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宫颈机能不全的诊断和处理

宫颈机能不全是晚期流产、胎儿丢失的主要原因之一，一般发生在妊娠18～25周， 其发生率约为妊娠的1%，在妊娠16～28周的复发性流产中占15%左右。宫颈机能不全的典型症状是在妊娠中期出现无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出于阴道，继而发生胎膜早破，具有生命迹象但不能够存活的胎儿娩出。这是诊断宫颈机能不全的主要依据。宫颈机能不全是一个孕前已经存在的状况，流产只是其导致的结局。尽管宫颈机能不全有一个明确的定义，但是目前国内外尚无公认的、明确的诊断标准。

要对初次妊娠的患者诊断宫颈机能不全似乎是不可能的事情， 一定要在患者发生具有典型症状的晚期流产后才能提出诊断。目前对宫颈机能不全的诊断主要遵循以下标准：

（1） 有明确的多次中期妊娠自然流产史。

（2） 流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失， 羊膜囊突出。

（3） 非孕期可将 8 号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔。

（4） 非孕期子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。

（5） 非孕期超声测量宫颈管宽径 >0.6 cm， 或长度＜2.5 cm。

诊断要求具备上述诊断标准第 1 条， 并符合其他4条中的任何 1 条即可确诊。诊断要从病史、引道检查及超声等方面全面考虑。

引起宫颈机能不全的高危因素：子宫发育异常容易合并宫颈机能不全；多囊卵巢PCOS；多次的扩宫、清宫、分娩创伤、宫颈裂伤、宫颈锥切术后等容易导致宫颈机能不全。

诊断缺乏客观的金标准：经典的教科书上的诊断是非孕期时宫颈8号扩张棒无阻力通过。但国外研究显示这并不能作为诊断的金标准，因为发现很多经产妇在非孕期宫颈口也可以无阻力通过7号或8号扩张棒，所以在国际标准上这并不作为金标准。子宫输卵管碘油造影，宫颈内口阻力测算等其他实验都不能在非孕期明确判断宫颈机能是否全。目前宫颈机能的诊断主要是临床的诊断，而缺乏客观的诊断金标准。宫颈机能不是“全”或“无”的概念，有程度的不同，表现在流产状况的不同，还有一些影响因素，如隐匿性的阴道炎、宫内感染、劳累、多胎等可能诱发宫颈机能的不全，加重其表现。但诊断缺乏客观手段，超声能够帮助我们判断和了解宫颈机能的情况。典型的宫颈机能不全的超声波表现，其实宫颈的前后唇并不缩短，后期有宫缩可以伴随有宫颈的缩短。

治疗方法：

1.保守方法：主要是限制活动，卧床休息，宫颈托，但临床疗效并不明确。

2.环扎手术治疗：有经阴道和经腹两种方法，常用的是经阴道MacDonald、Shirodkar，研究发现这两种术式对于治疗宫颈机能不全的疗效近似。经腹部方法一般是建议经阴道手术失败后再进行，开腹或经腹腔镜，但必须行剖宫产方式分娩。如中孕期因为胎儿因素需要做引产的话处理非常困难。

3.环扎术指征和时机：基于典型病史，即1次以上的孕中期的无痛性流产史，或既往有环扎史，需排除其他因素，进行预防性环扎。孕中期没有过晚期流产史，但临床上发现胎囊已经突出到阴道，或超声波图像显示宫颈内外口已经扩张，同时排除感染所致，进行紧急环扎。有过晚期流产史或早产史，这次超声波监测宫颈长度，颈管明显缩短小于25mm，环扎能够显著改善早产率。

?特别提醒：宫颈缩短不等于宫颈机能不全。宫颈缩短有可能是机能不全，也可能是其他因素导致，比如过度膨胀、炎症、宫缩、发育等问题，一定要审慎对待和仔细分析。单纯宫颈缩短，没有早产史者，环扎并没有显著减少33周前的早产率。没有早产史者，环扎并没有显著减少早产的发生。但是有早产史和晚期流产史者，环扎显著减少了早产的发生。由此可见，无早产史或完全流产史的宫颈缩短，不是环扎明确的指征；有早产史或晚期流产史的是环扎指征；多胎妊娠单纯宫颈缩短也不是环扎指征，环扎没有显著减少早产的发生。其他非指征情况，如宫颈手术史，如LEEP手术、活检术后，常规进行环扎并没有减少早产的发生。多次扩宫史，先天发育异常等，都是宫颈机能不全的高危孕妇，建议行早产防治的宣教，并经阴道超声监测宫颈情况，一旦发生显著的宫颈改变或是明确宫颈机能不全，再实施手术。