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剖宫产后再次妊娠阴道分娩3

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剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的风险主要是子宫破裂：目前并无可靠手段来预测谁会发生子宫破裂。择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险。

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对TOLAC的有利因素：最主要的两个因素是自然临产和自然阴道分娩史，阴道分娩史则是包括是在剖宫产前，还是在剖宫产后的阴道分娩史。既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率都会增高。此外产妇BMI<30kg/m2、前次剖宫产手术指征消失、胎儿出生体重<4000g、孕周小、入院时宫口扩张好或prom、颈管消失75%-90%、胎儿头位，胎头入盆或低、bishop评分高等。

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瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中关注要点

分娩方式的咨询：一次非复杂的下段横切口剖宫产史，此次无阴道分娩禁忌，应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择。自然临产最有助于VBAC成功，但临床上也会经常遇到引产问题。

分娩地点：为了在剖宫产后进行安全的分娩，孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩，急诊剖宫产的准备时间应该少于30分钟。

分娩方式的商讨：在计划终止妊娠时期前（最好是36周），孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠期前孕妇临产的应急计划。在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿。产科病历中也需要明确标示剖宫产历史以及前次的子宫瘢痕。

TOLAC孕妇可进行引产或催产。但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然过程，催产或引产会的子宫破裂风险增加为为2-3倍，剖宫产风险增加为1.5倍。

产程中关注要点

(1) 在开始宫缩后开始进行持续的胎心监护。

(2) 不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。

(3) 由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成功率。因此麻醉镇痛分娩并非禁忌。

(4) VBAC娩出胎儿分娩机转和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。当子宫大量出血或低容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道。