1例合并有前置血管。如果胎膜早破，这些血管就有可能破裂，进而导致胎儿出血、大量失血甚至死亡。此外，如果跨过宫颈的血管受压，胎儿循环受到影响，就有可能发生胎儿窒息。由于超声检查大幅改善了前置血管的产前诊断，在最近的大部分病例研究中，合并有前置血管的妊娠围产期死亡率<10%。

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前置血管的诊断流程

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前置血管如何诊断？超声诊断前置血管第一次报道是在1987年。对胎盘和子宫下段的常规超声评估可以检测出大部分的前置血管病例。在最近的一项系统回顾研究的8组研究中，包括了>400,000例妊娠，138例前置血管，检出率为93%，特异性达到99%。虽然前置血管可以在产前被经阴道超声诊断，但是即使在最佳的条件下也可能会被漏掉。前置血管的产前超声诊断常常是在妊娠18-26周发现，如果仅仅在晚孕期行超声检查，其检出的有效性就会下降。如果在中孕期被诊断，其中接近20%的病例前置血管在分娩前可能已经转变，不存在血管前置的问题了。下面这个流程推荐用于所有的孕妇以助于前置血管的诊断。

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在中孕期行超声检查时，需要对胎盘位置、胎盘与宫颈内口的关系进行评估。诊断了前置胎盘或者胎盘低置的孕妇需要在32周进行超声随诊。因为在中孕期诊断的前置胎盘或胎盘低置有可能在后续的妊娠过程中自然缓解，但与前置血管和较高的围产期死亡率还是相关的，经阴道的彩色超声和脉冲多普勒推荐用来排除前置血管。这些推荐针对无症状的孕妇，而在有症状的出血情况下超声检查可能更早就有指征去做。如果可疑前置血管，推荐行经阴道彩色超声和多普勒检查来辅助诊断。如果在宫颈处见到动脉且多普勒提示搏动与胎儿的心率一致就可以确诊前置血管，无论是直接覆盖或者接近宫颈内口。需要仔细的评估血管的走行，查看是否走行在胎膜内来除外其他血管接近宫颈的原因，例如边缘静脉、静脉窦、脐带先露。

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产前诊断前置血管的妊娠如何处理？

前置血管处理的目的是在避免胎膜早破或临产相关的风险同时尽可能安全地延长妊娠周数。未足月住院也被提了出来，开始考虑的孕周在妊娠30-34周。住院的目的是使得可以更紧密地监测临产的征象以更及时地安排剖宫产避免胎膜破裂。

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合并有前置血管的妊娠何时何种方式终止妊娠？终极目的是在胎膜破裂前终止妊娠而尽量减少医源性早产的影响。不推荐行羊膜腔穿刺来评估胎儿肺成熟度，因为推迟终止妊娠并没有好处或在胎儿肺成熟度不确定的情况下推迟终止妊娠也不推荐。剖宫产终止妊娠的最佳时机仍然未知。在最大样本的回顾性研究中，产前明确诊断的胎儿存活率为97%，平均孕周34.9 ±2.5。一项决策分析的研究数据显示34-35周之间终止妊娠平衡了早产胎膜早破与后续可能胎儿出血死亡和胎儿早产的风险。对于产前诊断的前置血管在34-37周间行择期剖宫产是合理的。如果在产前不同孕周诊断了前置血管的孕妇，出现了胎膜早破或者临产，应立即行剖宫产。此外，当有阴道出血合并胎心正弦波形或突然胎心减慢需要考虑前置血管的可能。合并前置血管的妊娠进行剖宫产终止妊娠需要在有能力进行新生儿输血的中心进行。外科团队应该在充分考虑胎盘和异常血管位置的情况下行子宫切开。如果在分娩过程中如果不小心撕裂了胎儿的血管，推荐立刻嵌夹脐带来避免胎儿/新生儿失血。并不推荐延迟嵌夹脐带。