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双胎妊娠6—选择性生长受限（sIUGR）

双胎妊娠有很多特异性的并发症，本文介绍一下选择性生长受限（sIUGR）。

sIUGR的定义：双胎一胎儿估计体重（EFW）低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数，并且两胎儿相差≥25% ，是单绒毛膜双胎的严重并发症之一。(主要病因：血管交通支、脐带及胎盘因素)

sIUGR是单绒毛膜性双胎较常见的并发症，在单绒毛膜性双胎中的发生率为10%~15%，主要表现为两个胎儿间的体质量差异较大。sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关：供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型的胎盘吻合血管的存在。后者是影响该病临床转归的关键因素，这些吻合血管有代偿和保护作用，而在小胎儿状况恶化时有损害作用。单绒毛膜性双胎sIUGR的自然病程及转归呈多样性，其临床处理远较TTTS棘手，临床咨询往往也更困难。

sIUGR的诊断：单绒毛膜性双胎出现两胎儿的体质量差异，应怀疑sIUGR。sIUGR的诊断尚未形成共识。目前使用较为广泛的定义是：单绒毛膜性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位，即考虑为sIUGR。在单绒毛膜性双胎中，如果任一胎儿体质量小于第10百分位，95%以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致（相差＞25%）。

临床上经常会将sIUGR与TTTS混淆，特别是合并羊水分布不均的病例（其中1个胎儿出现羊水过多）。鉴别要点为TTTS必须同时符合一胎儿羊水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。

sIUGR的分期：

Ⅰ型: 舒张末期血流频谱正常.

Ⅱ型: 持续性舒张末期血流消失或反向

Ⅲ型: 间歇性舒张末期血流消失或反向

sIUGR的孕期管理：根据脐血流舒张期血流频谱，I型预后好；II型预后差；III型预后较好，但可出现胎儿突然死亡。对于I 型sIUGR,治疗方案以期待治疗为主，适时分娩。对于II 型及III 型，治疗方案的选择需结合sIUGR类型、FGR的严重程度，孕周，患者意愿，手术的风险及手术者的经验和技术等综合考虑。

sIUGR的预后与分型有关：Ⅰ型sIUGR临床预后最好，小胎儿虽有生长受限，但病情出现恶化（如脐血流缺失或倒置）的情况较少见；Ⅱ型sIUGR的小胎儿存在严重的胎盘灌注不良，多数胎儿会在孕28~32周间出现病情恶化；Ⅲ型sIUGR在多数情况下，小胎儿可期待到孕32~34周，但由于较大直径的动脉与动脉吻合，大胎儿向小胎儿体内输血的发生往往较为大量而突然，因此，具有不可预测性。

类型 检测指标 ? 检测间隔 ? ? ? ? ? ?终止妊娠时机及处理

I型 UA ? ?1-2周 ? ? ? ? ? ?34-35W

II型 DV ? ?UA(+),DV(-),1周一次 ? ??无循证医学证据，应遵循个体化处理原则处理

? ? ? ? ? ? ? ? ? ?UA(+),DV(+),更严密

III型 UADV ? ?1周 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?无循证医学证据，应遵循个体化处理原则处理。

sIUGR的临床处理：

（一）Ⅰ型：多具有较好的妊娠结局，可在严密监护下期待治疗，如脐血流没有出现恶化，发生缺失或倒置，可期待妊娠至34 ～ 35周。

（二）Ⅱ型：如在妊娠早期超声即诊断为II 型sIUGR，孕妇及家属须被充分告知关于胎儿可能的预后，在充分的咨询基础上根据病情的严重程度，家属的意愿，及医院是否具备宫内干预的条件等决定治疗方案。 治疗的选择包括期待治疗及宫内的治疗（选择性减胎，胎盘血管吻合的激光电凝术）。

1 期待治疗：II 型多伴有较高的围产儿发病率和死亡率，需告知患者及家属多数病例会在32周前发生恶化，及因此带来的早产的风险及胎儿宫内死亡的风险。如决定继续期待妊娠，则建议定期的超声随访。静脉导管（DV） 多普勒是目前监测该型胎儿宫内情况是否恶化最好的指标，在脐血流多普勒异常而DV 正常的情况下可以每周进行至少一次的随访，并根据孕周及病情的进展增加监护的频率。随着妊娠的继续，生物物理评分也是一种监测的手段。如果出现DV 异常（静脉导管A波的缺失或倒置），则根据不同的孕周可以选择宫内治疗或择期分娩终止妊娠。终止妊娠的孕周一般不超过32周。

2 宫内治疗：

2.1选择性减胎术：可考虑行超声引导下的脐带双极电凝或经胎儿腹部的脐血管射频消融技术，减去生长受限的胎儿。手术的优点是简单直接。可以防止生长受限儿的突然死亡对大胎儿造成神经系统损伤的风险，保护了大的胎儿，延长了孕周，也避免了严重生长受限儿的出生。手术的风险主要是胎膜早破及流产。

2.2胎盘吻合血管的激光电凝术：具有争议的是与治疗双胎输血综合征相比，采用激光治疗选择性胎儿生长受限手术难度较大，对手术者的技术和经验的要求很高；且由于阻断了胎盘间的血管吻合，手术后生长受限儿也失去了来自大胎儿方面的保护作用，多死于严重的胎盘灌注不良；即使两胎儿在术后都存活，生长受限儿仍不可避免地面临较高的围产期的发病率和死亡率。优点是可以尝试挽救两个胎儿，对于不愿意考虑减胎的家庭，该手术有存在的价值和意义。

（三）III型：和II型sIUGR不同，III型sIUGR大多数病例中，FGR胎儿的健康情况在孕32-34周之前仍然保持稳定，但仍然存在FGR胎儿突然宫内死亡的风险及存活胎儿脑损伤的风险；当孕妇及家属决定期待妊娠，则定期的超声，随访频率的制定原则与 II型sIUGR一致，但FGR胎儿很少出现DV的恶化。当超声提示明显的脐血流间歇性舒张末期血流倒置及估计胎儿间体重有较大差异时，为避免不良结局，建议32 周终止妊娠。如果只是出现间歇性舒张末期血流消失及估计胎儿体重相差不是很大时，可以期待妊娠至34周。

单绒毛膜性双胎sIUGR的主要病理生理机制为胎盘分配不均及胎盘间血管吻合的存在；临床上对其诊断，分型及监测主要依靠超声。需与双胎输血综合征及双绒毛膜性双胎合并胎儿生长受限相鉴别；对于I 型sIUGR, 治疗方案以期待治疗为主，适时分娩。对于II 型及III 型，治疗方案的选择需结合sIUGR类型、FGR的严重程度，孕周，患者意愿，手术的风险及手术者的经验和技术等综合考虑。