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胎儿生长受限FGR的临床处理2

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FGR?????? 等具体名词参见：154胎儿小于孕周。

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诊断：宫底高度在正常体重的低危孕妇中是可靠的临床监测工具，敏感性在35%-86%，但特异性高达96%。宫底高度低于孕周对应标准4 cm以上，要高度怀疑FGR。超声计算胎儿体重的公式很多，准确性相似。作者推荐应用体重小于10%位和腹围小于5%位用于筛查，以减少诊断的假阴性。

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病因学：常见的病因学参见Box 1。一旦诊断FGR，就应判断是否为均小型胎儿。应复习母亲病史，检查有无筛查或确诊非整倍体的资料；还应检查有无先天感染的表现（颅内或肝内钙化灶，巨脑室）。如果怀疑先天感染，需要检查母亲血清的相关低度。必要时需要行羊水穿刺，判断是否为整倍体，并行巨细胞病毒、弓形虫的PCR检查。游离DNA检查可用于不愿行有创检查的孕妇，但部分染色体异常目前无法以此技术检出。

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胎儿评估：目前没有理想的评估方案。对于FGR，推荐一周行两次胎心监护检查和羊水评估或基于胎龄的生物物理评分。并推荐行每周一次的脐动脉多普勒超声检查，一旦异常，再加做大脑中动脉和静脉导管的多普勒检查。

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多普勒血流动力学：多普勒超声的主要参数是S/D、阻力指数（RI）和搏动指数（PI）。在正常妊娠，脐动脉舒张末期压力逐渐增加；但是有FGR和窒息风险的FGR胎儿中，这些指标均会增加。目前的证据认为，对于高危妊娠，脐动脉多普勒超声检测能够降低围产期死亡，但是不宜用于低危的、正常发育的胎儿。

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??? 大脑中动脉（MCA）多普勒常用于评估胎儿贫血，以及判断FGR中“大脑保护效应”（brain sparing），即MCA舒张期血流速度的增加，导致多普勒大脑-胎盘比例（脑动脉RI除以脐动脉RI）的降低。脐静脉（ductus venosus）是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相的血流特征。该静脉频谱直接反映了右心房的压力。FGR胎儿脐静脉在心房收缩时静脉流速消失或逆向，围产结局更差，一周内胎死宫内的风险显著增加。

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处理：一项研究表明24-36周间未明确风险的FGR胎儿随机接受“即刻分娩”和“推迟分娩”的选择，总体死亡率和2岁、9岁的死亡率并没有显著差异。正常的生物物理评分可以降低检测一周内胎死宫内的发生率，但对于妊娠32周前、体重小于1000 g的新生儿结局预测效果较差。决策模式发现，和不检测的策略相比，只进行生物物理评分评估的策略可以降低60%的胎死宫内、59%的新生儿死亡和92%的新生儿患病率。

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??? 初始诊断：确定孕周，以估算体重和测量腹围进行诊断。获取详细的母亲病史。分析产前记录。评估胎儿解剖。再次评估有无先天感染的表现。产前处理：一旦确诊FGR，孕期监测就应该开始每周两次NST和羊水测定，或者生物物理评分测定。每周测定脐动脉血流，如果S/D增高，加测大脑中动脉血流和静脉导管多普勒。如果舒张末期血流消失或反向，应当住院观察。每两周超声评估胎儿生长情况。住院治疗：如果舒张末期血流消失或反向，应当考虑住院观察，34周前给予皮质醇激素促进胎肺成熟。胎心监护应每8小时一次更频繁，生物物理评分应每天一次或更频繁。当下列情况出现一项或多项时应当终止妊娠：生物物理评分小于6-8，胎心监护异常，停止发育大于14天。

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分娩：

A．孕周≥37周：估计胎儿体重小于第5百分位，或羊水过少合并体重小于第10百分位；或者产前检查异常；否则尽量延长孕周至39周，可以引产；根据产科指征选择剖宫产；

B．孕周＜37周：不可能对于时间给予绝对的建议，每2周监测胎儿发育情况；以下情况考虑终止妊娠：如果胎儿大于14天未发育，产前检查异常（生物物理评分小于6-8分，胎心异常）；如果可能在32周前分娩，建议应用MgSO4以保护胎儿神经系统，如果分娩孕周小于34周，应当有NICU病房。

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图3. FGR的处理流程

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产后结局：胎儿基因修饰和宫内环境的相互作用影响出生后某些疾病的易感性，FGR增加成人后糖尿病和心脏病的风险。分娩孕周是影响认知结局的主要因素；对于28周后的SGA新生儿，脐动脉多普勒异常结果与3岁和6岁时的低发育指数无关。29周前分娩的FGR胎儿，如果脐动脉舒张末期血流消失或逆流，其早期（5-8岁）发生认知障碍的风险显著增加。

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总结：FGR是一种复杂的疾病。估计体重小于10%位或腹围小于5%位，或二者联合评估，均有很好的敏感性。诊断FGR依赖准确的孕周计算。FGR需要考虑母亲、胎儿、胎盘在内的多种致病原因。应使用胎心监护、生物物理评分以及多普勒检查联合评估胎儿状态。如果产前检查和多普勒结果异常，应考虑及时分娩。单独的多普勒改变不足以决策分娩，尤其是早产儿。计划性早产需要充分考虑早产的合并症，并在妊娠34周前及时应用糖皮质激素。在安全前提下，如果距离足月还早，应考虑推迟分娩FGR。

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