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宫颈环扎几种方式的对比

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环扎手术治疗：有经阴道和经腹两种方法，常用的是经阴道MacDonald、Shirodkar，研究发现这两种术式对于治疗宫颈机能不全的疗效近似。经腹部方法一般是建议经阴道手术失败后再进行，开腹或经腹腔镜，但必须行剖宫产方式分娩。如中孕期因为胎儿因素需要做引产的话处理非常困难。

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经阴道宫颈环扎的方法及效果：经阴道宫颈环扎有Shirodkar 和McDonald 两种术式。这两种术式不仅可以用于孕期预防性宫颈环扎， 还用于宫颈扩张而胎膜未破时的紧急宫颈环扎。这两种术式一般在妊娠14～16周进行，Shirodkar 手术需切开阴道前后穹窿黏膜， 上推膀胱， 打开后穹窿，用缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧， 为高位环扎。McDonald 不切开阴道前后穹窿黏膜， 不推开膀胱， 经阴道用缝合线直接环扎宫颈阴道连接处并扎紧， 此术式较 Shirodkar 术式简单，比较常用。在没有应用腹腔镜环扎之前，经阴道宫颈环扎作为惟一有一定效果的手术方法， 广泛应用于治疗宫颈机能不全。但是， 由于缺乏严格的手术技能培训，阴式手术操作的局限性，环扎部位的不确定性，不采用标准慕斯林环扎带等原因，使得经阴道宫颈环扎存在许多弊端，这些弊端常导致较高的失败率。

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经阴道宫颈环扎的弊端：经阴道宫颈环扎在阴道内进行，并将异物存留于阴道，特别是传统的丝线套胶管预防切割宫颈的方法 存在许多不足之处： 经阴道操作，特别是异物存在于阴道大大增加了感染机会，导致绒毛膜羊膜炎发生，并发胎膜早破更使得妊娠无法继续并增加感染的风险，从而导致不良妊娠结局。由于宫颈阴道段仅是宫颈的一部分，经阴道环扎并不能缝扎在子宫颈内口水平，这使得环扎部位以上的宫颈内口随着孕期增加依然开张，开张的宫颈就会反射性诱发不可抑制的子宫收缩，导致宫口扩张，妊娠终止而失败。而如果不及时拆线又会导致宫颈撕裂，使得患者不能够再次行经阴道宫颈环扎术，面临终身不能够生育的结局。经阴道环扎后由于存在较高的失败风险，术后往往要求孕妇严格卧床休息， 甚至尿便都在平卧状态下完成。这种不便与痛苦可想而知。

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开腹式子宫峡部环扎： 创伤大且不易操作的治疗方法。具体方法是在孕14～16周开腹， 将环扎带放置于子宫动脉内侧与宫壁之间的间隙内，相当于环扎子宫峡部子宫内口水平。由于腹式子宫峡部环扎需要开腹手术， 而且在短期内还需要再行剖宫产术，如果失败或遇到胎儿问题，有可能需要剖宫取胎术来终止妊娠。因此，腹式子宫峡部环扎术仅用于不适宜经阴道环扎或者经阴道环扎反复失败的患者。随着腹腔镜子宫峡部环扎术的临床应用， 腹式子宫峡部环扎术的应用范围将越来越少， 它仅适用于孕龄过大， 不适宜腹腔镜孕期环扎的少数患者。因此，重视子宫颈机能不全的诊断，及时建议患者接受经阴道或经腹腔镜等环扎手术， 尽量避免应用腹式子宫峡部环扎术。

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腹腔镜子宫峡部环扎术：优势远大于弊端的治疗方法

方法和时机：腹腔镜子宫峡部环扎术与腹式子宫峡部环扎术一样是通过腹腔镜下穿刺缝合的方法， 将慕斯林环扎带在子宫峡部两侧子宫动脉与宫壁之间的间隙穿过， 将线结打在子宫峡部前方或后方， 在子宫峡部水平环扎子宫峡部上缘， 也就是比较准确地环扎了子宫颈内口。腹腔镜下子宫峡部环扎术可以在非孕期和早孕期进行。非孕期多安排在准备妊娠前进行， 早孕期多为孕7～10周进行，超声提示胚胎存活即可施术，孕周越大手术越困难。

效果：孕期和非孕期腹腔镜子宫峡部环扎之间没有区别，但是比经阴道环扎的妊娠结局要好。腹腔镜子宫峡部环扎，无论是孕期还是非孕期进行，均安全有效且治疗效果明显优于经阴道宫颈环扎术。腹腔镜子宫峡部环扎术，无论是孕期环扎还是非孕期环扎，均比经阴道宫颈环扎为患者带来更好的妊娠结局。

优势和弊端：腹腔镜子宫峡部环扎术不仅有比经阴道子宫颈环扎术更好的妊娠结局， 而且由于腹腔镜技术的微创优势，使得患者术后可迅速恢复，能够尽快妊娠。患者在术后1～3个月内妊娠。腹腔镜子宫峡部环扎在腹腔内进行，阴道内无伤口，减少了感染的机会，避免了经阴道环扎造成感染及胎膜早破的风险， 提高了妊娠成功率； 对于经阴道宫颈环扎失败的患者， 或者因先天性宫颈发育不良、 术切除宫颈而不能够行经阴道环扎宫颈的患者， 腹腔镜子宫峡部环扎术仍可施行；孕期与非孕期腹腔镜子宫峡部环扎同样安全有效。腹腔镜子宫峡部环扎术也有其不足之处。环扎带侵蚀切割子宫峡部可能是这个术式的最大问题。庆幸的是，这种情况发生的概率非常低 （<1%）， 瑕不掩瑜，使得腹腔镜子宫峡部环扎术可以安全进行。如果在预计胎儿能够存活时出现不能控制的宫缩， 就应该及时剖宫产终止妊娠， 避免环扎造成产道梗阻而引起子宫完全或不完全破裂。

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何种选择：腹腔镜子宫峡部环扎治疗宫颈机能不全是首选术式还是要等到经阴道宫颈环扎失败？子宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的主要方法， 无论经阴道还是经腹腔镜进行， 均有一定的成功率， 各有其优缺点， 且手术本身并不会给患者造成严重不良后果， 我们建议宫颈环扎应该在第一次因宫颈机能不全流产后就及时进行，可选择孕前或孕期施术。从现有的数据来看， 尽管腹腔镜子宫峡部环扎术比经阴道宫颈环扎术有着更好的妊娠结局， 但这并不能完全否定经阴道宫颈环扎术的临床应用价值。

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因此，建议对宫颈环扎术的选择应遵循以下原则：

（1）对于宫颈锥形切除或子宫颈过短的患者，经阴道环扎手术困难或不能进行， 腹腔镜子宫峡部环扎术应作为治疗这类患者的首选术式，即使对于部分没有流产史的患者也可以使用预防性腹腔镜子宫峡部环扎术。

（2）对于反复多次流产、高龄女性、胎儿珍贵，甚至因不孕症而需要辅助生殖技术治疗者， 综合各方面因素考虑， 即使患者可进行经阴道宫颈环扎术，也应该首选成功率相对较高的腹腔镜子宫峡部环扎术，以便使患者能够获得健康新生儿，避免因反复妊娠失败而导致不孕。

（3）对于年轻、非常容易自然妊娠的宫颈机能不全患者，应首选经阴道宫颈环扎。如果手术成功，在适当时间拆线后阴道分娩是非常理想的结局。如果这些患者经阴道环扎手术后妊娠流产，再选择腹腔镜下子宫峡部环扎术仍有机会获得健康足月的新生儿。这些患者如果避开阴式环扎而直接选择腹腔镜子宫峡部环扎并不是一个恰当的选择，特别是在目前允许二胎的情况下应更加慎重，因为剖宫产对再次妊娠有更多的不利影响。当然， 如果患者在第一次妊娠因宫颈机能不全晚期流产后坚持首选腹腔镜子宫峡部环扎也是可以接受的一种治疗方案，毕竟腹腔镜子宫峡部环扎术相较于其他术式具有更高的成功率。但各种术式的风险和利弊一定要患者充分知情了解。

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总之，宫颈机能不全应该在具有典型症状的第一次晚期妊娠流产后及时明确诊断。在接下来的妊娠时应采取子宫颈环扎术预防再次流产。经阴道宫颈环扎和经腹腔镜子宫峡部环扎均可用于治疗因子宫颈机能不全导致的晚期流产。腹腔镜子宫峡部环扎术的成功率高于经阴道宫颈环扎，同时还具有许多相应的优势。腹腔镜子宫峡部环扎术应该成为阴式环扎失败、阴式环扎不能进行患者的首选手术方式， 也应该首选用于反复多次流产、 高龄、 珍贵儿、 辅助生殖技术治疗后妊娠者。对于年轻、容易受孕的女性， 应首选经阴道宫颈环扎术。如果失败再给予腹腔镜子宫峡部环扎术仍可以使患者获得足月健康的新生儿。这类患者如果首选腹腔镜子宫峡部环扎也可能会有更好的妊娠结局。