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上午场
大家好。今天在座的都是奋战在一线的专家。我主要是来学习的,谈不上什么讲课。我今天重点是谈病例,从分析病例来谈一些自己的临床思路和一些不成熟的经验。错误之处,还请各位专家教授多多指正。
一、何为经典
? ? 先来谈谈何为经典。实际上这是老生常谈的话题。一般来说,精典是指经久不衰的万世之作,具有典范性、权威性的著作,最能体现本行业精髓,最具代表性,经历了时间和历史的检验。经典就是历史,就是经过历史选择出来的最有价值的书。
? ? “经”,是指具有重大原创性、奠基性的著作,如《老子》《论语》《圣经》《金刚经》等。有些甚至被称为经中之经,位属群经之首,比如说中国的《易经》、佛家的《心经》等。
? ? “典”,是指重要的文献和典籍。从价值定位来看,经典已成为民族语言和思想的象征符号。比如说,莎士比亚对于英国和英国文学,普系金对于俄罗斯和俄罗斯文学,鲁迅对于中国和中国文学。最能体现本行精髓的、最具有代表性的、最完美的作品,都经过历史和时间的沉淀,但又是超越了历史和时间。
? ? 经典的价值已经远远超越了经典本身的意义,甚至上升为一个民族,或是全人类的共同财富。
二、何为中医经典
? ? 中医经典,是历经千百年临床实践检验、对于中华民族的防病治病发挥巨大作用、为历代医家和中医界所公认、最能体现中医学精髓(核心理论与核心技术)、最具代表性的医学著作。
? ? 中医四大经典指的是中医发展史上起到重要作用、具有里程碑意义的四部经典巨著,对古代乃至现代中医都有着巨大的指导作用与研究价值。关于中医四大经典,有几种说法,最早的说法是指《黄帝内经》,(简称《内经》)《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》。后来又把《伤寒论》和《金匮要略》拆开,分为两本书,认为是《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》。现在也有认为是《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》和《温病条辨》。
? ? 三、《伤寒杂病论》学术价值、经典地位
? ? 第一,《伤寒杂病论》是中医学术的奠基之作,是发展源头,具有典范性、权威性,具有重要的学术价值。它是辨证论治的经典之作,也是历代医家的必读之书;是当代医家的看家之书,也是培养我们中医辨证思维的最佳教材,提高临床水平的实用之书。另外,《伤寒杂病论》也是我们现代研究、现代化研究的最佳切入点。有人这样评价,《伤寒杂病论》启万世之法门、诚医门之圣书。
? ? 四、何谓经方
1.汉以前临床医方著作及方剂的泛称。《汉书·艺文志》“方技略”说:“经方十一家,二百七十四卷。经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭结,反之于平。”
? ? 2.经典医著中的方剂,指《内经》《伤寒论》《金匮要略》中的方剂实际上,《内经》中的方剂很少,就13首。
? ? 3.专指《伤寒杂病论》中的方剂,即张仲景的方。《金匮心典》徐序说:“唯仲景则独祖经方,而集其大成,唯此两书,真所谓经方之著。”现在说经方一般是指《伤寒杂病论》的方子。
? ? 经方是指经典方剂,是指汉代以前经典医药著作中记载的方剂,以张仲景的方剂为代表。特点是药简味少,配伍精当,疗效卓著。经方是中医青割学中的骨干方剂,沿用近两千年来,临床疗效屡试不爽,一直为历代医家所推崇。
? ? 其中《伤寒论》载方113首,《金匮要略》载方262首,除去重复的,共计178方,用药151味。经方是“医方之祖”,后世中医学家称《伤寒杂病论》为“活人之书”“方书之祖”,赞誉张仲景为“医圣”。古今中外的中医学家常以经方作为母方,依辨证论治的原则而化裁出一系列的方剂。经方的特点可概括为“普、简、廉、效”。
? ? 五、经方的理论依据
? ? 经方是张仲景勤求古训、博采众方,在系统总结了汉以前医学理论和劳动人民与疾病做斗争的经验基础上收集或创制的,组方严谨、疗效卓越的方剂,并在因证立法、依法统方、随证加减等方面具有重要的临床指导意义。
六、经方的应用价值
? ? 经方的应用优势主要体现为经方的学术价值。《伤寒杂病论》是我国第一部理论与实践密切结合的临床医学巨著,在中医药学术发展史上具有辉煌的成就与重要价值。它对中医临床医学的贡献在于创立了独特的辨证论治理论体系,融理、法、方、药为一体,既适用于外感,又适用于内伤杂病;既能治疗简单性疾病,又能治疗复杂性疾病;既能治疗各种慢性病,又能救治危急重症。
? ? 经方是经典配方,是经过历代医家的临床实践而规范化了的中医、中药配方,如桂枝汤、麻黄汤、大小柴胡汤等,都是经过历代医家的重复验证的有效配方,也是中医现代化的基础,中医规范化的最佳素材。在千百年的临床实践过程中,古今医家积累了宝贵的经方运用经验,并发挥和完善了经方的应用理论。这些经验和理论,对于指导经方临床运用、保证人类健康,已经并将继续发挥巨大的作用。? ? {
? ? 七、为何要学习中医经典
? ? 中医经典具有规范性和权威性,代表中医学最精华的部分,蕴含中医学最核心的理论和技术。经典这一特性告诉我们,求知学习、教育施教,需要从最糈髓、根本的经典学习开始,只有如此,才会事半功倍。在中医领域里,无论什么人,无论学什么专业,要想有所成就,都一定要先从学习研究经典人手。只有如此,才能下手有功,受用有地,学有所依,行有所止。
? ? 王永炎院士在谈到重视基本功训练、研读经典时是这样说的:“我以为,无论教学、科研还是临床,都应该重视中医经典的研读。之所以用‘研读’二字不用别的,是因为中医经典‘文简、义博、理奥、趣深’,不能像一般书籍那样的批阅翻检,需要字斟句酌,反复参悟,于无字句处探寻蕴含的微言大义。”
? ? 他还这样说:“存在主义的大师举了这个例子,萨特在《辩证理性批判》一书中谈到马克思主义哲学时指出:‘它仍是我们时代的哲学,它是不可超越的。因为产生它的情势还没有被超越。’”
? ? 套用萨特的话,我们可以说:中医经典仍然是我们时代的经典,它是不可超越的,因为产生它的情势还没有被超越。因此,无论过去、现在或是将来,无论外感病、疑难杂症、危急重症,经典都具有普遍的、永恒的指导意义,是提高中医临床疗效的不竭源泉,是克敌制胜的法宝。
? ? 八、三种读书方法
? ? 一般咱们读书有三种读书方法。第一,娱乐性读书。消遣,不用心,没有积累。比如看个小说,没有积累。再一个,功利性读书。这不是读书之旨。有些为了换取稿费;有些为了自我包装;有些为了省事读短篇,不读经典长篇;为赶时髦,读流行的书,不读符合自家心性的书。科举制度是典型。现在为了进职称,写文章、读书、写书,都属于这一类。还有一个知识性读书,也叫读硬书,坚硬性读书。这需要我们读经典,要字斟句酌、宁涩勿滑。我常跟学生讲,学经典的时候,宁涩勿滑;临证的时候,宁多勿巧。终生研读,用心参悟。这书是要读一辈子的,常读常新,常学常新,没有止境。
? ? 九、中医的主旨不是养生,而是治病救人
? ? 现在的养生节目太多了,连篇累牍。打开屯视,在任何一个时段都能找到养生节目。实际上这样把中医庸俗化了。中医可不是单单的养生,养生只是中医的边角料。中医是三大国宝(京剧、国画、中医)之一。如果说国画不再画画了,京剧不再登台表演了,中医不再看病了,三大国宝就不存在了。所以,几千年来,中医一直流传至今,就是因为它的实用价植,它能治病救人。在中医学整体观和辨证论治思想的指导下,中医药的多靶点、多个环节和多个层次的治疗作用是其主要特点和明显优势。中医和西医不一样,中医是关系论,西医是成分论,西医是对抗、是拮抗,中医是调整和协调。比如说非典刚来的时候,来势汹汹,医学界都懵了。因为西药想治病,首先要发现敌人,然后有合适的武器。当时不知道什么是敌人,然后就研究。后来发现了冠状病毒,马上到实验室制造武器。武器制造好了,冠状病毒变异了。我们中医看见敌人我可以消灭它;我看不到敌人,我可以通过协调阴阳,把敌人消灭。所以,我们是关系论,西医是成分论。西医需要分析药里边含有什么成分,有效作用部位在哪,而中医不是这样的。
? ? 十、急症
? ? 中医不仅治慢性病,也能治急症;不仅能治单纯性疾病,也能治复杂性疾病;不仅能治疗外感,也能治疗内伤杂病。对西医来说,有几种情况无从下手:第一,诊断不明。西医诊断不明是不用药的。第二,诊断明确,无药可用,因为手中没有武器。第三,诊断明确,也有药可用,但是疗效不好,如现在好多病,高血压、糖尿病、心脑血管病,吃药就是维持,没办法痊愈。譬如血压高,我就压着你,不让你高起来就是。但这几方面恰恰都是中医的优势。
? 所谓的急症,指起病急骤,病势危急,变化多端,证情复杂。急症需要急救,突出了两个急,病症之急和治疗之急。救治的目的,在于及时有效地控制病情,纠正危及患者生命的病理变化,挽救生命。比如神志昏迷、四肢厥冷、出血不止、高热不退、哮喘持续状态、心梗、心衰、呼吸道的出血不止等。当然,急症还有很多。
? ? 十一、疑难杂症
疑,即辨证求因,诊断难明;杂,病症复杂多变;难,即缺乏特效的治疗。中医认为疑难杂病病机错综复杂,多个脏腑同病,寒热互见,虚实夹杂,表里同病,治疗土难以用单纯的一法一方所能涵盖,一般都需要复合立法,多方合用。
十二、病例分析
? ? 现在,咱们来讨论病例,先来讨论一个肺性脑病的病例。
? ? (一)肺性脑病
? ? 于某,女,88岁,原来有冠心病、慢性支气管炎,因下肢有骨折,行动不便,长期卧床。2009年春节,患者因感冒导致咳嗽、喘、吐黄稠痰、胸闷憋气而人院治疗,西医诊为肺心病,给予消炎、止咳化痰、支气管扩张剂及激素治疗(药名、药量不详),疗效欠佳,病情日益加重,医院已下达病危通知。患者是外地人,其家属辗转找到了我。通过电话了解到,患者最突出的特点是胡言乱语,陪护她的女儿和女婿她都不认识,目不识人,手足躁扰,片刻不宁。舌脉未见。
? ? 我当时考虑为阴寒内盛,虚阳外越。治宜益气回阳固脱,用桂枝甘草龙骨牡蛎汤和合四逆汤加减:白晒参10g、桂枝30g、炙甘草30g、炮附子2Og、干姜20g、煅龙牡各30g、山茱萸50g。当时开了l剂药,先让她试试。
? ? 药吃完之后,家属告诉我,患者入睡了,躁扰没有了,醒后精神转奇,吃了一碗面条、两个鸡蛋。后面又吃了几剂药,患者精神意识都清楚,回答问题思维正常,但还是感到有点儿虚弱,转到中医科治疗。后来,这个患者活到91岁去世。
? ? 我谈一下我的体会。患者将近90岁,久病卧床,正气衰弱,生机不旺,又调摄不慎,感受风寒,入院以后输入大量液体和抗生素,都是寒凉之品,更加戕害正气,导致阴寒内盛,阳气虚衰。患者胡言乱语、目不识人、躁扰不宁,乃少阴的心肾阳衰,孤阳外越,心神浮越,阴阳行将离诀,此时病情比较重,比较危急,治疗上需当机立断,急救回阳。我用四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味,温摄心仔阳气,回阳固脱,效果很好。
(二)急性心肌梗死
? ? 这是个急性心梗的病例,患者2004年来诊。患者65岁,农民。冠心病病史11年,因农村医疗条件不好,误以胃病治疗。2004年6月,患者突然出现胸部疼痛、冷汗淋漓,被当地县医院收治入院,诊断为急性大面积左下心肌梗死,陈旧性心肌梗死,冠心病。西医给予吸氧、心电监护、纠正心律失常、升压、镇静止痛等常规处理。
? ? 我看患者的时候,其神志不清,躁扰不宁,胡言乱语,胸中憋闷难忍,痛苦呻吟,大小便皆不通利,口鼻气冷,舌淡胖大,苔灰白浊腻,脉结代。
? ? 我辨证为心肾阳虚,心阳痹阻,阴寒极盛,残阳欲脱。治法急救回阳,通阳宣痹。方用四逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加参汤、茯苓四逆汤。在这个基础上我还加了半夏15g、丹参15g。他大小便都不通利,所以茯苓用了60g。当时医院给他用的是生脉注射液,我让他们改成参附注射液。当天药熬好了以后,就让陪护一勺一勺地灌给患者。第二天中午,家属说患者神志清醒了。当时共服了6剂药。患者于2008年去世,死于受寒。
? ? 我谈一下体会。这个患者神志不清、躁扰不宁、胡言乱语、手足凉、口鼻气冷、苔灰白浊腻、脉结代无力,是阴寒极盛。胸中憋闷难忍、二便不通,为阳衰不能温通温化,寒湿之邪弥漫。这个病势比较垂危,阳衰阴盛,正衰邪实。我用通脉四逆汤、茯苓四逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤数方相合,加丹参、半夏急救回阳。因为当时我考虑,所谓的心梗,实际上是支配心脏的某根血管完全堵塞了,那么由它支配的某个心肌坏死了。作为中医来讲,阳气虚衰,阴寒凝滞,阳气不能宣通,二便不能通利,故我以温以通为主。
? ? (三)肺部感染
? ? 看这个肺部感染的病例。这是一个90岁的老人,是一位将军,平时没什么大病,到医院检查的时候受凉了,出现了发热、咳嗽,就住院治疗。当时患者的腿是肿的,属凹陷型水肿。高热,舌红干,没有津液。西医给予抗生素、激素、吸氧、利尿等治疗,效不佳。西医同意请中医诊治,就找到了我。
? ? 我去看患者的时候,其发热38.5-39. 2°C,胸闷,咳喘,咳吐黄痰,口干舌燥,肺部听诊湿哕音,下肢水肿凹陷,吃饭和大便还好,小便少,舌红苔薄黄腻,脉弦数尚有力。
? ? 我当时考虑的,一个是胸痹,一个是咳喘,一个是水肿。辨证属肺胃郁热,痰热壅肺。分别用麻杏甘石汤、小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤和猪苓汤化裁。吃完之药后,患者水肿就消了,热也退了。但是,西医检查提示肺的血氧饱和浓度比较低,给患者使用了呼吸机。我一共去看了患者5次,每次都动员患者把呼吸机撤掉。但是医生坚决不同意,家属态度也不坚决。患者用这个方加减吃了几副,因为后来不肯配合,我就没再去。结果怎么样,我也不知道。实际上我看他就是有点感冒。
(四)哮喘
? ? 这是我的一个老患者。王某,女,60岁,原来就有哮喘,常常因为感寒而发作。经中医调治半年,病情稳定,哮喘一直未发作。2010年11月15日患者因受寒,哮喘发作。自行吸氧、口服和口腔喷支气管解痉药,病情未缓解,就急着去医院。在路上给我打电话,我说你不要去西医院,直接来我的诊室。哮喘如果得不到及时的控制,是有生命危险的,也是个急症。
? ? 她来到我诊室的时候,面黄,表情痛苦,哮喘、动则尤甚,咳嗽,咯白痰,全身冷痛,下肢为重,胸满腹胀,咽痛,口干不欲饮,舌红,苔白腻,脉弦紧。当时患者很痛苦,走路也走不了,想上厕所都去不了,要有人扶着她。
? ? 患者素有哮喘,辨证属外寒内饮,脾肾阳虚。方用小青龙汤的加减:生麻黄、桂枝、五味子、干姜、细辛、法半夏、苏子、杏仁、苍白术、炮附子、山茱萸、紫石英、肉桂。我给她开了3剂药。服了1剂,哮喘减轻;服了3剂之后,哮喘就平复了。整个治疗过程未用西药。
? ? 这个病例的关键点是咽痛,其他证候都很好分析。临床上好多情况下,你看着是一派寒证,但是有一个症状你解释不了,就会影响你的诊断,影响你的用药,这就是咽痛。实际上这是少阴病的咽痛,如《伤寒论》第283条所说:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴也,法当咽痛而复吐利。”
(五)癌症疼痛
? ? 病案l
? ? 姜某,55岁,肺癌转移到头颅、脊柱,头颅转移灶已经行切除手术。现患者疼痛难忍,口服散利痛可暂缓,肌注哌替啶无效。由家属搀扶着来诊。症见面色黄灰暗,形体消瘦,畏寒怕冷,全身疼痛,呻吟不止,坐卧不宁,舌胖大色淡,苔浊腻,脉沉紧。
? ? 我给他辨证属阳气虚衰,阴寒凝滞。我给他处方以四逆汤、理中汤加味:党参30g,生黄芪、炙黄芪各50g,桂枝30g,干姜30g,炙甘草30g,苍术、白术各20g,肉桂15g,锁阳30g,炮附子50g,细辛30g,川椒10g,
巴戟天30g,蜂蜜50mL,生姜10g。一天吃2剂,水煎服。
? ? 吃完上方之后,患者疼痛明显缓解,晚上能睡好觉,服用散利痛的次数也少了。后来因患者不配合而停药,不久就去世了。
? ? 癌症不是说我能治好它,即使诊断再准确,用药再精确,结局也无法改变。面对这些绝症,我们能让他多活两天,减轻他的痛苦,提高生活质量,也是令人欣慰的。
? ? 这个患者长期居住在郊区的平房里,久卧湿地,寒湿内侵,痹着气血,损伤阳气,致寒凝湿阻血滞,阳虚无以温煦,痰湿无以温化,气血无以流通,不通则痛。关于不通则痛,不是只用理气、活血或用通便的药,补气养血为之通,温阳为之通,一定要找不通的原因。西医说是癌肿,是恶性的,对中医来说,是有形之邪。有形之邪都归于痰、归于瘀。现在很多中医治疗诸病,都是从痰从瘀治。我们一定要往前问一步,痰和瘀是怎么形成的?中医还有句话,见痰休治痰,见血休治血。阳虚寒凝亦可以成象。一般说虚寒性的疼痛,喜温喜按。但是阳虚寒盛的疼痛是很剧烈的,甚至可以鼓起大包。比如大建中汤证的“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起.出见有头足,上下痛而不可触近”,就是寒凝成象。而且疼痛特点为拒按。拒按在特定情况下属虚,如阳气不通、阴寒浊邪凝滞导致的疼痛,不一定属实。这样的情况用延胡索、用点儿理气药没有用。温阳就是通,温阳就是活血,温阳就是理气,温阳就是祛湿,温阳就是祛痰。
? ? 病案2
? ? 这也是个肺癌患者的癌症疼痛,和前面的患者年龄差不多。他是肺癌转移到臀部,臀部肿物像拳头那么大,已经经过手术切除,但是创面仍有脓液,臀部和下肢疼痛难忍,夜间重,家属搀扶着过来找到我。患者症见面色暗红,形体消瘦,疼痛不止,痛处灼热,同时怕风,坐卧不便,因为臀部有伤口,吃饭还可以,大便于,因为疼痛而难以入眠,口干燥,想喝凉的,全身牛皮癣,舌红略暗、苔白腻,脉沉弦细紧。这个患者和家人关系不太好,平时爱喝酒,已经有几十年了,全身的牛皮癣就是喝酒导致的。
? ? 我当时给他辨证属肝经郁热,灼伤精血,寒凝筋脉。治以益气清热养阴,散寒止痛,方用桂枝芍药知母汤加减。生白芍我用了60g,其他加了连翘、黄芩、浙贝、木瓜。
? ? 患者吃完药之后,全身出汗,白天基本不痛,夜间疼痛次数及程度明显缓解,尤其可喜的是患者全身的牛皮癣大部分脱落,800%消失了。三诊后,患者疼痛的地方灼热感消失,喜食热饮,原来喜食凉的,现在想吃热的,可正常散步,纳食增加,面色红润,精神较佳。后来患者因为臀部化脓,再次住院,最后去世。
? ? 我觉得治病,一是不受西医诊断的影响,二是要注意整体和局部的问题。另外,凡是复杂的问题,一般都是复合立法,多方合用。在这个方子里,我除了桂枝芍药知母汤之外,芍药甘草附子汤、甘草附子汤我都用了。芍药止痛效果特别好,张仲景在《伤寒论》中对许多疼痛,都用芍药。《神农本草经》认为芍药能够主邪气腹痛,除血痹,利小便,破坚积、寒热癥瘕,止痛,还可以益气。所以,对芍药的理解,不能用后世医书的记载。一般用芍药止痛,没有509以上疗效不好。我还用芍药治疗肝癌疼痛,其他的虚寒疼痛应用就更多了。
? ? (六)胆石症、冠心病
? ? 这是一个老太太,76岁,患胆结石、冠心病20多年。2004年11月,因为恶心呕吐、纳食不下,在北京某武警医院住院,诊断为胆石症、胆心综合征,给予对症治疗和支持治疗(具体用药不详),病情没有明显缓解,仍恶心呕吐、水食不入,身体状况非常虚弱,后来出院。她的孙女是我的学生,请我去她家诊治。当时患者症见恶心呕吐,滴水不下,面色萎黄,心慌,动则尤甚,语声低弱,断续无力,口干苦,畏寒,舌红苔腻、燥黄而干,脉沉细弱、略弦。
? ? 我当时给她辨证属胆郁气逆,中虚痰阻,胃气不降。治以镇肝降逆,益气温中,下气消痰。方用旋覆代赭汤合理中汤、小半夏汤加减:党参、旋覆花、生赭石、姜半夏、黄芩、干姜、炒白术、枳壳、生白芍、炙甘草、大枣、生姜汁(兑入)。
? ? 吃了3剂药之后,患者就能吃饭了,也不吐了,而且非常能吃。后来她经常感冒,一感冒我就给她开麻黄附子细辛汤。这个患者又活了四五年,而且两鬓也长出了黑发,后来因摔倒致尾骨骨折,自行服消炎镇痛药,导致胃出血,不治而亡。
? ? 我的体会:这个患者多次因恶心呕吐、纳食不佳而住院,给予消炎利胆、止呕及支持疗法,能有些缓解。这次住院,病情危险,呕吐不止,水食不入,心慌气短,身体状况极度虚弱,用药没有明显缓解。中医学认为,肝胆互为表里,肝胆之病最易克伐脾胃,因胆郁气逆,中土虚寒,则胃失和降,以旋覆代赭汤合理中汤加减,镇肝降逆,益气温中,下气消痰。药仅数剂,而病情缓解。
(七)抑郁症
? ? 这是我们学校的一位老师,女,49岁,平素情志抑郁,情怀不畅。2003年因为工作不顺利,出现纳差、焦虑不宁。患者一刻也不得安宁,开会的时候坐不住,两条腿抖动不止,并有失眠,最长时间为36个小时没合眼。患者曾在北京某医院就诊,诊断为抑郁症,口服抗焦虑及镇静药治疗,疗效欠佳。也找过许多老中医诊治,用养阴化痰、活血镇静的中药,病情仍未得到有效控制。
? ? 我见到她时,她表现得焦虑不安,面色黧黑,枯燥无泽,不欲饮食,每日靠镇静药人眠2到3个小时,整个舌体黑而无苔,脉沉涩略弦。之前我还在疑惑,前医为什么用养阴的药?我看到患者的舌头就明白啦。舌上没有一点舌苔,而且整个舌头是黑的,脸是黑的,所以之前的老中医都用养阴活血的中药。
? ? 本病为郁证,辨证属气病及血,瘀血内阻,精神不用。治以攻逐瘀血,方用抵当汤加减:水蛭、虻虫、大黄、桃仁、石菖蒲、郁金、桂枝生麦芽。吃了第2剂药后,她给我打了电话,说道:“耿老师,我大便了两次。”我说:“你大便拉的什么?”她回答:“我以为要拉黑色的东西,结果拉的全是白色黏冻,但当天晚上,我吃了两小碗米饭,睡觉也很好。”后来我以这个方子加减,她吃了20多剂药,就完全好了。
? ? 咱们都知道,抵当汤主要是治疗瘀血结于下焦的发狂之证,病情重,而且病势急。本例患者久病,瘀滞深结,而且正气有伤,本应该治宜缓剂,但患者病势重急,攻逐之法刻不能缓,故我轻取其剂,以小剂量的抵当汤加减而取效。她明明是有瘀,但是大便却是黏冻。我们常说,心为五脏六腑之大主,心主神明。实际上五脏都参与神志活动。心藏神,主神明,肝藏魂,脾藏意,肺藏魄,肾藏志。治疗之后,首先是脾胃功能改善,能吃了,而且大便是白色黏冻。在胃肠道中,有大量的类似脑神经细胞的物质,它的数量和形状与脑细胞大致相同,所以西医命名为脑肠肽。当时我考虑,通过用药调整,不是只调整心脏,也调整了脾脏,恢复了脾藏意的功能,当然对肝藏魂的功能也有调节。
? ? (八)妊娠癥瘕
? ? 看看这个妊娠癥瘕的病例。这个患者28岁,怀孕3个月发现小腹部有一拳头大小的肿物,阴道流血不止,用止血药无效。西医采用保守治疗,嘱其绝对卧床。患者面黄,纳少,便可,舌淡胖,脉弦细缓无力。当时我到她家去看她,告诉她不能总在床上,该活动就要活动,因为妊娠的时间还有很长,久卧伤气血。
? ? 这个患者我诊断为妊娠癥瘕,属脾肾气虚,血瘀痰阻。治以益气固肾,活血逐瘀。处方:生黄芪50g,炒山药30g,杜仲30g,巴戟天30g。30剂,水煎服。另外,让她口服同仁堂的桂枝茯苓胶囊。患者因中药苦,不爱吃,前后吃了不到20剂。后顺产一男婴,随胎盘而下一鸡蛋大小的肿块。
? 一般来讲,有癥瘕再怀孕,比较少见。《金匮要略》说:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”
? ? 这种情况一定要攻补兼施,否则有风险。我原来还治疗过怀孕7个月的阑尾炎患者。当时患者要保住孩子,不能做手术,我就给她开中药,最后治儿也没受影响。
? ? 《内经》论述了妇女患病的治疗原则。妊娠病积聚邪实,如非峻烈之品不足以去其邪,非邪去不足以安其胎,虽用之无妨母体胎儿,所谓“有病则病当之”。但是要掌握衰其大半而止的法度。
?(九)面部痤疮
? ? 现在面部痤疮的女孩子特别多,爱美之心人皆有之。一般见到这种病,许多人都用清热解毒、清热凉血的药。但是有些情况,越清热、越凉血,则越寒。寒在哪里?寒在下,腿寒、胞宫寒、月经量少、月经推迟、有血块、痛经。越用凉药,脸上的痤疮长得越多。下越寒,则火越往上逼。见这类患者一定要注意,要问她月经、下肢等情况。我有一亲戚脸上长痤疮,她就长期用清热解毒或者消炎的药物。最后吃到什么程度?两条腿凉痛,特别是晚上,要盖很厚的被子。这个时候,治疗要寒热并用,甚至是单用温药。我曾遇到一个刚结婚的女性患者,在北京的多家三甲医院都治疗过,中医、西医都试过,但没有效果。我给她开了方子:清上用苍白术、连翘、丹参、丹皮、浙贝、川牛膝,温下用艾叶、肉桂。上用清而下用温,患者吃了1个多月的药,情况很好。这告诉我们,见到任何局部症状,都要辨别寒热虚实,要查患者的整体情况。
? ? (十)心动过缓
? ? 谷某,53岁,心率38次/分,患有高血压,西医建议安装起搏器,患者不愿意,转求中医治疗。当时患者症见面黄,头痛,胸闷短气,腰痛,畏寒怕冷,舌淡红,苔薄腻,脉沉细弱极无力。我的经验是,患者的腰痛
与心率和血压有关,凡是心率慢、腰痛、全身疲乏比较明显时,血压就升高。
? ? 我当时给她用了四逆汤、桂枝甘草汤、理申汤加减,以温通心脉、温补脾肾。处方:党参30-60g,桂枝70g,炙甘草20-40g,干姜30-50g,炮附子30-120g,肉桂20-30g,炒白术30g,巴戟天30g,怀牛膝30g,炒山药30g,细辛10-30g,煅龙骨、煅牡蛎各20-30g。治疗两年多,心率维持在50次/分以上,血压平稳,睡觉、吃饭也可以了,精神比以前明显好转,怕冷比以前减轻。
? ? (十一)感冒
? ? 患者是我校的一位老师。有一天吃完晚饭,我在外面跑步,接到了她的电话。当时她的声音我听不出,断断续续,非常微弱。原来她已发烧几天,没有用西药,吃了老中医开的中药处方,主要是大青叶、连翘、石膏等,吃完后出现身痛、要拉肚子的症状。现在发烧近40°C,恶寒,语音低微,少气无力,肢体酸困,恶寒肢冷,纳差,便溏泄,舌脉未见。
? ? 我给她开了四逆汤合桂枝人参汤,共3剂。吃完1剂,烧就退了,但下午又开始发烧。把3剂药吃完,烧就退了,没再复发。同事问我为什么会选用这个方,我说我主要是甘温除大热。
? ? 感冒是万病之源。一个大夫能不能看好病,水平高低,从治疗感冒上就能看得出来。感冒,特别年老体弱的人感冒之后,有些症状不出现,不发烧或者是低烧,50%的人没咳嗽症状,有时候不能引起重视,许多人是到医院看病时病情已经加重。感冒本身不能致人死亡,感冒是个诱发因素,能诱发或加重原来的基础疾病,如高血压、冠心病、动脉硬化、糖尿霉等,最后导致五脏六腑功能失调,阴阳失调,最后导致死亡。
? ? 张仲景很重视这个问题。你看太阳病篇是整个伤寒六经病中最主要的一个篇章,占的篇幅特别多,相关方子70多首。但是你们发现了没有,里边单纯治感冒的方子没有几首。70多首方子放在太阳病篇,告诉我们什么?这里有个潜在的语言,感冒别小看。如果感冒,没有我这70多首方子做底,感冒你治不好。何止是70多首方子,你心里要有更多的方子才能治好一个感冒。
? ? (十二)太阴感冒
? ? 这个病例特别有意思,患者是个一岁七个月的孩子。2011年春节期间,患者因感风寒而发热,伴恶寒,家属打电话告诉我病情,然后驱车两个多小时到我家。当时孩子发热39.2- 40°C,伴有恶寒、面黄、纳呆、便干,舌略红、苔稍腻,双手食指风关略紫暗,脉浮细略数。这个孩子每年春节去外地看奶奶,就会发烧感冒。
? ? 我当时给他辨证属脾胃呆滞,外触风寒,治以温健脾胃,散寒解表,方用桂枝人参汤,我加了生姜、大枣。服了1剂药之后,孩子热不退,家属很着急,我让他们继续观察。服完第2剂药以后,患者突然拉了一盆稀水,体温降到37°C,又过了1小时,又拉了稀水,大约一碗,发热尽退。当时两剂药是四块二毛钱。
? ? 桂枝人参汤这个方子我用得很多,出自《伤寒论》第163条。这个方本来是治疗太阳病治疗不当,误用下法,伤了脾胃,出现下利,协热而利。协热而利是表象,实际是寒利。“利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。这个孩子大便干,但道理是一样的,是同证异象,都与脾胃有关系。而且这种感冒,若不健益他的脾胃,是怎么也好不了的。实际上,感冒不算什么,就是感受点风寒,如果你体内脏腑安和,你不理它都行。感冒最怕的是什么?脏腑功能失调。这个小患者没有明显的误治原因,但春节期间回老家,吃东西杂乱,小儿本来脾胃功能弱,吃了不消化,这时候又触冒风寒,因此要内外兼顾、表里同治。用理中汤温中健脾,久煎重取其味;轻用桂枝散寒解表,后下轻取其气,如此脾胃恢复,中轴转运,内则推荡积滞下行,外则驱散在表之风寒,里气通,表气才能畅。
? ? 感冒失治误治的后果非常严重,抗生素的危害极大。感冒是万病之源。强人感冒发其汗,虚人感冒建其中。许多用来治疗感冒的方子并不是发汗的方子。桂枝汤严格来讲,也不是发汗的方子。有人说桂枝汤是解表的,是治疗太阳营卫不和中风证的,那这是狭义的。广义的是什么?桂枝汤是一首补剂,又是和剂,这才是桂枝汤的本义。为什么桂枝汤能调和营卫,还能调和阴阳,还能调和气血,还能调和脾胃?这与其方剂组成有关系。桂甘能补阳、温阳、通阳。芍甘以养阴、养阴血、补阴。还有生姜、大枣,生姜健脾胃,大枣也是健脾胃的,药食两用。桂枝也是健脾胃的。桂枝是桂树的枝,那桂树的皮就是肉桂。在生潘中常用的肉桂,是健脾胃的。所以,桂枝汤能够调阴阳,能补阴阳,能补气血。气隶属于阳,血隶属于阴,所以桂枝汤还能补脾胃。
? ? 再讲一下建其中的含义。譬如小建中汤、理中汤,狭义的中是指什么?调补脾胃;广义的中是指什么?是指根本。脾胃居于中央,能够灌溉四方,能够长养万物,调脾胃就是调根本。
? ? (十三)腹痛
? ? 这个患者腹痛,疼痛以晚上为主,平时生活也不规律。经检查发现患有胆囊炎、胆石症,服用消炎利胆药,效果不明显。当时我诊断为太阴腹痛,先与小柴胡汤与桂枝加芍药汤合方加减,患者腹痛减,但是大便次数多,后来改用小建中汤。小建中汤有暖和温的作用。患者吃了几剂药后,腹痛没有再发。
(十四)冠心病
? ? 患者钱某,男,50岁,近半年以来感到心前区疼痛,伴有眩晕、恶心、肢体酸麻、耳鸣,中西医治疗无效,经人介绍找我诊治。当时患者症见心前区疼,面色暗,眩晕,恶心,肢体酸麻,耳鸣,胃脘喜热,有振水音,有时候身瞤动,痰多,纳食及二便可,舌暗红体胖、苔白腻,脉寸浮滑,重按无力,关沉弦紧、尺弱无力。
? ? 我当时辨证属脾阳不足,寒湿泛滥,用苓桂术甘汤合理中汤加减。服7剂后,患者眩晕、呕吐未作,心前区疼痛消失,精神振作,睡眠已深,肢体麻木、耳鸣、身瞤动均未发作,大便干,有肛裂,舌暗红苔白,脉左沉弦滑、右沉细缓。更方如下:桂枝、白术、云苓、炙甘草、法半夏、川芎、酒大黄。患者来诊4次,服药近1个月,诸症均缓解,未再来诊。
? ? 该患者为中阳不振,寒湿水饮泛滥。水饮的特点为变动不居,随着气机升降无处不到。犯于上可见眩、呕、耳鸣、心痛,浸于肢体则麻木、瞤动,停于中则见胃脘振水音;阴寒阻滞,阳气不能振奋,则肢体困倦。虽然症见多端,但病机则一,温阳散寒、蠲除水饮为标本兼治之法。临床上,许多病是因为水饮所致,需得仔细询问。
? ? 刘渡舟先生提出了水心病,是由水饮导致的心脏病。曾有一位在报社工作的患者,30多岁,平时回到家先打开冰箱,喝一瓶矿泉水,后来不想喝了,并出现心慌、胸闷、晚上加重的情况。他的爱人是西医大夫,各种心脏的相关检查都做了,没查出什么问题。患者来诊时脸色黄暗,舌体胖大、苔腻,脉沉。我给他开了5剂药,是苓桂术甘汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤的合方。患者没有再来,后来,他的一个同事找我看病。我问这个患者现在怎么样,他说好了。
? ? 水心病要注意病史、主症、面色、舌象、脉象。患者晚上容易发作,再加上面虚浮、色暗等特点。我还曾治疗一个患者,当时我用的是真武汤。这个患者有什么特点?总是头晕,身体瞒动,经常因摔倒而急诊。特别到天阴的时候,患者晕得厉害,天晴时就好一些。他症状的特点支持水饮的诊断,我用真武汤治疗。后西医检查也支持我们的诊断——心包积液。
? ? (十五)耳聋
? ? 耳聋不是大病,但是也很难治。有个30多岁小伙子,耳聋、鼻塞3个月。他是因为生意受挫,精神受到刺激,出现耳聋、耳鸣、鼻塞,闻不到气味,听不到声音。经多方治疗无效,来我处就诊。现在患者耳流脓,面部红肿、有痤疮,嗅觉不灵,喜热,臂冷,肢体拘急,不知冷热,言语不利,便秘,汗多,畏风寒,易感冒,有时候心慌胸闷,腰痛畏寒,易疲乏,眠差,舌暗苔薄,脉沉弦紧,左脉弦细缓。后来我再问他,他有受凉史。原来小的时候,他常在冰上走,掉到冰窟窿里3次。
? ? 大多数医生对于耳鸣、耳聋都是从气上来治,或者从肝胆湿热上考虑。因为这个患者耳朵流脓,耳和肝的关系很密切,而且他还有面红痤疮,也有点儿支持肝胆湿热。但是舌是淡的,淡红稍微有点暗。当时我诊断为耳聋,属阳虚窍闭,肝热夹瘀,治以温阳开窍、疏肝理气。方中用了点凉性药,有柴胡、黄芩;但还是补气、温阳的药居多:生黄芪、桂枝、干姜、生白芍、川芎、炙甘草、五味子、香附、肉苁蓉、酒大黄、辛夷、苍耳子、山茱萸、肉桂。共14剂。
? ? 吃完药之后,患者耳聋、鼻塞、嗅觉不敏感、言语不利、肢体沉重拘急、怕冷、易感冒、便秘、腰酸痛等都有好转,睡眠较实,左耳仍流脓,右足疼、畏寒,舌红喑、苔白腻,脉沉弦略紧、尺弱。第二次我给他开的方是生黄芪、桂枝、生白芍、细辛、荆芥、白芷、酒大黄、怀牛膝、炙甘草、辛夷、黄芩、炮附子、肉苁蓉、巴戟天。三诊时,患者病情稳定,面色好转,便畅,仍困乏,耳流脓明显减少,言语较畅,腰酸时痛,时足痛,畏寒,精神状态可,体力增加,舌暗红、苔薄白,脉沉弦细紧。继续上方加减。到年底的时候,因工作忙,患者停药两周,耳鸣症状又比以前明显,左耳流脓,足跟痛,畏寒,腰酸,多梦易醒,急躁。再拟处方:桂枝、党参、生白芍、细辛、熟地黄、怀牛膝、紫石英、炮附子、炙甘草、茯苓、肉桂、煅牡蛎。服药以后,流脓减轻,多梦易醒、急躁好转,仍有右足跟痛,畏寒,腰酸,不耐劳累,舌红苔白腻,脉沉弦细略紧、寸大尺弱。继续服用上方。
? ? 这个患者腰酸怕冷,精神状态与耳鸣、鼻塞有关。当劳累的时候,出现腰酸、精神不佳、怕冷、耳朵的症状(耳鸣、流脓水,有时还流血)加重。一开始,我考虑这是阳虚为本,夹肝郁。患者生意受挫,气郁是肯定的。但是在问诊中发现他曾有受凉史,平时也不像其他年轻人一样生龙活虎,而是容易疲劳。另外,还夹有湿热和瘀滞。开始用药以扶阳通阳为主,佐以清肝解郁、化瘀;后来我纯用温通阳气、补益脾肾的药物,去掉了清热的药物。
(十六)腹痛、便血
? ? 这是我的一个学生,20岁。腹痛1年半,近3天加重,并伴便血。患者既往有消化性溃疡,平时便溏、脘痞、食少、怕冷、渴喜热饮,近3日胃脘痛加重,时隐痛,时拘急痛,餐前及入夜加重,伴大便下血,颜色略暗。来诊时患者面色?白而黄,便溏,呕吐,脘痞食少,畏寒肢冷,渴喜热饮,眠差,舌暗红有瘀点、苔白腻,脉沉弦细缓无力。
? ? 西医诊断为十二指肠溃疡;中医诊断为腹痛、便血,证属脾肾虚寒,气血不足。治以温补脾肾,补益气血,收涩固脱。我用了黄芪建中汤、桃花汤合理中汤加减:炙黄芪30g,炮姜炭15g,桂枝10g,白芍20g,炙甘草10g,炒白术20g,阿胶珠15g,灶心土60g,炮附子10g,赤石脂30g,生姜3片,大枣5枚,她买饴糖不方便,用的是红糖。
? ? 吃了1剂后,患者能吃饭了,腹痛消失。3剂药之后,大便下血也都好了。患者共来诊两次,我让她隔三差五地服用这个方子,因为消化性溃疡一时半会儿可能愈合不了,要吃一段时间的药。
(十七)糖尿病肾衰、心衰
? ? 这个患者冠心病20余年,心脏搭桥手术13年,心衰、心绞痛、房颤1O余年,糖尿病肾衰20余年,高血压20余年,脑瘤10余年,脑梗10余年,胆囊切除、子宫切除史,多次流产史、崩漏史,有脂肪肝。患者经常心慌胸闷,频发房颤,近两年两三天就去一次急诊科。来诊时患者面色晦暗、萎黄浮肿,头晕恶心,手颤,疲乏无力,下肢沉困、遇冷易抽筋,畏寒怕冷,背疼,纳可,口渴喜热,便溏,小便频数不利,夜尿,胆怯易受惊吓;对季节变化非常敏感,阴雨天病情加重,发作频繁;舌胖暗、有裂纹、苔少,脉沉弦缓结代。患者长期服用西药美托洛尔,注射胰岛素。
? ? 患者年轻的时候流产多次,术后不注意,后来身体越来越弱,出现月经淋沥不止、崩漏。这是气血受损的表现,所以她的舌头都是裂纹。患者病证较多,我就抓住主要矛盾。诊断为惊悸,证属脾肾阳虚,心的阴阳两虚。治宜温补脾肾、通阳益阴复脉。方用四逆汤、理中汤、炙甘草汤加减:党参60g,桂枝50g,麦冬、生地黄各50g,薤白、五味子各15g,阿胶珠20g,干姜20g,炮附子40-70g,山茱萸30g,肉桂40g,茯苓30g,炒山药30g。
? ? 患者依上方加减治疗,房颤发作次数明显减少,原来是两到三天必到急诊抢救一次,现在两周发作1-2次,发作时症状减轻;原来有手颤的症状,现在消失了;恶心呕吐的症状亦消失,面色好转,精神、体力转佳。
? ? (十八)腹痛
? ? 患者为6岁儿童,面黄,盗汗,腹痛,纳食不下,恶心呕吐,便少,舌略红苔白,脉细滑缓。平素易感冒,出现嗓子痛、咳嗽,常口服或静脉注射抗生素,或者服用清热的中成药。
? ? 小儿易感冒,大人特别头痛。经常吃药、打针,时间长了,小儿的体质受到很大影响,甚至影响正常的发育。这个患者和同龄孩子比起来,身材瘦小,体育课也上不了。
? ? 本病例诊断为腹痛,证属脾胃虚寒,气血不足,方用黄芪建中汤加减:炙黄芪、炒白术、桂枝、生白芍、炙甘草、焦三仙、生姜、大枣、麦芽糟。
? ? 这个病例中小儿盗汗的症状比较迷惑人。一般认为,盗汗是阴虚或者湿热,这是错误的。这是对小建中汤没有很好地理解。小建中汤在《伤寒杂病论》中出现了5次。《伤寒论》中出现了两次,“阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之”;“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。《金匮要略》中出现了3次,“男子黄,小便自利,与虚劳当用小建中汤”;“妇人腹中痛,小建中汤主之”;“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。
? ? 小建中汤证有寒有热,但是归结点在哪?脾胃不好。尤在泾有段话:“欲求阴阳之和者,必求于中气,欲求中气之力者,必以建中也。”所以,用小建中汤调补脾胃,恢复中焦脾胃的运化功能,则气血有源,从阴引阳,从阳引阴。许好多女性常四肢酸痛、疲乏,有时候盗汗、烦热,即小建中汤证。
? ? 另外,章虚谷说得很好:“此方立法,从脾胃以达营卫。周行一身,荣表里,调阴阳,和气血,而使塞者通,逆者顺,偏者平,隔者和,是故无论内伤外感,皆可取法以治之。”顾武军老师总结的这句话,我觉得挺精辟的:“调和营卫,不论有表无表,扶正祛邪,不在有汗无汗,调和脾胃,不分内伤外感。”一个小建中汤能治多少病啊。
? ? (十九)前列腺增生
? ? 患者男,42岁,2013年10月5日初诊。患者尿频不畅5个多月,面黄,阴囊湿冷拘急,腰膝酸冷,喜热,便次多,排尿乏力而且不畅,余沥不尽,夜尿,疲乏,舌红胖、苔白腻,脉弦缓乏力。2013年6月B超检查提示前列腺增生,曾经中西医治疗,效果不显。
? ? 这个患者舌头是红的,苔有点腻。很多人看见这样的舌头,马上想到湿热。一见到口干,马上用养阴的药。我当时辨证属脾肾阳虚,寒凝肝脉,治以温补脾肾、温经散寒,方以四逆汤、理中汤、真武汤加减,其中附子第一次用60g。
? ? 服上方后,患者阴部拘急、怕冷好转,腰腿冷、便溏、尿频不畅均有听好转,夜尿减,舌红胖有溃疡,苔白腻,脉沉弦缓。上方稍做调整,重加熟地黄补肾.紫石英温降。熟地黄用了60g,紫石英30g,炮附子还是60g,另外还有小茴香、川椒。加减治疗近两个月,患者精神状态好转,阴部怕冷、尿频不畅、便溏都明显好转。
? ? (二十)不孕症
? ? 病案1
? ? 其实我开始是给这个患者治疗痤疮的。她面部反复长痘两年余,多于经前发作或加重,经中西医治疗,效果不明显。来诊时面色略黄,痛经,血块量少,腰酸畏寒,喜热食,有时候急躁,舌红苔白腻,脉沉弦细、寸数大尺弱。已婚未孕。
? ? 现在的女孩子喜欢吃凉的,又穿得少,这会引起许多疾病,包括不孕症。天寒地冻,则寸草不生,没有生命的活力,怎么能怀孕呢?
? ? 当时我给她开的处方:炒黄芩、赤芍、乌药、生艾叶、川芎、桂枝、当归、怀牛膝、炒山药、附子。附子用量不大,为109,主要是温胞官。患者来了两次以后再也没来,后来给我发了个信息,说是怀孕了。
? ? 病案2
? ? 这也是个不孕症的患者。2012年来找我治疗了几次后,就没再来了。1年多后她又来找我,问她才知道已怀孕生子。
? ? 当时她的主要症状为恶寒,腰酸,下肢浮肿,月经量少色暗,腹痛,小腹凉,喜热食,舌暗苔白,脉沉弦细缓。
? ? 当时诊断为痛经,证属胞官虚寒,脾肾阳虚,治以暖宫散寒、补益脾肾,方以黄芪建中汤、真武汤、内补当归建中汤加减。
? ? (二十一)脑瘤术后发热
? ? 这个患者当时因头痛做CT检查,诊断为母细胞瘤第四期。肿瘤直径4cm,患者做了手术。术后患者每天下午3点就开始发热,西医给予抗生素(具体药量不详)、肛门栓剂退热。肛门栓剂一塞进去,患者马上出汗,烧即消退,但第二天又烧起来,持续了两周。
? ? 患者7月1日来诊,症见面黄,精神不振,疲乏,因手术脑部受影响,语言表达不清楚,语声低微,但是意识清楚,时呃逆,纳少,喜热食,口不渴,尿不黄,便稀,每天两三次(之前大便是干的,用肛门检剂后变为大便稀),舌淡红胖,苔白腻厚燥黄,左脉弦数略紧,右脉弦细略数、尺弱。
? ? 本病例辨证为阳虚发热,治以温阳补中、除湿发热,佐以解表,方用桂枝人参汤加味:党参、白术、干姜、炙甘草、法半夏、厚朴、生黄芪、桂枝、生姜。3剂。服上药后,体温下降至36.5℃,饮食、睡眠均有好转。
? ? 7月4日,患者又出现发热,体温达37.9℃,纳少,精神不振,便溏,呃逆,头时胀痛,尿黄,舌胖红,苔白腻,左脉沉细弦滑、寸略大,右脉浮弦细滑数、寸大。拟加清利之品。处方:党参、苍术、白术、法半夏、泽兰、泽泻各15g,佩兰30g,干姜15g,厚朴15g,黄芩6g,荆芥10g,茯苓30g,滑石20g,生姜3片。3剂。
? ? 7月9日,患者家属告知,发热已退,准备进行放疗。患者打算放疗后再找我看,结果他只存活了4个月。
? ? 患者术后耗伤气血,又发热两周,一方面用栓剂多次发汗,身体亦虚;另一方面栓剂有泻下作用,也影响肛门括约肌功能,可以视为误汗误下,伤及正气。患者虽然有热,但湿也比较重,方中虽有滑石、茯苓、半夏,但是这都不是主要的,主要是白术、干姜祛湿效果最好。各位在门诊都能见到湿热缠绵难愈,湿热交织,如油入面,胶结难解的病患,一般用芳香化湿药、淡渗利湿药、苦温燥湿药都不行,无法解决根本问题。那么,根本问题在哪儿呢?在阴阳。湿热是什么?热是阳,湿是阴邪,最容易损伤阳气,最容易阻滞气机,而且湿邪不祛,热也祛不了,湿邪一祛,热邪就孤立了,热势很快就能退。因此,治湿、治寒、治阴一定要用白术、干姜温阳,桂枝、炮附子也都可以用。我曾治疗一个乙肝的患者,是30多岁的小伙子。他吃完药之后症状改善得非常好,就是肝功能指标降不下来。我什么方法都用了,后来我就在清化湿热药中加了温阳药桂枝、白术、干姜,肝功能指标马上降下来了。
? ? 热不要紧,是在湿聚的基础上而产生的热。这个热重或者不重,要看舌头,不是看舌苔白不白、腻不腻,而是看干不干、燥不燥。如果是热盛,苔一定是干燥的;如果苔很滑腻,那是阳虚;如果茌滑腻的基础上,有一层黄苔,那是一种浮热,不用管它。辨证就是两个字——阴阳,可以胃寒热来代替,等一会儿咱们谈这个。
(二十二)奔豚气
? ? 患者,男,52岁,来自内蒙古林区。患者3年来人睡之后自觉有气从少腹上冲,伴四肢、腰臀畏寒,阴囊潮湿寒冷、抽掣,胸闷,心。蔬,气短,口苦,头晕,喜热,食凉则胃痛、腹泻,尿频,精神不振,极度疲劳,受凉及劳作后诸症加重,舌暗红胖,苔白腻厚,脉沉细缓。该患者最突出的表现是晚上发病,无论是白天还是晚上,只要一闭眼睛马上感觉肚子胀,夜眠后明显,自觉有气上冲,而且人眠则腹胀。既往史:糖尿病、高脂血症、胆囊炎、肝脓肿、动脉粥样硬化。
? ? 后来我仔细询问病史,他在林区负责装卸工作,当地气温最低的时候能达到-40°C。他干活的时候出汗,出汗后又受风,吃也吃不好,长年累月,导致体质非常虚,而且寒象非常明显。
? ? 本案诊断为奔豚气,证属阳虚寒盛,寒凝肝脉,寒气上冲。治以温阳散寒、降逆平冲,方以桂枝加桂汤、理中汤、四逆汤加减:党参、桂枝、炙甘草、炒白术、炮姜、茯苓、肉桂、炮附子、怀牛膝、生白芍、厚朴。7剂。
? ? 复诊时,患者精神、体力好转,晨起四至五时气上冲至头(原来是凌晨两点开始),喜热畏寒,阴囊湿冷,腿凉无力,尿急,尿频,大便稀,入眠仍然腹胀,舌红胖,苔白腻滑,脉沉弦细缓、尺弱。此为心脾肾阳虚,寒气上冲,治以温阳降逆平冲,方以理中汤、桂枝甘草汤、四逆汤、吴茱萸汤加减:桂枝、炙甘草、炒白术、茯苓、法半夏、炮姜、怀牛膝、炮附子,小茴香(先下)、厚朴(先下)、吴茱萸(先下)、生姜片、大枣。20剂。
? ? 服上方20剂后,患者精神、体力增加,足冷缓解,下肢较前有力,夜发奔豚减轻,腿冷也有缓解,阴囊潮湿、抽掣好转,仍有气从少腹上冲,心慌气短,腹部胀大,入眠时尤甚,便稀溏,口干口苦,食凉胃痛,多梦惊悸,舌红苔白腻,脉沉细无力。继续用上方以温阳平冲降逆。桂枝加量,炙甘草、白术、茯苓、法半夏、炮姜、乌药、炮附子各10g,小茴香12g,厚朴10g,吴茱萸30g,川椒15g,生黄芪30g,煅龙骨、煅牡蛎各30g,生姜3斤,大枣5枚。
? ? 这个病例,首先患者受寒病史很明显,再一个是全身寒象,心、脾、肾阳气皆虚,导致夜发奔豚,入眠腹胀,受凉加重。患者有灼热、口苦的症状,容易迷惑人,注意不能用清热药。
? ? 治疗奔豚,在《伤寒论》《金匮要略》中共有3首方子,茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤、奔豚汤。这3首方子只是给我们指导,具体的情况只靠这3首方子则力量不够。比如,对于有大寒者,像这个患者心脾肾都虚,寒滞肝脉,就要温肾阳。另外,这3个方证,都与惊恐有关。本例也有恐惧,这与寒滞肝脉有关,肝胆功能受到影响,会出现恐惧。
? ? 《伤寒论》是理法方药具备、辨证论治的专书,是救逆、治疗疑难杂病、抢救危重者专书。过去西医没有进入中国的时候,疑难病、重症、危证、急证都是中医在抢救。纵观中医学的几次学术发展,学术繁荣,都与中医治疗大病、急症、疑难病有关。在东汉末年,张仲景的家族原来是个大家族,“向余二百……犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,所以才诞生了《伤寒论》这部不朽的巨著,是中医学发展的里程碑。到了明清时期,瘟疫流行,死了很多人,家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀,或阖门而殪,或覆族而丧,这时温病学兴起。中医学就是在和疾病作斗争过程中,在治疗急症、危症、重症的过程中,得到了提升和发展。现在我们把这些都给丢了,实际很可悲。
? ? 张仲景写《伤寒论》的意义,就是见病知源,思过半矣。你要能把《伤寒论》看懂了、学好了,就能把疾病的问题想通一半以上。张仲景还是很谦虚的人,但是敢说这话的人,没有第二人。见病知源,看到一个一个的症状、一个一个的疾病,马上知道疾病的症结在哪儿,病机在哪儿。后世医家评价《伤寒论》为习医之经典,方书之大成,临证之指南,万世之瑰宝。《伤寒论》是中医学的核心内容和核心技术,是中医学的灵魂和镇宅之宝,其理法方药是解决世界医学疑难问题的金钥匙。李可老中医说过一句话,《伤寒论》是照亮祖国医学发展的灯塔。韩国有个学者在一次国际学术会议上,发言的题目就是“《伤寒论》照亮了韩国医学发展的道路”。《伤寒论》是一门核心技术,大家知道,我们不管在哪个行业工作,都要掌握技术,必须掌握核心技术。也只有掌握了核心技术,你才能有竞争力,牙能立于不败之地,这个非常重要。
? ? 中医书籍原本汗牛充栋,但实际上没多少书,都是竹简、木简。现在的中医书籍可多了,浩如烟海,你不可能读完。我记得任应秋老先生发誓要把中医书籍读完,结果他过世前可能读了只有60%。有些书可以不读,可以粗读,可以泛读,而《伤寒杂病论》《内经》《神农本草经》,包括《温病条辨》,是需要精读的,需要付出一生的心血,一生的精力。人生活在社会上特别不容易,除了读书、干业务之外,还有许多事。人生苦短,你没有那么多的精力读那么多的书。什么书都不要读,就读经典,有精力你再看别的。经典你穷一生的精力,也只能是逐步接近它的真理。还有人说,人生破万卷,但是能使你明道的,就那么几本书。人生经历万事,而这一生中能够证明你功过是非的,几件事而已。我总跟学生讲,要干好业务,就读经典的著作,没问题。
十三、如何学习《伤寒论》
如何学习《伤寒论》?我有一些不成熟的体会。
? ? 1.整体投入。《伤寒论》是什么?是古代的哲学,也是现代的哲学,是政治学、经济学、军事学。学习它必须要有深厚的东方文化底蕴,不为良相,便为良医。中医学是东方文化的一朵奇葩,而且很耀眼。古代大医治未病,疾病还没出现的时候,或者还在萌芽的时候,及时把它扼杀,不让它发展,或者把它消除。现在谁能抢救危重患者,那就是高手。整个是反了。
? ? 2.要学习《伤寒论》序。《伤寒论》序里,有很多内涵。其描述的有些情况与当今社会相比,有过之而无不及。“怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,唯名利是务”。当今这个社会同样很浮躁,一定要定好自己的目标,决定自己要走什么路。
? ? 3.不拘西医诊断束缚,中医才能卓然而立。中医学是复杂科学,多靶点、多层次发挥作用,与西医单打一不一样。任何时候、任何情况下,我们都要保持中医的独特思维。我们不排斥西医,西医的检查该做要做,可以作为参考,西医有西医的优势,不得不承认。裴永清老师讲了个例子,患者肝脾破裂了,吃中药可来不及,要马上手术;连体婴儿,吃中药是分不开。但是我们在开中药的时候,不能让西医干扰,应完全按照中医的思维进行辨证论治。
? ? 4.老老实实先向书本学习。熟读熟背是基础,避免见证不识证,医学注释择优而从。如果你条文背得不熟,比如说,患者有这种情况,心都快跳出来了,得拿手按着,如是你没学《伤寒论》,没背诵第64条“发汗过多,心下悸,其人叉手自冒心,欲得按”,就不知道患者是心阳虚。所以,必须得背熟条文,否则真是见证你不认识证。
? ? 5.访师问友。在座的各位都是有很多临床经验的专家,理论造诣也很高。读医案,对没有临床经验的学生很困难,可是对你们,就不会困难。读一个医案,就像自己看了这个病,可以对比一下自己原来用的方法、用的方,为什么别人用方效果那么好,可以让你改变治疗思路,获得新的治疗方法。所以,读医案非常重要。向他人学习,借鉴诸多经验和教训,犹如自己亲力亲为。
? ? 6.勤于临床,向临床学习,理论联系实际。中医理论有个最主要的特色,就是你背得再熟也没有用,你掌握不了。只有把所学的理论用到临床上,才能学以致用。譬如,临床上我用了《伤寒论》这个方子,效果就是好,如此就对《伤寒论》的认识深刻了,对方证认识也深刻了,这才变成自己的东西。理论背得再熟也没有用,你拿到临床上,这样你才能记得牢。
? ? 我常跟学生讲,刚开始学习《伤寒论》你要刻舟求剑,张仲景怎么说,你就怎么背。到另一阶段,你是得意忘形,最后无中生有。比如说小柴胡汤,咱们学习《方剂学》时知道其功效有两个,和解少阳、调节肝脾。实际上,小柴胡汤的作用非常广。原辽宁中医药大学的关老师,就对小柴胡汤非常感兴趣,他的研究生在查阅大量文献资料之后得出结论,小柴胡汤能够治疗西医的所有系统的疾病。他的学生就开玩笑说,见患者来了,先开小柴胡汤,就会对一半。后来,关老师和他的学生总结了小柴胡汤治疗的疾病是一会儿发作、一会儿不发作的病,还有半身的病。这些都是张仲景没有说的。
? ? 这样学习,你奇证能人,难证能解,大证能治,急证能救。那一年我诊治了一个肾衰竭肾移植患者,50岁,在北京人民医院住院。移植术后,患者发高烧,高度水肿、高血压。当时是大年初三,全家人守着患者。我过去的时候,患者身上插了好多管子。针对患者的病情,当时我用越婢汤加减。我是当天就走了,给家属留了电话,有事联系。结果患者吃了几服药,汗一出就全好了,水肿也消丁,烧也退了,血压也下来了。大年初十我再去看他的时候,患者已经准备出院了。
十四、辨证论治的思路
? ? 1.局部问题寻找整体原因,从整体人手。比如说患者来了,就是一个头痛,怎么治呢?感冒、高血压、外伤,很多原因都可以引起头痛,但它一定有整体的基础。
? ? 2.整体问题从局部入手。有位老太太,住在朝阳医院,没什么大病,但是吃不下饭,天天只输营养液,大便干,身体非常虚弱。我当时给她开了个方子,让她试着用用。患者只吃了1剂,就能吃饭了。出院之后,患者还找了我两次。一位80多岁的老太太,几十年的病就这样全好了,还到包头市妹妹那里住了半年。其实我的那个方就是调脾胃。如果患者上有呕吐、下不大便、全身虚弱,一定有个病机的关键点,上下焦病,治从中,一定要从中焦人手。
? ? 3.寻找病机的关键点。关于这个切入点,我下一讲的时候再讲。从切入点切入以后,一定要了解系统的、整体的情况。如果整体你了解得不清楚,哪怕是一个很微小的症状,有可能影响诊断,有可能是独处藏奸,一定要问清楚。好多患者来了,他并不知道病机点是什么,是以其他主诉而来。如前面奔豚的患者,他就说自己腿凉,其实重要的是奔豚,奔豚好了,腿凉也好了。任何一个病没有简单的,任何一个病没有复杂的,我最后提炼出来的证,一定是简单的,但是必须经过复杂的过程,其中望闻问切一样不能少。
? ? 读书,宁涩勿滑,一个字也不要滑过去,特别是经典。临证,宁拙毋巧,看着你很笨拙,摸摸脉,问问这个,问问那个,不厌其烦,心里没数我是开不了药的。
? ? 最后一句话,1993年,亚洲大学生辩论赛在新加坡举行,中国队的四辩选手蒋昌建,现在是著名的媒体人。他最后引用了顾城的一句话:黑夜给了我黑色的眼睛,我却用它寻找光明。《伤寒论》就是我们在黑夜中寻找光明的黑色的眼睛。
? ? 上午的演讲到这里结束,谢谢!晚上我再继续给大家讲。
晚上场
? ? 大家晚上好,我接着给大家介绍一些我的病例。
一、上热下寒证
(一)干眼症
? ? 病案1
? ? 患者女,50岁,辽宁人。双目干涩疼痛3个多月。她是我的一个老患者,原来是心脏的毛病。这次她给我打电话,说得了干眼症,在北京多家医院看都是用眼药水,另外她还有腰脱症。我告诉她:干眼症是腰脱引起的,让她过来看看。
? ? 眼睛干涩只是一个信号,表示身体失调了。针对腰椎间盘突出症,我问她腰疼不疼,她回答:疼,腰部发凉,还有小便不畅,尿频。她的腰凉到什么程度呢?去蒸桑拿的时候,干蒸只能躺5分钟。为什么是5分钟?因为5分钟以后,她躺的地方就觉得凉了。
? ? 患者舌头红胖,舌苔腻。在杂病中,舌头亦假亦幻,不如脉象真实。患者舌红,只能反映上有热,但是下寒反映不出来。而脉象表现为寸脉浮大、尺脉沉,反映更为真实。
? ? 当时我给她开了一方子:党参、炒白术、川芎、桂枝,因为她有胸闷,又加了炒山药、怀牛膝、茯苓、肉苁蓉、锁阳、肉桂、炮附子。炮附子我用了60g。
? ? 后来她没再来,给我打电话说:“耿老师,我吃了你的药以后脸上长了几颗痘,怎么回事?”我说:“你的腰怎么样了?”她说:“腰比以前好多了。”我又问:“眼睛怎么样了?”她回答:“眼睛也比以前好多了。”我说::“长点儿痘,不要紧。”
? ? 在温阳的过程中,有人出现嗓子干、口渴或者脸上长点儿痘,都是正常现象。接着吃药,痘就会消失了。
? ? 病案2
? ? 这是一位退休的女性患者,63岁,因干眼症眼睛干涩疼痛,每天滴眼药,需要滴几十次,到北京最好的几家医院检查,说是与免疫功能有关,没有好的治疗办法,只能滴眼药水。同时,患者有子宫脱垂,小便频,腰怕凉,腿受凉易抽搐,眼睛干涩疼痛在受凉后加重。
? ? 我给她辨证为上热下寒,治以温补脾肾、清解上热。方用真武汤、苓桂术甘汤、芍药甘草汤加减:炒黄芩、菊花、炒白术、怀牛膝、于姜、桂枝、茯苓、生白芍、肉桂、生黄芪、炙甘草、淫羊藿。
? ? 正常情况下,人体的脏器有相对固定的位置,上下浮动两三厘米,靠的是阳气的作用。子宫脱垂、肾下垂,或者胃下垂,很多情况与阳气虚有关,阳虚不能固摄。患者眼睛干涩是因为水上不去,不是水少了,是旱涝不均。水要上去,要靠阳气的蒸腾。为什么正常人排泄有度?就是因为有阳气的蒸腾,该排的可以排出去,不该排的留在体内,起滋润营养的作用。
? ? (二)肾积水
? ? 这也是一个上热下寒证。当时患者表现为舌干痛难忍,嗓子涩,胸部刺痛,在当地检查有高血压、冠心病、肾积水,到许多医院治疗没有效果。患者的关键问题是下肢肿、抽搐,畏寒喜热,小便不利、频多。我给他辨证为脾肾阳虚,水津不能上乘下达,方用苓桂术甘汤合真武汤加减:桂枝15g,茯苓30g,桔梗10g,炒白术15g,泽兰12g,生白芍15g,泽泻15g,炮附子20g,厚朴10g,肉桂10g,生姜3片。7剂。
? ? 吃完药以后,下肢抽搐、胸痛、舌痛的症状消失,小便通畅,关节肌肉强劲有力了。原来每天只能走500m,服药后每天能走15km。
? ? 我又给她开了7剂调理方:桂枝15g,茯苓30g,炒白术15g,川芎10g,泽兰15g,生白芍15g,厚朴10g,炮附子15g,肉桂15g。后来患者又断断续续治疗了几次,症状比以前轻多了。每次发病就用我的方子吃几剂就好了。
? ? (三)咳嗽
? ? 患者是30多岁的女性,咳嗽7年。7年前患者开始出现咳嗽,咽痒不适,干咳干呕后缓解。3个月以前与家人生气后于咳症状加重,服用降气化痰等中药治疗,症状反复,无明显好转。患者有慢性胃炎、巧克力囊肿。症见干咳,咽痒不适,于呕,反酸,脸色黄,急躁,喜热,多梦,吃点凉的就不舒服。舌红胖,苔白腻,脉寸滑大、尺弱。
? ? 生火时,耍想火苗升起来,就要用钩子在炉灶下面捅一捅。人也是一样,下虚,火肯定上去。所以,有一句话说人要实,火要虚。生炉子,下面要虚,火才能上去,才能赶快做好饭。但人下面要实,下边实,很多病就不会出现。
? ? 这个患者上热下寒,上实下虚,肝热脾寒,肾寒虚火,治以温补脾肾、清解上热。方用附子理中汤合小柴胡汤加减:桔梗12g,黄芩10g,法半夏12g,炒白术20g,干姜10g,怀牛膝30g,巴戟天30g,肉桂10g,紫石英30g,炮附子10g。7剂。
? ? 以上这些病例,病在上。它的病象是一种热,双目的疼痛干涩,口干燥、涩痛,欲饮水,嗓子不舒服,急躁等。但是其病在下,肾失蒸化,水津不能上乘下达。下寒,出现腰膝酸软,畏寒,有时候下肢抽搐、疼痛,尿频,夜尿不畅,水肿,月经不调等。如果见到在上的症状,一定要考虑病在下。
? ? 前段时间,单位同事的妹妹找我看病,她两眼肿,开始以为是睑腺炎,就在北京同仁医院做了手术。术后眼睛还是肿。当时我看到患者,其硷色黄,我对她说:“你的病不在那。两个眼睛局部是红肿的,病肯定在脾胃,在宫寒,你的月经肯定不正常吧。”她说是。患者下焦寒,脾胃也寒,如果不用热来温通,这点儿热也散不去。我就给她用了温补脾肾的药,吃了三次药,病就好了。
? ? 所以,不管是女性还是男性找你看病,你要看他(她)的面色,再摸脉,如果是虚脉,特别是寸脉比较大的,来诊时又以上部病变为主诉,病肯定在下。
总结一下我的辨证思路:在上,多阳热之象,易假易惑,有时候是虚热,有时候是假热,或者是假热中夹有真热。在下是本质,多虚寒之病机,每多真情。所以,要整体把握,上病察下,探求本质。任何疾病不管什么主诉,只是一个信号。
二、上下两纲辨证
? ? 我们常谈的八纲辨证——阴阳、表里、寒热、虚实,有人说是“医道的纲领”“辨证论治的纲领和核心”“医中之关键”。其中,表里辨部位,寒热辨病性,虚实辨正邪盛衰,阴阳是辨疾病性质的总概括、总纲领。但是少了上下。
? ? 我认为,上下辨证是疾病定位和病机趋向的纲领,非常的重要。但是八纲中就是没有土下辨证。在我的门诊患者中,上热下寒的病历能占到一半以上。你仔细体察、仔细地询问,一定要找出真相。
? ? 1.上下两纲辨证溯源
? ? 我们回顾一下《内经》及后世医家对上下两纲的论述。
? ? 第一,概括了阴阳、表里、寒热、虚实、上下的关系,解释了人体生理、病理。“肠中寒,则肠鸣飧泄”。
? ? 第二,指出了表里出入和上下升降是人体物质存在和运动的形式。其中,表里上下,为人体生命的存在形式。升降出入为人体生命的运动形式。人体竖分上下,横分表里;升降出入是人体新陈代谢、维持生命活动的基本形式。“故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏”。
? ? 第三,通过经脉和气化实现阴阳、表里、上下、寒热、虚实的内在联系。“经脉者,所以能决生死,处百病,调虚实,不可不通”;“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生胰胀,此阴阳反作,病之逆从也”;“诸厥固泄,皆属于下,诸痿喘呕,皆属于上”;“仓廪不藏者,是门户之不要也,水泉不止者,是膀胱不藏也”;“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”;“病在上者,阳也。病在下者,阴也……上下不通而终矣”;“怒则气上……恐则气下”;“人之善忘者……上气不足,下气有余”。这些论述,《内经》反复在提上下的问题。
? ? 这说明病位有上下表里,表里上下不可截然分开,揭示了疾病表里上下的对立统一运动规律和形式。
? ? “腰以上者为阳,腰以下者为阴,此上下之阴阳也,其于五脏也……心肺居膈以上为阳,肝脾肾居膈以下为阴,故阳者呼,心与肺也,阴者吸,脾与肾也”;“人身内外作两层,上下作两节,而内外上下,每如呼吸而镶嵌也”。徐灵胎说:“夫人身一也,实有表里上下之别。”张景岳说:“上下之义有升降。”
? ? 2.指导诊法
? ? “上取下取,内取外取,以求其过”;“推而外之,内而不外,有心腹积也,推而内之,外而不内,身有热也,推而上之,上而不下……推而下之,下而不上,头项痛也”;“知上不知下,知先不知后,故治不久……知高知下……万世不殆”。
? ? 3.确立治法
? ? “其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内……其在皮者,汗而发之”;“治上下者逆之,以所在寒热盛衰而调之。故曰:上取下取,内取外取……气反者,病在上,取之下;病在下,取之上”;“高者抑之,下者举之;有余折之,不足补之……视其寒温,同者逆之,异者从之”。
? ? 《伤寒论》以六经辨证为体系,强调以救阳为主。三阳病以表、上、热、实、阳为主症,治以祛邪为主;三阴病以里、下、寒、虚、阴为主症,治以扶正为主。吴鞠通也说:“万病诊法,实不出一纵一横之外。”吴鞠通根据上下升降理论创立三焦辨证,在病证传变上,认为始上焦,终下焦,治疗强调救阴,针对上、中、下焦病证,确立了轻、平、重三法。
? ? 上下与八纲的关系:阴阳为总纲,表里为部位,寒热为性质,虚实为趋势,上下为机理。
? ? 第一,上下与阴阳:一阴一阳为之道,天下万物皆有阴阳。按阴阳属性来划分,上为阳,下为阴,升为阳,降为阴。阴阳是包含一切又高于一切的。在八纲当中统领表里、寒热、虚实六纲,而其他的属于子纲,张景岳称之为六变。“六变者,表里寒热虚实也”。
? ? 上下与阴阳、表里、寒热、虚实一样,都揭示了疾病的内在本质,属同一层次的辨证纲要。阴和阳、寒和热、虚和实、上和下都是对立制约,互根互用的关系,均处于互为消长、互相转化的动态变化之中。同理,阴阳与血气、表里与出入、上下与升降、寒热与进退、虚实与正邪等矛盾是对立而统一的。
? ? 第二,上下与表里:是纵横,又可分合。从纵而分,上、中、下三部;自横而言,表、里、半表半里三部。《灵枢·百病始生》说:“气有定舍,因处为名,上下中外,分为三员……此邪气之从外人内,从上下也。”这说明,病有上下表里,言表里,必言上下,言上下,也必言表里,揭示了病势由内向下和向外向上的对立统一关系。所谓酌上,是升的意思,升散、发散,是一种从内到外的一种开;所谓降,是沉的意思,沉降、通降,是一个从外向内里合的关系。
? ? 第三,上下与寒热:包括上寒下热、上热下寒。
? ? 第四,上下与虚实:包括上实下虚、上虚下实。
? ? 综上所述,八纲与上下不是隶属关系,而是对立统一关系,言八纲必言上下,上下中也有八纲,上下与其他纲一样,在一定条件可以相互转化,也是互相依存的。
? ? 4.上下应提升为辨证纲领
? ? 由于八纲没有办法取代上下对疾病辨证论治中的定位及病机趋向中的重要位置,因此,应该将上下提高到辨证纲领的地位。这样对中医理论和临床实践都有重要意义。
? ? 阴阳为总纲,从宏观上、整体上去定性;而虚实、上下、寒热、表里作为子纲,从不同的角度、方位辨析疾病,这样可以使辨证更加全面和准确。
? ? 5.小结
? ? 第一,上下升降是人体生命活动的基本形式,? “升降出入,无器不有”,“故无不出入,无不升降”。
? ? 从自然界来看,“地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气”,天地之气,升已而降,降已而升,如环无端。
? ? 从人体来讲,“心肺阳也,随胃气而右降,降则化为阴,肝肾阴也,随脾气而左升,升则化为阳”。脾之升清,胃之降浊,肝之升发,肺之肃降,肾水之上升,心火之下降,肾主纳气,肺主吸气,都是气机升降出入的具体体现。
? ? 其中,脾胃的作用尤为重要,脾胃为人体升降枢纽,脾主升,胃主降,三阳经随阳明胃之降而降,三阴经随太阴脾之升而升。脾胃居中,为上下升降之枢纽,“水木左升,火金右降,土居中枢,以应四维。中枢旋转,水木因之左升,火金因之右降”。
? ? 第二,上下升降失和,百病由生。
? ? “上下升降……变易非常,即四时失序,万化不安,变民病也”;“诸厥固泄,皆属于下,诸痿喘呕,皆属于上”;“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”;“病在上者,阳也;病在下者,阴也……上下不通而终矣”;“怒则气上……恐则气下”;“人之善忘者……上气不足,下气有余”。
? ? 第三,上下升降在辨证中的重要性。
? ? (1)审病机,定病位:“内伤之病,多病于升降,以升降主里也;外感之病,多病于出入,以出入主外也。升降之病极,则亦累及出入矣;出入之病极,则亦累及升降矣”。“以定位言,则阳在上,阴在下,而对待之体立;以气化言,则阴上升,阳下降;以人言之,人之阴上,脾胃水谷精微之气,上升于肺,人之阳降,肺之阳气下降于肾……水由气化,故曰阳降”。
? ? 我的思路是:上病必察其下,病热须究其寒,病实定求其虚。正如《内经》说的“有者求之,无者求之”;“盛者责之,虚者责之”。什么意思呢?上病我肯定看下,你是热病,我肯定把寒找出来,实在找不出来怎么办?实在找不出来就没有了。看得出来是个实象,我得找你的虚象。往往实的后面,它是虚;热的后边,它是寒。为什么?疾病是复杂的。现在单纯的寒证、热证、表证、里证、虚证、实证,都少见,患者来了之后,好多是疑难杂病。
? ? 疑难杂病不一定就很重,感冒就是个疑难杂症,能治好感冒的人,一定能治好内科的疑难杂病。感冒是万病之源。治感冒的水平可以衡量一个医生的水平。
? ? (2)辨寒热,别真假。临床多见上热(实)下寒(虚),在整体辨证基础上,它有方法论意义,也有辨证的深刻性。
? ? (3)明方向,定治法。“欲疗病,先察其源”,“病之有本,犹草之有根也,去叶不去根,草犹在也”。局部着眼整体,整体治从局部。上病治下,下病治上,热象温阳,实象补虚。
许多病由局部而来。比如说,干眼症,上病察下,这就是整体观。任何一个局部病变,比如三叉神经痛,是局部神经病变,西医可能用卡马西平,或者把神经切断。中医怎么治?这是局部的病变,但绝不是偶然的,世上没有无缘无故的恨,也没有无缘无故的爱,一定有它整体的基础。这就是简单问题复杂化。
?三、真寒假热
? ? 现在的寒热真假在门诊看不到表现特别重的,不像过去,或者在病房,大寒、大虚、大热、大实的表现者很多,但是现在很多症状,离不开寒热真假,如果搞不清楚,治病则无从下手。
? ? 病案1:肢体灼热
? ? 赵某,男,肢体发热近1年。患者2013年先后出现足、胸腹、后背、咽部灼热,并放射至双肩,心烦意乱,曾服用中成药参松养心胶囊,服清热养阴、潜镇的中草药300多剂,包括龟甲、鳖甲、鹿角胶、地骨皮、珍珠母、丹皮等,只是背部的灼热稍微好了一点,其他症状未见明显好转。现症见双足、胸胁、后背灼热,心烦咽干,下午发作,一派阳热的症状;另外还有多梦、患病前足冷等;舌暗红苔白,左脉寸滑大、尺弱稍微有点紧,右脉沉弦细。
? ? 本例为真寒假热。辨证思路:①寒之不寒者取之热。②患病前足畏寒明显,现足部灼热,背和胸胁现热而原来不热。③灼热多发于午后。④现症:面色暗黄,胃怕凉,下肢乏力,稍微有点畏寒,左脉寸滑大、尺弱紧,右脉沉弦细。⑤症状之有余和不足的取舍。一般来讲,有余多假,不足多真。
? ? 证属脾肾阳虚,虚阳躁动,治以温补脾肾。方用附子理中汤:党参20g,炒白术30g,干姜30g,炮附子60g,肉桂30g。3剂。
? ? 我告诉患者先吃3剂,如果不舒服给我打电话,如果吃完了没什么不舒服,就再接着服。结果,这个患者一直没有给我反馈,可能有效,也可能没效。但这就是我的思路。
? ? 病案2:肢体灼热
? ? 王某,78岁,肢体灼热17年,经过多家医院治疗,看了许多名医,诊断不详,口服消炎药、中药,效果不详。现症见肢体灼热(胃不适则灼热甚,灼热则胃不适),喜热饮食,眠差,口流涎,背时凉,畏寒,怕吹空调,恶心,呃逆,口干苦,舌红暗干,脉弦细紧无力。
? ? 辨证思路:①久病17年,迭经中西医药治疗。②治疗多用抗生素及清热中药。③辨证要点:胃中不适则全身灼热,全身灼热必会出现胃中不适。
? ? 本案证属中焦阳虚,胃阳虚燥,治以温中健脾、摄纳虚阳。方用理中汤加减:党参15g,炒白术20g,炮姜15g,炙甘草10g,山药20g,大枣15g。7剂。
? ? 二诊时,肢体灼热稍缓,胃脘不适和精神状态好转,但下肢畏寒无力。修正诊断:脾肾阳虚,虚阳浮越(真寒假热)。治以温补脾肾、摄纳虚阳。拟理中汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减:党参30g,炒白术30g,炮姜50g,甘草20g,大枣20g,山茱萸30g,肉桂30g,桂枝30g,煅牡蛎30g,煅龙骨30g,附片70g(先煎),白芍30g,细辛10g,山药30g。
? ? 吃药1个多月,症状明显好转。
? ? 病案3:背部烧灼感
? ? 这是一个81岁的老太太,背部烧灼感半个多月,伴口干舌燥,口苦口渴,胃痛,恶心,无呕吐,喜热饮,纳差,不喜冷饮及油腻食品,眠差,便秘。既往萎缩性胃炎30年。
? ? 证属中焦虚寒,虚阳浮越。治以温中健脾、摄纳虚阳。方用理中汤的加减:干姜10g,炒白术15g,炙甘草6g,党参10g,生姜3片,大枣5枚。
? ? 服上方5剂,精神状态明显好转,纳增,睡眠及口苦好转,仍诉背部灼热,但是没有加重。连续吃药半个月,胃脘灼热感消失。
? ? 本案虽然病情不重,但是需要辨清楚寒热真假。我们说真像是事物的本质反映,假象也是事物本质的反映,只是角度不一样,一个从正面反映,一个是反面反映,没有无缘无故的症状。所以,我们在辨证的时候,要用抽象思维,不能只靠直观,凭视觉、听觉、嗅觉,那是不行的。很多人说,耳听为虚,眼见为实。其实,眼见未必就是实。那么,我们可以从以下几点去判断:①从“欲与不欲”判断,《伤寒论》第11条说:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”这条提供了辨寒热真假的一般规律。特殊情况下,真寒假热但喜欢喝凉水者也存在。②从治疗经过来判断:寒之不寒取之热,热之不热则取之寒。③从病程和病史来看,“阴之病也,来亦缓而去亦缓;阳之病也,来亦速而去亦速”。④用寒的病机,解释热的症状。《伤寒论》有这方面的内容,如“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也”。数脉,一般是热,热能消谷,吃东西应该多,患者反而不能吃东西,点出了这个脉数是虚。举一反三,患者除了脉数之外,肯定还有其他虚热的表现。从矛盾的症状中,找出真相。
? ? 病案4:腹泻
? ? 这是一个腹泻的患者,52岁,因卵巢癌术后放化疗治疗半年,在其他中医诊所诊治。有老中医给她开了含有大黄的中草药,接着就出现了腹泻。我问她既往的情况,也有医生给她诊断过“内寒外热”,但是用的药不对,肉桂用了59,并且方中还有清热的药。她面黄胞浮,极度疲劳,肢体和背部冷痛,腹痛,腹泻一天七八次,大便带血色(患者有痔疮),手足麻木,急躁,口疮,胸胁时痛,纳少,口干渴喜冷饮,胃中无不适,舌暗淡苔薄白,脉沉细乏力。既往糖尿病史,卵巢癌手术化疗后。
? ? 本案诊断为泄泻,证属脾肾阳虚,滑脱不禁,虚阳浮越,真寒假热。治以温补脾肾、涩肠固脱。方用理中汤、四逆汤、桃花汤加减:党参50g,炒白术30g,山药50g,炮姜30g,炙甘草15g,赤石脂40g,炮附子30g,粳米50g。6剂。
? ? 当时针对患者的口渴,我问她:“口渴你是喜喝热的还是凉的。”她回答:“我喜凉。”我又问:“你喝完凉水以后,或者喝完冷水以后,胃里难受不难受?”她回答:“不难受。”接着我又问了她一句:“喝热水难不难受?”她说:“不难受。”我最后问她:“你喝热水能解渴,还是喝凉水解渴?”她回答:“喝热水能解渴。”就这一句话,我就判断她是假热。
? ? 服了6剂药以后,患者各方面都有好转,大便每日1-2次,脾气也有所好转,癌症患者容易急躁,爱生气,现在心情和性格都有所改变了。我给她开了个方子以温中健脾、补益气血:党参30g,白术20g,山药30g,白芍30g,炙甘草10g,香附10g,桂枝15g,五灵脂10g,柴胡10g,炮姜15g,麦芽糖30g,生姜3片,大枣3枚。后来又针对肿瘤断断续续地进行治疗。
? ? 病案5:冠心病、甲状腺功能减退症
? ? 这个患者也是胃中灼热,灼热到什么程度?每次胃中灼热要吃15-16棍冰棍,才能缓解。但是她不像是热证。一方面,甲状腺功能减退症多表现为寒证;另一方面,她以前治疗了那么久,西药、中药都没有效;还有一方面,患者面色虚浮萎黄,怕冷,对天气变化特别敏感,明天要变天,她今天先知道,拿她的话说,比天气预报都灵。我辨证属脾肾阳虚,胃阳虚燥,治以温补脾肾、摄纳虚阳,方用理中汤、桂甘龙牡汤、四逆汤加减。吃了两个月,面色好转,体力增加,服用温药以后反而口不渴了,饮食、二便都好了。
? ? 后来却出现了一段插曲。患者自作主张,服用了一个治疗冠心病的验方,方子以苦参为主。苦参是大寒药,患者吃完当天出现休克,马上送医院抢救。出院以后她继续找我看病。当时患者面色虚浮蜡黄,疲乏懒言,纳食不下,大便下淡褐色血液,量较多,多到走路时会自动流出,患者穿紧缩裤子,血多的时候渗透到脚面,手足心热,背部灼热较甚,夜重昼轻,畏寒怕冷,舌淡胖红苔腻,脉沉细缓无力。我还是用理中汤、桃花汤、四逆汤加减。服了7剂,便血基本控制,体力增,纳食增加。后来断断续续找我治疗,病情比较稳定了。
? ? 我们来分析一下这个病案。患者是整体的虚寒证:面色虚浮萎黄,对季节气候变化敏感。局部的阳热证:胃中灼热日发数次,每次需食十五六根冰棍。用寒的病机,可以解析热的症状;现象的矛盾与病机其实是统一的,不过一个是假象,一个是真象。因此,我们临床上整体和局部要辨,有时候整体真相,局部假象;有时候整体是假象,局部是真相。
? ? 我举个真热假寒的例子。小孩子发烧,不发烧的时候,一般前额是凉的,四肢是温和的。一旦发烧,前额是热的,四肢不温,还发凉。实际上这就是一种厥,是真热假寒。
? ? 下面讲一下寒热虚实真假的辨证思路。
? ? 第一,从有余不足辨真假。一般来说,不足多为真,有余多为假,或舍证从脉,或舍脉从证,或舍证从症,舍症从证。
? ? 第二,把握整体,抓阴性症状。
? ? 第三,把握整体,辨局部。这就涉及局部和整体怎么互换的关系。这个辨证方法不仅用于寒热真假,也用于其他辨证。面对复杂的疾病,在四诊合参、全面检查的基础上,你提炼出来的症状一定是简单的,否则没法治疗。
? ? 第四,在动态变化因果关系中求本质。比如刚才举的“背部烧灼感”案例,胃不适则背灼热,背灼热则胃不适。前段时间我曾遇到一个患者,他受寒则小便短赤不畅,得热则小便色清通畅。何梦瑶说:“凡小便,人但见其黄,便谓其火,而不知人逢劳倦,小水即黄,焦思多虑,小水亦黄;泻痢不期,小水亦黄,酒色伤阴,小水亦黄,使非有痛淋热症相兼,不可因黄便谓之火,余见逼枯汁而毙人者多矣。”即使出现一两个症状也要动态地看,要整体地看,总有一个真、一个假。
? ? 第五,辨喜恶真假。仲景《伤寒论》第11条讲的是一般规律,但我刚才讲的“寒证还喜欢喝凉的”案例。这个症状要仔细辨认,患者喝凉水和热水,哪个能解渴?她说热水能解渴。尽管喝凉水胃中没有不舒服,但是不解渴。
四、痛证
? ? 最后再给大家看几个痛证的案例。
? ? 病案1
? ? 肺癌转移的患者,男,71岁。患者肺癌放化疗后,1月份东北下大雪,患者扫雪的时候觉得肩膀痛,以为是扭伤,理疗、针灸没效果。后来一检查,发现是肺癌转移到骨。现在患者疲乏汗出,肩背及左上肢疼痛、麻木,夜间加重。疼的时候服吗啡类止痛药(奥施康定2片,每天2次;泰勒宁1片,每天4次)。我辨证为气血不足,经脉痹阻。治以温阳益气、通络止痛。方用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减:生黄芪30g,桑枝15g,桂枝30g,赤芍20g,生白芍60g,天麻15g,炒白术20g,生地30g,细辛20g,炙甘草20g,川芎20g,生牡蛎30g。7剂,4天内服完。
? ? 二诊的时候,患者上肢疼痛、麻木减轻,仍疲乏无力,汗出,大便较前通畅,有矢气,舌暗红,苔白少,脉寸弦紧关尺弱。原来止痛药每天要吃6次,现在每天只吃1次。我又给他调了一下方子:生黄芪60g,桑枝15g,桂枝30g,赤芍20g,生白芍70g,炒白术20g,生地30g,细辛20g,川芎30g,生牡蛎30g,党参15g。12剂。
? ? 后来,他又来了六次,病情控制得还不错。我给她开了个调理方:生黄芪90g,桑枝20g,桂枝30g;生白芍90g,炒白术20g,川芎30g,葛根60g,丹参20g,炙甘草30g,怀牛膝30g,桔梗15g,山茱萸50g,蜈蚣3条,天麻20g,全蝎10g。
? ? 病案2
? ? 这个患者来自澳大利亚,四肢及项部拘急疼痛难忍,用吗啡类镇静药也止不住。他50多岁,每天疼得抓耳挠腮,以泪洗面。我问他:“你什么时候不痛?”他说:“我睡着的时候不痛,但常常因为疼痛睡不着。”我问他有没有受过寒,他说下雨后在花园里走,受了寒湿。我就开了一个方子,实际是黄芪桂枝五物汤合张锡纯的活络效灵丹:生黄芪20g,葛根30g,桑枝20g,桂枝20g,川芎20g,白芍30g,炒白术20g,牛膝30g,当归15g,乳香10g,没药10g,煅牡蛎30g,肉桂15g,木瓜20g。
? ? 患者吃完药,第一时间给我打电话,说:“耿老师,我全身起疹子,都肿了。”我问他四肢和脖子还疼不疼,他说减轻了。我对他说:“这就对了!先不管它。”他之前疼得那么厉害,一定有湿邪阻滞在里面。
? ? 患者前后看了5次,疼痛基本缓解了,腿也不肿了。我就让他把药做或水丸,带回澳洲大利亚。后来他和爱人一起来中国,见到他时一点问题都没有了。
? ? 病案3:妊娠腹痛
? ? 患者妊娠7个月,面黄,腹胀寒冷疼痛,宫缩每天四五次,有流产迹象,B超提示羊水过多。此外,患者因下肢肿不敢喝水,小便少而不畅,口干喜热饮,全身畏寒,乏力,大便干稀不调。舌红苔白腻,脉沉细、左寸大尺弱。
? ? 我辨证为脾肾阳虚,胞宫虚寒,治以温阳益气、暖宫利水。方用附子汤、当归芍药散、理中汤、真武汤、苓桂术甘汤加减:炒黄芩6g,炒白术20g,干姜12g,党参15g,生白芍30g,茯苓30g,肉桂15g,泽泻30g,乌药12g,附子10g,当归15g,桂枝10g,大枣5枚,生姜3片。5剂。
患者吃完药,腹痛、怕冷减轻,宫缩次数减少,前后共来诊两次。《金匮要略》妊娠病篇对此有论述,“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈张,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也。当以附子汤温其脏”。“妇人怀娠,腹中疗痛,当归芍药散主之”。
五、临床辨证思维——高度与深度
? ? 看最后一点,我总结一下今天讲的内容。临证最大的区别不是视力(主观感知:现象或假象)上的差距,而是视野(抽象思维:本质和真象)上差距。有时候眼见也是假象。你比如说打雷,先听见雷声后看见闪电,但实际上是同时的,只是个错觉,是个假象。我们只看到苹果落地了,还应该知道万有引力,但万有引力你是看不出来的。视力只能看到一样的东西,视野却可以看到不同的世界。比如说我们发现一片草地,对我们用处不大,但羊要吃这个。假设有两只狼发现了这片草地,一只甲狼一只乙狼,甲狼高兴得手舞足蹈,乙狼说:“你高兴什么?你又不吃草。”甲狼说:“羊吃草啊!”说完马上就跑了。乙狼就问:“你干吗去?”甲狼说:“我去告诉羊啊!”看到同样的东西,甲狼就比乙狼聪明,它有视野,有抽象思维。
? ? 1.高度
? ? 高度来自于哪?高度来自于整体。从不同的角度看问题是不一样的。在爬山的时候,在半山腰,我看到的只是几棵树,其他的景色我看不到,只有登上高山之巅,周围的景色才能尽收眼底,就看得比较全面了。所以说,高度来自于整体。临床上一定要详细的诊查,才能“会当凌绝顶,一览众山小”。思维的高度决定人生的高度,也决定辨证的高度,高度来源于整体。苏轼的《题林西壁》写道:“横看成岭侧成峰,远近高低各不同,不识庐山真面目,只缘身在此山中。”《苟子-劝学》亦说:“不登高山,不知天之高,不临深谷,不知地之厚。”思维的高度、看病的高度来源于整体,一定要对整体有全面的把握。刚才我谈了那么多,局部和整体、上和下的关系,都是从整体来看的。
? ? 你站得高,你往下面看,患者出现的上面的症状、下面的症状,或者脾胃的症状,或寒或热或虚或实,五脏六腑的症状,以及它们之间的内在联系,是哪一方面问题的影响,都看得清清楚楚的。这就是高度的问题。没有对整体的把握,你就没有高度。
? ? 望闻问切四诊不可少,问诊尤为重要,我常常刨根问底,穷追不舍。我的一个同学看到我出诊,就问我怎么总问个不停。我说我必须得问出来东西,问不出来,我不罢休,间不出来,我没法下药,我心里没数。不是只问吃饭怎么样,寒热还没问出来,上下没有问出来,这远远不够。有时候可能就是一个证,使你对整个辨证的看法就不一样。比如说病史,有些患者看病时你不问他不说;治疗过程中的寒热转换和因果关系,整体和局部的关系。问完之后你还得抽象思维,你还得辨矛盾的症状,还得辨局部和整体,还得辨阴性的症状,还得辨有余和不足。整体把握,高屋建瓴。
? ? 2.深度
? ? 寒热辨证,辨证求本——方法论的意义。为什么说有深度啊?我们正常的生理状态是什么?阴阳和谐,阴平阳秘。病理状态可不可以用阴阳失调来概括?可以的。那么寒热代表着阴阳。
? 方法论是人们认识世界,改造世界,医生认识疾病,治疗疾病的一般方法,是医生用什么样的方法方式来观察认识疾病和解除患者病痛的问题,即医生的辨证方法问题。中医的辨证方法太多了,不要在气血上辨,不要在痰湿瘀上辨,那层次太浅,你会陷入困惑。
? ? 首先阴阳辨证是总纲。阴阳是抽象概念,阴阳很难看到,所以就用水和火来形容它。水性寒而润下属阴,火性热而炎上属阳,故水和火代表事物,也就是疾病的阴和阳。
? ? 寒热是阴阳征象啊,辨寒热是辨阴阳属性的关键,也是临床辨证的切入点和归纳病情的要点,具有方法学的重要意义。
? ? 阴阳,寒热表象的基础;水火,阴阳的标志和象征。阴阳的变化产生寒热的现象,阴阳是因,寒热是果。
? ? 《素问》也是这样说的呀,“水火者,阴阳之征兆也”。还有《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”;张景岳“寒热者,阴阳之化也”,“水火失其和,则为寒为热”;《内经》“阳至则热,阴胜则寒”。
? ? 山西的朱进忠老先生说:“近世之言中医诊断者,恒以非四诊结合不能言病的话论说之,粗看其言甚是有理,细研其论则甚感泛泛而不能用。试问编著该书者,哪一个著名医家诊病是看而又看,问而又问,闻而又闻,切而又切才下断语?才列处方?初学小试,半天只看一人而尚难下定断语,更谈不上处方用药了。善于抓特点也。”
? ? 阴阳寒热辨证,就是抓特点。执简驭繁,而且一针见血,直奔主题。中医临床危重、疑难症莫过于寒热真假,阴阳疑似之证,而临证最多一见于之误诊误治也都是阴阳误判、寒热误治。陈修园说:“良医之救人,不过能辨认此阴阳而已,庸医之杀人,不过错认此阴阳而已。”寒证、热证二者性质截然相反,其治则治法迥然不同,因此对其辨析的正误直接影响着患者的生死存亡,辨证不准,疗效自有霄壤之别。
? ? 寒热辨证的深刻性,来源于对疾病本质特征的认识。阴阳是本质,阴阳是总纲,什么事都可以用阴阳来概括,生理上可以、病理上可以,那么在一定程度上,寒热可以代表阴阳。当然你不能说,表是热,里是寒,这样说不通。至于虚实,往往寒多虚,热多实,有没有例外?也有虚热,也有实寒。张仲景有时候以寒热来代表虚实,“发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”;“发汗,病不解,而反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”。任何事情都不是绝对的。寒热辨证的方法如果掌握了,临床上就能执简驭繁,既能探求疾病的本质,在错综复杂的寒热症状之中,你不迷惑,能找到方向,特别是内伤杂病。
? ? 生理、病理是阴阳为本,对疾病的认识不是停留在表面的直观水平上,而是在获取病情资料的基础上,善于去粗存精,去伪存真。由此及彼,由表及里,善于归纳、概括,从而抓住疾病的本质、规律和内在联系。
? ? 寒热辨证是我们的一双慧眼、一把金钥匙、一条捷径。它不在枝叶上纠缠,痰、湿、瘀、气、血等,抓就抓本,辨就辨本。为什么有瘀滞?为什么有水饮?为什么有水湿?都是阴阳紊乱,寒热失调。“百病皆由痰作祟”,怎么治?中医还有“见痰不治痰,见血不止血”,什么意思?一定要治病求本。
? ? 寒热辨证应该重视的几点:①四诊不可偏废,整体出发,全面诊断。②重视问诊,临证宁拙勿巧,不如说,大巧若拙。不厌其烦,反复追问,刨根问底,寒热不明,无法用药。③上与下:上病察下,局部整体。局部症状,找整体基础。整体疾病,治从局部。有些整体很乱的病,你从局部一个切入点,四两拨千斤。④中焦寒热:主要是胃肝胆的热和脾寒。还有湿热的问题,湿与热合,如油入面,缠绵难解。湿是关键,要从阴阳的角度,要从寒热的角度治疗。⑤寒热真假:外感病釉内伤杂病,真寒假热多见。重视上下与中焦真寒假热。总之,明察上下,实辨寒热,尤重中枢。⑥上下交病治从中。全身的疾病,从局部人手,脾胃就是一个切人点。⑦复杂问题简单化,简单问题复杂化。无论复杂和简单,任何疾病都是复杂的,都要以复杂的眼光来看待,寒热辨证始终是抓手,是主线,是纲领,是疾病的切入点和辨证论治的终结点,也是立法处方的着力点。任何疾病,再简单的疾病,一定要用复杂的眼光看。越用复杂的眼光看,就越简单。
? ? 关于临证处方:一张好的处方一定体现寒热病机,寒热是主干,可以添加枝叶。另一点,病情复杂、危重症的处方,简而药量多,单刀直入,抓主要矛盾,不能顾及太多。调理的方子,可能考虑的点要多,方子可能会大一些。
? ? 最后一句啊,读对书、走对路远比经验重要。首先要在读对书、走对路的前提下,积累的经验是有用的,是正能量。否则,南辕北辙,一辈子很辛苦。读了一辈子书,白发苍苍,却还是庸医一个。任何一件事都是这样的,不单是看病。知识广博不敌深刻,广博和深刻相对而言,没有广薄,你体现不出深刻。思想,敏锐不如高度,思路清晰,比卖力苦干重要。选对方向,远比努力做事重要。这事本身就不该你干,干就干对的事。出一分力,或者出两分力,或者是半分力,都在我应该干的事情上。这件事本质不该你干的,或者是你干不了的,你努力把事情干好,那是没用的。做对的事情,远比把事情做对重要。文章,文采不敌视角。做事,速度不如精度。学不博无以通其变,思不精无以烛其微。
? ? 高度就是整体,深度就是寒热。以不变应万变,统领内外妇儿科,统领疑难杂病的辨证论治,见病思源,思过半矣。
? ? 热爱经典,学好经典,因为世间的一切坚持都源于热爱。人生因欣赏而赶路,谢谢!
(摘自《名师经方讲录》第八辑 中国中医药出版社 p115-159)
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