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妊娠期巨细胞病毒感染：TORCH又叫优生四项检查，其中包括巨细胞病毒这一项，本文介绍妊妊娠期巨细胞病毒感染。参见我的文章：22TORCH科普。

TORCH是指一组病原体：T即弓形虫；R即风疹病毒，C即巨细胞病毒，H即单纯疱疹病毒。TORCH感染后，患者特异性抗体IgM、IgG可迅速升高，IgM出现早，可持续6-12周，而IgG出现晚，但可维持终生。因此，我们常把IgG阳性看作是既往感染，而IgM阳性则做为初次感染的诊断指标。如果IgG阳性；而IgM阴性，则认为是正常的，是既往感染，引起机体有免疫力，是正常的！！！。

1.IgG阳性IgM阴性：曾经感染过这种病毒，或接种过疫苗，并且已产生免疫力，胎宝宝感染的可能性很小　

2.IgG阴性IgM阴性：表明孕妇为易感人群。妊娠期最好重复IgG检查，观察是否阳转。

3.IgG阳性IgM阳性：表明孕妇可能为原发性感染或再感染。可借IgG亲和试验加以鉴别。

4.IgG阴性IgM阳性：近期感染过，或为急性感染；也可能是其它干扰因素造成的IgM假阳性。需2周后复查，如IgG阳转，为急性感染，否则判断为假阳性。

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巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）特性：CMV主要在成纤维细胞、上皮细胞和内皮细胞内复制，几乎存在于人体各种器官和组织，并可经尿液、唾液、血液、痰液、精液、乳汁、宫颈分泌物和大便排出。CMV的传播：CMV感染者和潜伏感染者是传染源。主要通过密切接触（包括性接触）、消化道传播和母胎垂直传播，CMV感染无季节性。CMV感染特点：CMV感染潜伏期为28~60d（平均40d），原发感染后2~3周可检测到病毒，多数人可产生抗体，但不能完全清除病毒，会发展为长期带毒或潜伏感染。机体免疫功能正常者，通常无临床表现；机体免疫功能低下时，如器官移植、长期使用免疫抑制剂、合并人免疫缺陷病毒感染及妊娠等，体内病毒复制可再度活跃，即再激活；也可再次感染外源病毒，即再感染。

妊娠期CMV活动性感染分为以下3种类型：原发感染、再激活和再感染。原发感染为孕前不久或孕期初次感染CMV，感染前孕妇体内不存在IgG。再激活和再感染是指潜伏在体内的病原体被重新激活，或再次感染外源病毒。只有IgG阴性者才可能发生原发感染，IgG阳性者只可能发生再激活或再感染。

CMV感染对子代的影响 ：CMV通过胎盘、母体分泌物及乳汁传播给子代。孕期CMV经胎盘垂直传播感染胎儿，称先天性感染或宫内感染，是胎儿最常见的病毒感染之一。胎儿感染后可表现为无症状、轻微或严重后遗症，甚至死亡。新生儿生后通过接触母体分泌物或母乳喂养感染CMV常无症状，数月后转为潜伏感染状态。早产儿更易通过母乳感染CMV。孕期CMV感染对子代的影响与母体感染类型有关，原发感染引起的胎儿感染较再激活或再感染者的病情重。

孕前及孕期是否需要进行CMV筛查

1.孕前筛查：建议有条件的育龄妇女进行孕前筛查IgG和IgM，以明确孕前免疫状态，有助于区分孕期感染类型。对于孕前活动性感染的妇女，可暂不受孕；间隔6个月后可受孕。IgG抗体筛查阴性的妇女，可引起重视并采取一定的保护措施。

2.孕期筛查：不建议对孕妇常规进行CMV筛查，有以下原因。（1）我国目前育龄妇女IgG阳性率＞90%，孕期原发感染少见。已有的胎儿畸形研究中，因CMV感染所致罕见，缺乏全面筛查的卫生经济效益分析。（2）我国各地区CMV IgG和IgM检测方法不一致。对于定性检查，检测可靠性尚需进一步提高。（3）IgG和IgM均阳性，抗体亲合力处于高低亲合力之间时，难以确定是原发感染还是再激活或再感染，且许多机构不能检查亲合力。（4）即使确定宫内感染，在缺乏胎儿影像学检查异常表现的情况下，也难以确定进一步的临床处理。（5）筛查孕妇IgM有局限性，可能与其他病毒有交叉反应，感染后长时间持续低水平阳性，需动态检测IgG变化。

孕期哪些情况需进行CMV筛查及其如何筛查

1.具有以下情况的高危孕妇需筛查：（1）胎儿超声检查提示以下异常：胎儿生长受限、脑钙化、小头畸形、室管膜囊肿、脑室增宽、肠管强回声、肝大或钙化、腹水、心包积液、肾脏强回声、胎盘增厚或钙化、胎儿水肿等；（2）孕前曾进行病毒筛查，明确CMV IgG阴性者，孕20周前需要复查。

2.筛查方法：检测外周血IgG和IgM抗体。因只检测IgM时易出现假阳性，特别是低滴度阳性者，故不能只检测IgM，且有条件地区应尽可能采用定量检测方法。必要时，间隔3~4周后复查，以动态监测IgG。不能确定感染类型者，应行CMV IgG抗体亲合力检查。

如何确定母体CMV感染类型：

1.IgG和IgM抗体：根据抗体检查结果，可进行初步诊断，结果判读见表1。需要指出的是，抗体定性检查的准确性存在一定误差，临床诊断时应尽可能定量检测CMV抗体，必要时检测IgG亲合力。有条件的医院应定量检测抗体滴度。同时检测间隔3~4周留取的前后2份母体血液样本的CMV IgG滴度，是诊断原发感染的关键。CMV IgG由阴性转为阳性，或者从低水平升高至4倍以上（如滴度从1∶4升至1∶16），是诊断原发感染的证据。

2. IgG抗体亲合力：是指所有特异性IgG抗体与抗原总的结合能力，即抗体与抗原结合的牢固程度。亲合力指数（avidity index，AI）是指抗体与抗原结合力的相对值。原发感染时，产生的抗体与抗原的结合不够牢固，为低AI；随着时间的推移，抗体与抗原的结合力增加，故既往感染、病毒再激活或再感染时，抗体与抗原结合牢固，抗体亲合力随之增高，为高AI。因此，低AI（≤30%）提示感染发生在3~4个月之内，提示原发感染；高AI（＞50%）提示感染发生6个月以上，多数为再激活或再感染；如果AI为30%~50%，需随访。只有IgM和IgG均为阳性时，才需要检测CMV IgG的AI。

3.母体外周血CMV--DNA：孕妇外周血CMV DNA阳性是CMV感染的直接指标。用荧光定量聚合酶链反应方法检测CMV DNA，阳性时可诊断活动性CMV感染，但不能区分感染类型。但因外周血CMV DNA阳性率低，故通常不建议通过检测外周血CMV DNA诊断母体活动性感染。

如何诊断胎儿CMV宫内感染:胎儿超声检查出现前述表现，且母体抗体检测结果提示活动性感染，特别是怀疑母体原发感染时，必须确定胎儿是否感染。CMV宫内感染具体筛查和诊断流程见下图。

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1.宫内感染的诊断方法：常用羊膜腔穿刺。抽取羊水2~3 ml，常规离心后取沉淀（包括羊水中的细胞）用荧光定量聚合酶链反应检测CMV--DNA，敏感性高，特异性为97%~100%。由于CMV在胎儿肾小管上皮复制最活跃，且随胎尿排入羊水，故羊水中病毒载量最高。需要注意的是，因胎儿感染后病毒复制并排到羊水的时间需要6~7周，故羊膜腔穿刺的最佳时机为孕周＞21周或明确母体感染后≥6周；若羊膜腔穿刺的孕周≤21周，因胎儿经肾脏排出的病毒量少，容易出现假阴性。

2.羊水CMV DNA结果判定：若羊水CMV DNA阴性，基本可以排除宫内感染，或感染后不发病或症状极轻。羊水病毒载量的高低是否与胎儿感染严重程度相关，目前尚存在争议。因此，应该告知孕妇，羊膜腔穿刺只能基本明确胎儿有无感染，而无法确定感染的严重程度。

管理母胎CMV感染：

1.孕期监测：确定孕妇活动性CMV感染后，应转至具有进一步侵入性产前诊断能力的医院诊治。如果存在宫内感染，且影像学检查确定胎儿存在结构异常，应告知孕妇及家属，胎儿畸形或其他病变的发生风险，同时与孕妇及家属讨论是否继续妊娠。即使未发现胎儿结构异常，仍需告知孕妇及家属，少数胎儿可能有感觉神经性耳聋、视网膜病变或潜在智力发育受损等发生风险。监测超声以评估胎儿解剖结构（如脑室）及生长发育情况，必要时进行胎儿MRI检查。

2.抗病毒治疗：对于明确为孕期活动性CMV感染者，因抗病毒治疗对预防或减轻宫内感染均无效，故通常不建议使用。抗病毒药物仅对获得性免疫缺陷综合征或器官移植后的孕妇使用，目的不是防治宫内感染，而是为了减轻CMV对孕妇的损害，保护孕妇自身。