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暴喘是指由于多种原因引起突然急性发作的一类喘证。临床表现呼吸困难，呼吸的频率、深度、节律失常，呼吸急促深快，或变慢变浅，或出现潮式、间歇性不规则呼吸，鼻翼扇动，张口抬肩，摇身撷肚，不能平卧。甚则面青唇紫，汗多，心慌，烦躁不安，神情萎靡，昏昧，痉厥，甚至由喘致脱。杨仁斋《直指方》云：“诸有笃病，正气欲绝之时，邪气盛行，多壅逆而为喘。”明确指出多种重病都可因邪盛正绝而出现暴喘危症。
? ? 暴喘既属肺系多种急慢性疾病的急重危症，且可因其他脏腑病变影响于肺所致，为此，必须在辨证的同时结合辨病，与有关疾病联系互参，求因治疗，并以各个疾病的特点，掌握其不同的预后转归。
? ? 临床辨证当审外感内伤，分清虚实因果主次；治疗则应针对标本缓急，分证处理。同时尤须注意证候之间兼夹、演变关系，掌握以下辨治要领。
? ? 一、热毒闭肺，表邪未解，当解表清里；脏病传腑，又当清下并施
? ? 凡温邪上受，由表入里，卫表之症未罢，里热已盛，喘急息粗，烦躁，身热汗少，有表闭现象者，当解表与清里并施，在清热宣肺方药中，配合辛散透表之品，使邪热从卫外达，以冀汗出热退喘平。若过用苦寒清泄，而肌肤灼热无汗，则热反郁遏难解，可取三黄石膏汤加减，用麻黄或薄荷与石膏、黄芩相伍。表闭身热汗少、烦躁加栀、豉；咳嗽加前胡、杏仁；口渴加知母、花粉、芦根。
? ? 若表热里实，上焦邪热郁闭，中焦燥热内结，喘而身热烦躁，胸膈灼热，口渴唇裂，便秘或便下不爽，又当解表通里，辛开苦泄，清散上焦风热，攻下通腑，泻中焦之燥热，表里分解，以减轻病势，缩短病程，可参照凉膈散意。药如薄荷、连翘、山栀、黄芩、竹叶、大黄、芒硝、甘草等。至于热壅肺气，蒸液成痰，痰热蕴肺，顺传阳明，腑实热结，而致喘促痰涌，腹满便秘者，则应通腑泻热，以下为清，脏病治腑，清泄肺经邪热，使其从腑下泄。取宣白承气汤清泄肺热，通利阳明；陷胸承气汤清热化痰，通腑开结。药用石膏、黄芩、桑白皮清肺；大黄、芒硝通腑；瓜蒌、杏仁化痰宽胸、平喘止咳。痰多喘急加葶苈子、竹沥、半夏；痰热伤津加南沙参、知母。
? ? 近人对急性呼吸窘迫症的研究，认为病由热毒闭肺，腑实热结，热郁血瘀，水湿犯肺所致。主张治以清热解毒，挫其邪热；通腑攻下，增加肺血流量及肺泡通气功能；宣肺利水，排除“湿肺”多余的水份，改善肺间质水肿。临床应用确有较好疗效。证明这些见解与暴喘热毒闭肺及热郁血瘀证，肺热腑结证的病机证治密切相关，同时还涉及痰饮犯肺致喘的治疗，为我们对暴喘的辨证，提供了客观依据。
? ? 二、上盛下虚者，当权衡虚实主次，注意寒热错杂
? ? 喘证的“上盛下虚”证，是肺实肾虚夹杂并见的证候，因肺虽然有虚有实，但每以实证为多见，其虚者关系到肾，其机理为肺气根于肾，肾能助肺纳气。
? ? 分别而论，病机表现有三：(一)、正虚痰盛：肺肾两虚，肺虚则气不化津而为痰，肾虚则水泛为痰，或脾肾阳气虚衰，而致痰饮(痰浊、寒痰)内生，亦可因肺肾阴虚灼津为痰，上逆于肺。(二)、寒热错杂：如肾阳虚于下，痰热阻于上，或肾阴虚于下，痰饮壅于上。(三)、正盛感邪：因正虚卫弱，故极易受邪，引起急性发作或加重，以致盛者愈盛，虚者愈虚，表现为本虚标实之候。
? ? 治当化痰降逆，宣泄其上；补肾纳气，培益其下。可用平喘固本汤(验方：党参、冬虫夏草、五味子、胡桃肉、坎气、沉香、磁石、苏子、款冬、半夏、橘红)为基本方。并应区别上盛与下虚的主次，针对具体病理表现施治。上盛，当用苏子、款冬、紫苑、白前、旋复花、半夏、陈皮等。因痰气壅结者，降气宣肺化痰，加厚朴、白芥子；因寒饮伏肺者温肺化饮，加肉桂、细辛；因痰热郁肺者清肺化痰，加知母、海浮石、雪羹汤；外邪诱发伴有表证者，又当祛邪宣肺，辨其寒热配药。下虚，当用萸肉、熟地、胡桃肉、坎气、五味子、冬虫夏草等。因肾阳虚者温养下元，加附子、鹿角(胶)、钟乳石、补骨脂；因肾阴虚者，滋填阴精，加生地、麦冬、当归、龟板(胶)；若见肺肾气虚加党参、黄芪、哈蚧粉(另吞)；肺肾阴虚者加北沙参、玉竹。治下顾上，金水同调。如肾阳与肺阴交亏，肾阴与肺气交亏者，又须复合兼顾。
? ? 三、热毒痰瘀阻肺，心脑受邪，当肺心同治
? ? 肺与心同居上焦，经脉相通，宗气贯心肺而司呼吸，肺主治节，协助心主以行血脉，如肺病不能治理、调节血脉的运行，日久可以导致心血瘀阻；而心脏病变亦可导致肺的治节失常。故暴喘重症每见肺心同病之证。
? ? 如温邪上受，热毒闭肺，热壅血瘀，肺失治节，喘息气促，面青唇紫者，当在清热宣肺的基础上，酌配赤芍、丹皮、丹参、桃仁、绿茶叶等活血通脉；若热毒内陷，逆传心包，或肺热腑结，腑热上冲，出现神昏谵语变症者，则当在辨证分治的同时，配合清心开窍之品，加用安宫牛黄丸。
? ? 内伤久病，咳喘反复发作，积渐加重，卒然突变者，多为痰浊(饮)潴留，肺失治节，心血营运不畅，而致肺病及心，瘀血阻碍肺气，瘀滞心脉，喘而气逆痰涌，面黯，唇甲青紫，舌紫，心慌动悸者，应肺心同治，涤痰泄浊，活血化瘀，用六安煎、加味旋复花汤。药如苏子、白芥子、葶苈子、半夏、旋复花、降香、桃仁、红花；若痰瘀蒙蔽神窍，浊邪害清，烦躁昏昧，则当涤痰醒神，化瘀开窍，酌配远志、天竺黄、胆星，或石菖蒲、郁金、丹参。区别痰热、痰浊之异分别加用凉开或温开之品。瘀阻水停身肿，可配苏木、泽兰、路路通、天仙藤、木防己、茯苓、万年青根，同时辨证选用温阳或益气之剂。如心肺阳虚，气不主血，还可骤然出现喘脱危症，喘急气涌，咯吐粉红色泡沫血痰，治应温阳化饮、益气通脉、救逆固脱，用四逆加人参汤、真武汤加减。
? ? 四、病案举例
? ? 夏××，58岁，女。初诊：喘症已历多年，既往每届冬令发作加甚。今年自冬至夏，发作持续不已，呼吸困难，动则喘甚，稍有咳嗽，痰少，喉中少有痰鸣，心慌，时有汗出，舌苔薄，质淡，脉沉细。证属肺肾两虚，痰浊阻气。主拟苏子降气汤加减：肉桂2.5克，炙黄芪12克，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10克，橘皮5克，沉香2.5克(后下)，生姜二片。7剂，日1剂。
? ? 二诊：补肺纳肾，降气化痰，气喘减轻，但动则仍甚，咳少无痰，舌苔白，脉沉细，面色无华，仍当从肾虚水泛为痰作喘进治：肉桂2.5克(后下)，炙黄芪12克，当归、钟乳石、补骨脂、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10克，紫石英、熟地各12克，诃子5克，沉香2.5克(后下)，生姜二片。14剂，日1剂。
? ? 三诊：补肺纳肾，降气平喘，气喘减轻，咳少痰不多，惟头昏不适，苔脉如前，原法再进：原方去钟乳石，加甘杞子10克。
? ? 患者服上方后，病情缓解，持续四个月气喘未发，是年冬季仅轻度发作两次，经用上方迅即控制。
? ? 按：本例以面色无华，气喘，喉中少有痰鸣音，舌淡，脉沉细为特征，辨证系属下虚兼有上盛之喘，治疗始以苏子降气汤加减，继合真元饮意，纳肾气，补肺气，以固本为主，药与证合，故获效较快。
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慢性充血性心力衰竭的中医药治疗
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慢性心衰退 中医药治疗 十法
? ? 慢性充血性心力衰竭是由各种不同病因的心血管疾病发展到心功能受损时出现的病理生理征候群。根据其临床表现相当于中医的惊悸、怔忡、喘证、水肿等证。根据多年的临床经验与体会，将慢性心衰分为以下十个证型进行辨证论治。
? ? 一、心气不足、心阴亏损
? ? 主证：心悸气短，胸闷乏力，活动后加重，自汗口干，心烦失眠，舌质红，脉细数。
? ? 辨证分析：本证多见于轻度左心衰病人。心主血脉，心气是鼓动血脉运行的动力。心气足则脏腑血脉得以充养。由于久病失治或误治，心气不足，心阴亏损，血行不畅。脏腑及心之本脏均失于濡养，而产生心悸气短，胸闷乏力，活动后加重等证。汗为心之液，心阴虚则自汗，心阴虚则心烦口干、失眠、舌红脉数等。
? ? 治则：益气养阴，宁心安神。
? ? 方药：生脉散加味。党参15克，麦冬15克，五味子9克，玉竹15克，酸枣仁15克，远志9克，生地15克，陈皮9克，珍珠母30克，生牡蛎30克，夜交藤30克，炙甘草6克。
? ? 方解：党参、麦冬、玉竹、生地益气养阴生津；五味子敛肺止汗安神；牡蛎敛肝清虚热；酸枣仁、远志、珍珠母、夜交藤宁心安神；陈皮健脾理气；甘草益气调和诸药。本方可收益气养阴，宁心安神之功，补而不腻。
? ? 二、气阴两虚、痰湿阻滞
? ? 主证：心悸气短，乏力，失眠，动则加剧，夜间阵发性呼吸困难，胸闷，痰多，脘腹胀满，舌胖红，苔薄白或白腻，脉虚大或结代。
? ? 辨证分析：本证多见于高心病、冠心病之左心衰竭。心病日久，心气虚，心阴不足则主血无权而见心悸气短。心气不足，火不生土，致脾虚湿停或素体痰湿偏盛，常于夜半之时，心气虚衰，失于天时之助，痰湿假阴盛之时，阻遏胸阳，气机壅滞而见夜半阵发性呼吸困难，甚则不能平卧。脾胃运化失司则脘腹胀满。
? ? 治则：益气养阴，化痰宁心。
? ? 方药：十味温胆汤加味：党参15克，麦冬15克，葶苈子15克，竹茹9克，半夏9克，陈皮9克，茯苓20克，菖蒲12克，远志9克，酸枣仁15克，炙甘草6克。
? ? 方解：党参、麦冬益气养阴。陈皮、半夏、茯苓、竹茹、葶苈子化痰利湿。枳实理气导滞、枣仁、远志、菖蒲养心安神，甘草调和诸药，共收益气养阴，化痰宁心之功效。
? ? 三、气阴虚衰、水饮内停
? ? 主证：心悸气短、神疲乏力，动则加重，咳逆倚息不得平卧，面色不华，胸胁胀满，口干心烦，尿少浮肿，舌胖有齿痕，脉虚大或结代。
? ? 辨证分析：本证多见于风心病联合瓣膜病、心衰病程较长病情较重者。本型较前二型为重。心病久治不愈，气阴两衰，全身及心之本脏失于濡养而致心悸气短，稍事活动则症状加重，甚则不动亦感到心悸乏力。心损及肝则胸胁胀满。心气虚衰，水液气化失常则水饮内停，而致咳逆倚息不得卧、浮肿、尿少。
? ? 治则：益气养阴，利水消肿。
? ? 方药：黄芪鳖甲散加减：黄芪30克，党参15克，鳖甲15克，车前子30克，茯苓30克，柴胡12克，桑白皮30克，麦冬12克，泽泻15克，知母12克，肉桂5克，甘草6克。
? ? 方解：黄芪、党参补气，鳖甲、知母、麦冬养阴生津除烦。茯苓、泽泻、车前子、桑白皮祛湿行水消肿；肉桂化气利水，柴胡理气消胀。共收益气养阴、健脾利水消肿之功。
? ? 四、脾肾阳虚、水湿泛滥
? ? 主证：浮肿尿少，腹胀或腹水，四时厥冷，心悸，咳喘，乏力，纳呆，腰膝酸困，舌胖苔腻或白滑，脉细弱。
? ? 辨证分析：本证多见于风心瓣膜病，全心衰，以右心衰为主的病人。心为五脏之主，心病日久而致脾肾失于充养。脾主运化，脾阳虚则运化无权，不能制水而发生浮肿、腹胀、纳少、腹水及四肢厥冷。肾司二便，肾阳不足，下焦水道不通而致尿少、水肿、腰膝酸软。水饮内停则心悸、咳喘、舌胖、苔腻。
? ? 治则：温阳化水，理气除湿。
? ? 方药：实脾饮加减：附片(先煎)9克，桂枝6克，厚朴9克，白术12克，木香9克，泽泻15克，大腹皮12克，车前子30克，黄芪15克，党参15克，茯苓30克，砂仁(后下)5克。
? ? 方解：附片、桂枝温阳利水；大腹皮、厚朴、茯苓、泽泻、车前子、砂仁、木香行气利水。原方温阳行气有余，扶正益气不足，故加党参、黄芪益气助阳，气行则水行，行气而不伤气。共收温肾健脾行气利水之功效。
? ? 五、气虚血瘀、水饮内停
? ? 主证：心悸气短，口唇紫绀，两颧暗紫，胁下肿块，胀痛，腹胀，水肿，纳呆，舌质紫暗有瘀斑，脉涩或结代。
? ? 辨证分析：本证多见于风心病二尖瓣病变，右心衰为主的病人。心病日久，心气虚损，不能鼓动血脉正常运行，气虚血涩，血瘀脉络则两颧暗红、口唇紫绀、胁肋肿块胀痛，心气虚则心悸气短，血脉运行不畅，血不行则为水，故见水肿，腹胀。
? ? 冶则：益气活血，行气利水。
? ? 方药：血府逐瘀汤加减：黄芪15克，党参15克，丹参15克，桃仁9克，红花9克，赤芍15克，泽兰9克，枳壳9克，当归15克，川芎9克，大腹皮12克，茯苓30克，益母草30～60克，三七粉(冲)3克。
? ? 方解：黄芪、党参补气；桃仁、红花、当归、丹参、泽兰、赤芍活血化瘀；大腹皮、茯苓、益母草、泽兰理气活血行水。
? ? 六、心肾阳虚、水气凌心
? ? 主证：心悸气短，咳吐白沫，喘促不能平卧，四末厥冷，下肢浮肿，小便短少，舌质紫暗，苔白滑，脉细微。
? ? 辨证分析：本证多见于风心病全心衰，以左心衰为主的重症病人。心病日久，心肾阳虚，水液输布排泄障碍，饮邪上犯而致心悸、气短、咳吐泡沫不能平卧，水湿泛滥于皮肤则浮肿，阳虚不能温养肢体则四末厥冷。
? ? 治则：温阳化饮，益气定喘。
? ? 方药：真武汤加味：附子(先煎)9克，桂枝9克，茯苓30克，葶苈子15克，生黄芪15克，生晒参9克，白术12克，白芍15克，车前子30克，苏子9克，麦冬12克，甘草6克，生姜6克，沉香末(冲)3克。
? ? 方解：附子温补肾阳；黄芪、生晒参补气助阳，附子与黄芪同用，益气温阳效果更好；桂枝通心阳；生姜散内寒；葶苈子、车前子、茯苓、白术化痰健脾，利水消肿；苏子降气平喘；白芍、麦冬敛阴和阳，以免过于温燥。合而达到温阳化饮，益气定喘之功。
? ? 七、气血两虚、心阳不振
? ? 主证：心悸气短，咳喘不得卧，口干，五心烦热，大便干结，舌质红，少苔或无苔，脉细数无力或结代。
? ? 辨证分析：本证多见于风心病心衰日久，长期用利尿剂治疗浮肿不明显，但心功能差伴房颤之病人。心病久治不愈，久病体虚，气血衰少，心失所养，血虚阴亦虚，水不济火则心悸气短，五心烦热，口干舌红；阴损及阳则心阳不振，脉来无力或结代。
? ? 治则：益气养血，通阳复脉。
? ? 方药：炙甘草汤加减：炙甘草15克，党参15克，生地30克，麦冬12克，阿胶(烊化)9克，麻仁9克，桂枝6克，沙参9克，五味子9克，生姜3片，大枣5枚，琥珀粉(冲)3克。
? ? 方解：方中重用炙甘草甘温益气补中，党参、大枣补气益胃生脉，生地、麦冬、阿胶、沙参、麻仁养心阴充血脉，桂枝、生姜通心阳，利心脉，五味子敛肺平喘，琥珀粉镇心安神。
? ? 八、气阴两虚、痰热阻肺
? ? 主证：心悸，气喘不得卧，咳吐黄痰，自汗，唇甲紫暗，口干，大便干结，尿少，胁胀，浮肿，或伴发热，舌质红，苔黄或少苔，脉数。
? ? 辨证分析：本证多见于肺心病或风心病伴肺部感染者。心脏病日久不愈，气阴两虚，运行血脉无力，血瘀脉络则唇甲紫绀，津液气化失常则聚而生痰，心悸、气喘、自汗、浮肿、尿少。气虚卫外无力，易感外邪，肺气为热邪所迫则肺气上逆、咳吐黄痰、口干舌红、便干、脉数。
? ? 治则：益气养阴，清肺化痰。
? ? 方药：生脉散合清金化痰汤加减：太子参15克，麦冬15克，前胡12克，葶苈子15克，桑白皮15克，知母12克，虎杖12克，双花15克，黄芩12克，玉竹15克，茯苓30克，浙贝12克，丹参20克。
? ? 方解：太子参、麦冬、玉竹益气阴以固本；桑白皮、知母、虎杖、双花、黄芩清泄肺热；茯苓、浙贝、前胡、葶苈子化痰平喘；气虚、痰热均使血脉运行不畅，丹参活血化瘀，通利血脉，并有抗感染，清肺热及增强机体免疫功能，以助扶正之功。
? ? 九、心肾阴虚、肝阳上亢
? ? 主证：心悸气短，胸闷乏力，头晕目眩，腰膝酸软，口干失眠，舌质红，苔薄白黄，脉弦滑数。
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? ? 辨证分析：本证多见于高心病或冠心病伴高血压左心衰早期以舒张功能不全为主者。由于素体阴虚，阴津生化不足，或由于操劳过度，阴精暗耗，营血虚亏而致心肾阴虚。心阴虚则心悸胸闷，肾阴虚则水不涵木，肝阳上亢则头晕目眩，腰膝酸软。口干、舌红、脉弦滑数，均为阴虚阳亢之征象。
? ? 治则：养阴宁心，平肝潜阳。
? ? 方药：天王补心丹合镇肝熄风汤加减：沙参15克，天麦冬各12克，生地12克，野菊花12克，何首乌12克，怀牛膝30克，豨莶草12克，夏枯草12克，桑寄生12克，前胡12克，酸枣仁15克，生龙牡各30克。
? ? 方解：生地、沙参、麦冬滋阴生津；野菊花、夏枯草平肝降压；豨莶草、怀牛膝、桑寄生、何首乌补肾平肝降压；龙骨、牡蛎滋阴潜阳；酸枣仁安神宁心。
? ? 十、心气虚衰、阴寒内盛、心阳欲脱
? ? 主证：心悸气喘，张口抬肩，不能平卧，肢冷汗出，周身浮肿，面色青灰，尿少，舌暗，苔白滑，脉细欲绝。
? ? 辨证分析：本证相当于心衰合并休克之重证。心脏病久治不愈，邪盛正衰，阴阳离绝，为本病最危重之证型。心气虚则血脉无力运行，五脏功能均受损伤。心阳欲脱则心悸气喘、张口抬肩、汗出肢冷，阳衰则水液不能气化，故尿少浮肿，阴阳离绝则脉微欲绝，面色青灰。
? ? 治则：益气复脉，回阳救逆。
? ? 方药：参附龙牡救逆汤加减：人参(另煎)9～15克，附子(先煎)6～9克，麦冬15克，桂枝6～9克，生黄芪30克，煅龙牡各30克，五味子30克，甘草9克，山萸肉15克。
? ? 方解：人参大补元气；黄芪益气助阳；附子温补真阳；桂枝通心阳；麦冬、五味子养阴敛阴和阳；龙骨、牡蛎敛汗潜阳固脱；甘草与附子同用可以减毒；山萸肉敛气固脱。合而收益气复脉、回阳救逆之功。
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