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? ? ???大家下午好，非常感谢组委会给我这个机会跟大家讲课。中医学是一门很实用的学科，当我们在用的时候发现，它不单是知识和技术的实用，还是智慧的学科。知识的获得，通过记忆就足够了，但是智慧却还需要思考。

今天下午我跟大家谈一谈我在学习和临床中的一些思考，如果有不合适的地方，大家可以提出来。下面就理中丸和大家聊一聊我对它的认识、思考和使用。

? ? 第一个问题，理中丸是太阴病的处方吗？有些人可能会讲，这是问题吗？理中丸就是太阴病的处方。从古到今，我们就是这样认为的。什么是太阴病呢？上面有吐，不吃饭，中间有肚子满，下面有下利，再加上口不渴，病机是寒，治疗用理中丸应该是没有疑问的，毕竟我们在学的过程中就是这样认识的。

? ? 清代的《医宗金鉴》里面也提到“四逆辈”包括理中丸，我们现在学习《伤寒论》理中丸也是治疗太阴病的。但是我们如果仔细从条文里面思考就会发现问题。另一个问题，条文说“当温之”而不说当补之，而理中丸是既温又补的，不是单温的。还有一个问题，理中丸在太阴病篇里不出现，而仅仅在霍乱病里出现。我和大家交流的目的不是为了推翻理中丸是太阴病的主方的观点，我只是说我们可以进一步思考，思考后可以对这个处方有一个更清楚的认识。

? ? 我们看一个医案。赵守真《治验回忆录》记载：男，50岁。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，唯饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。先以为胃中寒，服理中汤不效。

? ? 我们现在思考一个问题，面对这个病，我们在开方的时候，会想到用什么方？大家看这个像不像理中汤证？我们会不会首先用理中汤？它真的像，如果不像的话前面的医生不会给他用理中汤，但它真的不是理中汤证，因为用理中汤是无效的。

? ? 然后接下来肴：再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。

? ? 进一步说是寒湿结聚之证，这意味着这是实证而不是虚实夹杂，也不是虚证。实证患者用理中汤是无效的。说“前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行”。

? ? 后来用了厚朴温中汤——厚朴、橘皮、甘草、草豆蔻、茯苓、木香、干姜，重在祛寒湿。那么这方子和理中汤最大的差别在哪里？理中汤有参，而这方子没有。

? ? 讲这个医案主要是和大家讨论什么呢？太阴病的病机关键在于寒邪，而不是虚寒。尽管我们经常说太阴虚寒，但是太阴病里面毕竟不是虚寒，而是以寒为主。治疗太阴病，关键是祛寒邪。祛寒邪的同时我们关键要考虑，有没有虚，有没有湿，我们需不需要扶正，需不需要补虚。

? ? 理中汤是治疗虚和寒的，如果太阴病是单纯的寒证，没有虚，理中汤是不适合的。所以说，理中汤可以作为太阴病的处方，但是不适合太阴病所有的病证，也就是说不可以混淆虚寒的太阴病和实寒的太阴病。

? ? 我们看看理中丸的条文，我把第386条和第387条合起来看是这样的：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”前面说了霍乱之病，表现了这些症状，应该用理中丸或者五苓散，等吐利止了以后再用桂枝汤。

? ? 这涉及什么？在《伤寒论》很多条文里我们谈到先表后里，但个别条文说先里后表。这两个条文，先用五苓散或者理中汤后用桂枝汤。为啥先用理中汤、五苓散后用桂枝汤。我们注意到这个先止腹泻。霍乱是以上吐下泻为主，霍乱为急，急则治其标，所以先用五苓散、理中汤。

? ? 在《伤寒九十论》里面有这么一个病案：曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。

? ? 伤寒六七日了，太阴病的表现都出来了，加上身温，如果大家面对这个患者，会用什么方？或者会首先辨为什么证呢？

? ? 在《伤寒九十论》里面，许叔微说：“医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中而吐呕，或见吐利而为霍乱。请予诊。其脉细而沉。”当然，如果找们摸到脉细而沉，我们也会辨为太阴病。他又说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以理中丸。用仲景云‘如鸡子黄大’，昼夜投五六枚，继以五积散，数日愈。”理中丸我们都会用，或者我们会用理中丸合桂枝汤，而许叔微说先用理中丸，后用五积散。这里又涉及一个问题，我们在临床上如何鉴别理中丸和五积散证？

? ? 当我们面对太阴病，实寒或者虚寒二者是有差别的，我们什么时候该用理中丸？什么时候该用五积散？我们都知道五积散是治疗寒实证的，理中丸是治疗虚寒证的。理中丸多了个虚，五积散只有寒，按道理来说，我们应该先祛邪后扶正对吧？按常规治法来说，先用五积散，后用理中丸，我们很少先补益后祛邪。

? ? 那么这个病案里面，为啥要先用理中丸，接下来再用五积散？实际上我们仔细读这个医案，原本是一个寒实证，原本是个五积散证。那为什么要先用理中丸？用来止吐止利。就是说把吐利止了以后接来下再治疗，这与第386、387条文说的是一回事。先治急后治标。从这两个条文到许叔微的病案，我们能看出啥来？在《伤寒论》里面，理中丸的主要作用是啥？张仲景主要用来治吐泻。

? ? 如果我们思考到这就能明白，为啥理中丸不在太阴病篇里面而在霍乱病篇里。而我们把理中丸当作太阴病的主方，是后人挪进去的，它就是四逆辈里面的一个方子，这没错。但是我们不可以反客为主，不可以把理中丸取代太阴病篇里面的四逆辈。也就是在太阴病，我们该用四逆汤不可以用理中汤代替，该用理中汤也不可以用四逆汤代替。

? ? 我们看看理中丸的组成，这个大家很熟悉，有干姜、炙甘草、白术、人参，四味药等量。最早成无己说理中汤里，人参为君，白术为臣，甘草为佐，干姜为使，但很多医家不同意。李东垣说理中丸以于姜为主。

? ? 为啥要讨论理中丸以人参还是干姜为君？如果以人参为君，那么这个方的治疗以虚为主，伴有寒。如果以于姜为君，这个方的治疗是以寒为主，伴有虚。我们在临床上能感知到，同一个患者不同医生辨的都是虚寒，但是用药的时候，补虚和驱寒的比例是不一定相同的，看起来虽然都是祛寒的药物、补益的药物，但是剂量比不同，这个疗效是有差距的。

? ? 我们回归到《伤寒论》，太阴病是“脏有寒故也，当温之”，理中丸作为太阴病篇的主方的时候，一定足以干姜为君。如果把理中丸放到霍乱病篇里面，此时上吐下泻，阳气伤得很明显，则以人参为主。

? ? 原方里面，四味药等量。从味的角度来说，干姜的味是最浓的，人参、白术、甘草，三味药加起来，还比不过干姜的辛。从辛热的角度来说，等量的干姜、人参、白术、甘草，起最大作用的是干姜。从这样的角度来说，原方里面应该是干姜为君。当然我刚才说了，在临床上，有时候是以干姜为君，有时候是以人参为君。但是以干姜为君时，干姜的用量不一定要大，而以人参为君，人参的用量一定要比干姜大。

? ? 我们再看一个病案：一个59岁的男性患者，胃癌术后42天。纳呆，心下痞满，大便少，面色胱白，舌质淡、舌苔白，脉细滑。大家碰到这患者会用什么方？会不会用理中汤？像不像理中汤证？明显中焦虚寒吧。

? ? 处方：白术15g，党参9g，干姜6g，鸡内金15g，炙甘草3g。理中汤加鸡内金。但是用这个方的时候我把白术量加大，又加了大量的鸡内金，也就是在这张方里面用了理中丸但是以白术为君。刚才我说了，以虚明显以人参为君，寒明显以干姜为君。这个病案在中焦虚寒的基础上，脾不用，胃不纳，以白术为君加上开胃消食的药。

? ? 实际上这则病案表面上看起来是理中丸加减，但是把白术为君了。实际上，我们也可以把它看作是李东垣枳术丸加减。

? ? 再看一个案例：54岁的男性患者，间歇性腹泻10年，饮食不慎、情绪波动、遇冷受风皆有腹泻，不敢出差。治了好长时间没效果，吃饭可以，不爱喝水，睡觉也行，手脚不凉也不热，没有看到明显的四逆症状。舌质淡、苔白，脉虚弦。

? ? 如果面对这个病案我们会辨为什么病？会用什么方？这个病证不是很难，也应该属于咱们内科常见病，并且应该是很有疗效才对。但遗憾的是这个患者这么多年好不了，找了好多医生都不行。这个像不像理中丸证？能不能用理中汤？

? ? 我们来看这个病案，在中焦虚寒的基础上兼了点肾虚。但是肾虚是次要的，主体还是中焦虚寒。我用理中汤合痛泻要方加减，其实不合痛泻要方，一直用理中汤也是有效果的，因为主体是中焦虚寒。我开始用红参9g，苍术12g，干姜9g，白芍12g，防风3g，茯苓4g，炙甘草3g，我没用白术，用苍术，考虑到要驱邪。方子里面白芍是阴柔的，我用防风、茯苓把白术替代了。先是开了4贴，吃了还不错，然后把干姜改成炮姜9g，加补骨脂9g，继续用。

? ? 整个治疗过程中，我都是在理申汤的基础上，先是把痛泻要方合进来，慢慢把痛泻要方撤了，逐步把四神丸合进来。这样连续用80多贴，挺好，春天还去了趟美国，也没事。

? ? 这就需要大家思考，同样的太阴病，在治疗的时候要在理中汤的基础上做一些加减，有时候白术变成苍术，有时可以同时治肝或者同时治肾。

? ? 这个病案，前面的医生也开过理中汤，但是为什么前面开的理中汤都没有效果呢？我分析了下，大约有这么些原因。

? ? 一个是方子太大，加了别的药，把方子淹没了，理中汤的药不是主药，于是效果就差了。

? ? 第二个是量太大了，理中焦的药如果量太大，有时候有排空的作用，就是说我们理中汤可以止吐泻，但是我们把药量提到某一个点位上的时候，理中汤是可以治便秘的。患者问：“医生，我便秘了咋办？”有一部分医生会这样告诉患者：“你这个是中焦虚寒，回去吃附子理中丸。”患者裁回去一次吃4颗，后来吃8颗，再吃16颗，加到一定量的时候，真的拉了，大便不堵了。看起来好像是治疗中焦虚寒的，但是用量大就对中焦脾胃有一个通畅作用。不管脾强也好，不管是让胃气实也好，总之理中汤用量大了是有排泄作用的。所以，理中汤用量大了，有时候会越治越泻。从这个角度思考，我们作为临床医生有时候见效不一定意味着我们开对药，不见效也不一定意味着我们开错药。

? ? 第三个原因，前面的医生用理中汤不用人参，而用了30g太子参。但不管你用多少太子参就是代替不了人参。就算只用了3g人参，30g太子参也不能代替。我们有时用理中汤的时候是可以用太子参或者党参代替人参的，但哪种情况下是可以代替，哪种情况下是不可以代替的，这个是需要思考的。人参和党参的巨大区别在于人参可以补元气而党参不可以。从药物的刚柔来讲，人参和太子参的区别是很明显的，人参属于刚药，太子参属于柔药。如果是中焦虚寒湿并见的时候，我们是不可以用太子参的。因为太子参是很柔的药，党参也要比人参柔。但有一部分情况，我们一定要用柔药。譬如中焦虚寒伴有阴血不足，我们不可以用人参，或轻易不能用人参，而要用党参或太子参。但是中焦虚寒不佯有阴血不足而是伴有中焦寒湿，党参和太子参都是不可以用的。有的医生就说，人参、党参、太子参的区别关键在于补气力量的大小，但是这种区别的临床意义是不大的。补气力量的大小，我们是根据剂量来调的，比如你说人参补气力量大，12g大不大？9g大不大？6g大不大？3g大不大？1g大不大？我们用药的时候量大就补气力量更大，量小补气力量肯定就会小。

? ? 前面讲到了理中汤中的参，下面讲一下甘草。我们一提到理中汤肯定会想到炙甘草。但我们读叶天士《临证指南医案》的时候，发现他经常把理中汤的甘草减掉。

? ? 看一下《临证指南医案·湿》的一个医案：张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。

? ? 你说这个方和理中汤有没有关系？好像也有，好像又没有。我们把这个方和理中汤比较，看这两个方子究竟有什么差别。

? ? 我们临床医生在辨证的时候，比方说辨出是五苓散证，我们肯定就会用五苓散，不会选用其他的处方。也就是我们心里面必须明白，当我们辨出某个证，就该使用对应的处方，不可以使用其他类似的处方。另外，只有把类似处方排除了，我们把握才大，疗效才确切。

? ? 如果我们想出了二三张方子，觉得用哪一方子都合适，这样的辨证是不准确的。我们觉得该用理中汤，我们用3味还是4味药，甘草该不该用，该用几克？人参该不该用，该用几克？干姜该不该用，该用几克？我们心里一定是明白的。并且该用3g不可以用6g，该用6g不可以用9g，我们一定要明确地告诉自己，这样我们的处方才能越来越精炼，疗效才能越来越好。

? ? 我在前面几个病案里跟大家比较了几个方证，一个是理中汤方证，一个厚朴温中汤证，一个是理中汤合五积散证，如果我们把太阴病的范围扩大，或者用大六经的眼光去看待，厚朴温中汤也好、五积散也好，都可以归到太阴病里面。

? ? 当我们面对一个患者时候，是该用理中汤还是该用五积散？该用理中汤还是该用厚朴温中汤？包括类似的该用理中汤还是该用平胃散？该用理中汤还是半夏泻心汤？这些我们都必须考虑。在具体的患者身上，必须排除类似方证，我们才可以说这个病该用什么方。

? ? 那么具体到运用理中汤的时候，我们也应该这样思考。该用人参还是党参？该用白术还是苍术？该用干姜还是炮姜？该用炙甘草还是不该用甘草？该不该加土茯苓？该不该加附子？或者别的加减法，该不该加枳实？该不该加青陈皮？该不该加黄连？等等一系列的思考。

? ? 很明显，叶天士这个方子，白术、附子、干姜，治疗寒湿。理中汤治什么？治虚寒。有人说理中汤治疗虚寒和实寒，其实我觉得说理中汤治虚寒就足够了，不要把实字加上去。如果临床上见到中焦虚寒伴有寒湿，我们是不可以用理中汤的。如果要用，也必须进行加减。在理中汤里面，我们经常说白术是祛湿的，但是他是通过健脾来祛湿，跟苍术不一样，苍术是通过祛湿来健脾。如果我们不把白术换成苍术，理中汤基本没有多少祛湿的作用。何况还有人参，人参有留湿的作用。

? ? 叶天士在这张方子里面，白术、附子、干姜是治寒湿的。也就是说当中焦寒湿明显，我们可以不用理中汤，可以用叶天士的这张方。

? ? 那么理中汤里面甘草有什么用？补中？和药？甘草不是个主药，所以我们很少去追究甘草在理中汤里面的作用，有它和没它有什么差别。《汤药本草》里面说：“或问：附子理中、调胃承气皆用甘草者，如何是调和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也，二药用之非和也，皆缓也。”

? ? 原来甘草有这作用。承气汤里面把甘草用上是让它泻得慢一些，理中汤用甘草，恐其僭上也，都有缓的作用，都有留中的作用，也就是让药力就留在中焦，柔和一点，要泻得慢一点，要热也热得慢一点，不要快。读完这段话我们就明白，理中汤去甘草和不去甘草是有区别的。如果我们要温补，一定是要甘草，如果我们不去温补，仅仅是温，仅仅是燥，那甘草就不需要。

? ? 这就类似于张仲景的大承气汤和刘河间的三一承气汤，刘河间的三一承气汤不就是大承气汤加甘草？大承气汤加甘草，类似于我们说的理中汤，大承气汤不加甘草，类似于理中汤不加甘草。

再看一个病例：43岁的男性患者，近两月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服诺氟沙星胶囊、小檗碱片、藿香正气水等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。

? ? 理中汤证的舌质不应该是这样子的。我觉得不可以腻，什么时候可以腻呢？危重患者身上。比如说躺在ICU病床上了，当我们辨的是理中汤证或者附子理中汤证，就不要管他舌苔腻不腻。舌苔越腻，用得效果越好。但是这个患者活蹦乱跳，排队排五六命小时还不倒下，见到舌苔腻是不可以用理中汤的。他这个舌苔腻不是由虚引起的。ICU病房里面，有部分患者舌苔腻是因为大虚引起的，这时候我们补虚就行了，不要管舌苔腻不腻。要是患者活蹦乱跳，精神好，就算是精神不好，但在医院里面站五六个小时没问题，他这舌苔腻不是正虚引起的，而是邪实引起的。

? ? 对于经方的使用，我们应该区分人群。门诊的人和躺在病床上下不来的人是不一样的，也就是说每一个方的方证在这两个人群里面的表现是不一样的，我们不要混淆。

? ? 大部分医生面对的都是排着队、生龙活虎地来看病的患者。有人说，我见到苔腻的，我也用理中汤，用起来也有效。你见到苔白腻，你用理中汤没问题，能让他肚子胀好一些，大便没那么稀，吃饭好一点，近期疗效可以，远期疗效就不好了。为什么？即便你把所有症状都治好了，你看他的舌象依然是腻，只要舌苔腻，病就没好，停了药过段时间又复发。你的疗效就类似于吃小檗碱片，没有远期疗效。舌象和脉象是我们中医的化验单，你的化验单不好，疗效就是短期的、暂时的。

? ? 这个病案是中焦寒湿证，不是虚寒证。有没有虚寒呢？有。但是一开始不可以用理中汤。如果你用了一大把补药，你祛邪的药的剂量记得一定要增加。

? ? 我在临床上发现，开的方子越小，方子里每味药的作用越大。如果这个病案，不但用了苍术、厚朴、陈皮、干姜，又加上芍药，那么你在方子里面苍术、厚朴、陈皮是不够力的，你需要再往上加其他祛湿药。也就是说当你开的剂量仅仅是6g，那么你把药量减少为5g，或增加到7g，效果会完全不一样。但如果你开的剂量是60g，那么你把剂量调整为40g，或者50g，感觉还是差不多。如果你这张方子里面仅仅开了5味药，那你多一味和少一味明显就不一样。如果你开40味药，那么你变成45味药，或者35味药作用完全是一致的。方子越小，要求我们对方子里面每味药越讲究。

? ? 如果这个病案，我们用了理中汤，参、姜、白术、甘草都用上了，我们为了祛湿，可能要再加莱菔子、神曲，如果加上去，热象又明显了，我们又要加黄连，加薏苡仁，一个简单的方子就变得很复杂了。大方是怎么开大的，估计很多时候就是这样。在这个案例里面，我选的是平胃散：炒苍术12g，厚朴9g，陈皮9g，干姜9g，焦山楂15g，炙甘草3g。

? ? 为什么要加焦山楂呢？学生经常问我：“为什么老师你治中焦病的时候经常用山楂、莱菔子、神曲？”我说：“这些药就是从保和丸里面拿过寒来。”一个中焦虚寒的患者尽管他纳差，胃口不好，但是还是要吃的，吃了脾胃就更不好了，我们看到舌苔腻有可能是啥引起的？第一寒湿，第二食积。我们怎么区分呢？脉细缓，就是寒湿，没有食积，食积是脉滑的。但是对食积的患者，我又很少摸到滑脉，当食积出现脉滑的时候，保和丸的力量不够了，这时候有可能要用导滞类的方，或者用保和丸加承气汤，这样合起来才能处理滑脉。因此，除了苔腻，没有食积，加上点山楂有助于除湿。这样用上以后，腹胀等症状会减轻。

? ? 这个患者吃了药以后，苔由腻变成薄，脉由细变成沉细。随着寒湿的去除，虚寒慢慢显示出来了。我接着处方：党参12g，干姜9g，炒白术12g，鸡内金12g，炙甘草3g。以温补中焦为主。

? ? 在座的各位可能觉得我讲得太简单，但是如果我们每个医生都认真细腻一点，医院的方子就不会那么多。

? ? 理中汤和平胃散的区别，一个是针对虚寒一个是针对寒湿。如果虚寒和寒湿并见，我们先驱寒湿，再治虚寒，这样的效果可能快一点。当然有时候我们虚寒和寒湿也必须同治。但有时候虚寒和寒湿会增加我们的疗程，甚至让我们陷入不那么好治的局面。

? ? 李东垣的《内外伤辨惑论》里面对这两个方子有这么一段论述：“如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水，以为主也。如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。”

? ? 李东垣在这里面明确告诉我们，理中汤是以干姜为君的，是治寒的；平胃散是以苍术为君的，是治湿的。理中汤的脉是沉细的，平胃散的脉是缓的。

? ? 再看一个病案：一个男性患者，56岁，近1个月来每日晨起大便1次，早餐后又大便1次，大便偏稀，脘腹无明显不适，精神尚可，纳食好。舌质淡暗边有齿痕，舌苔白润，脉缓，右脉大于左脉。

? ? 这是什么证？这个患者坐在大家面前你们会用什么方子？是不是理中汤证？至少用六经辨证我们可以辨为太阴病。我们应该可以用四逆辈，首先选理中汤。

? ? 按照道理来说，缓脉主湿，可是这个病为什么缓脉还用理中汤呢？这个案例在缓脉的基础上，右脉大于左脲，从李东垣的认识来说，属于虚寒，属于内伤，马上能想到补中益气汤。补中益气汤也是治疗泄泻常用的方，但是这个患者能不能用呢？补中益气汤的泄泻不是早上的泄泻，往往没有明显的时间规律。而这个患者很明显的，早上起来拉1次，早餐后又大便1次，其他时间都不腹泻，典型的虚。我用理中汤加补骨脂，考虑到这个苔白润脉缓，有点湿邪，于是用了点薏苡仁、扁豆、白芍来调肝，从虚寒湿考虑。

? ? 处方：红参12g，炒白术12g，干姜9g，盐补骨脂15g，益智仁12g，炒薏苡仁15g，炒扁豆15g，炒白芍12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

? ? 二诊：服药期间，前4天每日便泻4次，后3天每日便泻2次。便泻较畅，脘腹无明显不适，便泻后精神、纳食不受影响。舌、脉同前。我又在前方的基础上加大了力度，改方理中汤合四神丸加减。

? ? 处方：红参12g，炒白术12g，干姜9g，盐补骨脂15g，吴茱萸3g，五味子9g，炒白芍12g，炒鸡内金12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

? ? 虽然二诊的时候，患者的大便次数增加了，但是没有引起患者食欲、精神的改变，并且患者感觉泻了以后还挺舒服的，我就认为这是正常药物起效的反应。《伤寒论》里面有一句话：“以脾家实，腐秽当去故也。”太阴病无非就是中焦脏腑的功能不足了，而我们用药的目的，就是让中焦脏腑恢复功能正常。而在恢复正常功能的过程中把中焦不该停滞的东西除去，于是治中焦证的时候经常会出现大便次数增多的情况，这是没有问题的。有一个注家说，“脾家实，腐秽当去”这7个字在太阴病篇里面是很重要的，如果我们把这7个字读懂了，太阴病篇就读懂了。

? ? 接着讲到白术，理中丸里白术起什么作用？祛湿的作用。那么从湿邪的角度来看，白术、苍术，都是祛湿的，茯苓也是祛湿的，张仲景经常把白术和茯苓一起用，如果中焦虚寒兼有水湿，我们能不能用茯苓来取代白术？或者能不能理中汤加上茯苓？有人说去了白术补脾的作用就弱了，那可不可以加大人参的量，以增加补脾的力度呢？我们这样去思考，有助于我们认识每一味药。一个方子里，我所使用的这个药能不能用另外的药代替？为啥不能？为啥能？什么时候能？什么时候不能？

? ? 李东垣就是用升降浮沉理论构建了脾胃学说，在李东垣笔下的心肝脾肺肾就是木火土金水，就是升降浮沉。他说我们体内的升降浮沉和体外的达到相应的时候，步调一致的时候，人就好；身体和外界的升降浮沉不合拍的时候，人就病。那么，我们怎么让患者好起来呢？就是想办法用药兹的升降浮沉来调节身体的升降浮沉，让身体的升降浮沉和外界的升降浮沉步调一致，病就好了。但怎么让两者步调一致呢？脾主四季，寄旺于四季的最后18天，于是他的学说立足脾胃构建，他的脾胃学说也是他构建内伤学说的产物。

? ? 我说李东垣最大的贡献在于他给我们中医学创立了内伤学说，脾胃学说只是构建内伤学说的副产品。如果我们把李东垣当成脾胃学说的大家，好像有点低估了他。在李东垣的笔下，白术属土，茯苓属金，在升降浮沉里面，茯苓是降的，白术是不参与升降浮沉。所以，白术不可以用茯苓代替，他们不属于同一类。理中汤治疗泄泻，原则上我们不加茯苓，清阳不升，或者清阳下陷，我们不但不可以加茯苓，还要加升药，类似于痛泻要方里面的防风。后来李东垣把干姜去掉加上茯苓这是另一段话了，和理中汤完全不是一回事。其实在古人笔下，组方就是那么严谨，我们读经方的时侯能感觉到，读后世的时方也是这么严谨。李东垣的补中益气汤是怎么构建起来的？理中汤去了干姜加了茯苓是四君子，四君子汤去了茯苓加了黄芪、当归、升麻、柴胡，这就是补中益气汤。李东垣在创立补中益气汤时故意把茯苓去掉，如果补中益气汤证伴有寒邪时候，李东垣还会加干姜，但他加茯苓是很谨慎的。但是，补中益气汤发展到后世，明清的医家就经常加半夏、茯苓。

? ? 在《太平惠民和剂局方》中有这么一首方子：治脾胃冷弱，心腹绞痛．呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，以及一切沉寒痼冷，并皆治之。大家认为碰到这么一组证该用什么方子？理中汤不够，要用附子理中汤。为啥呢？

? ? 这组症状出现了手足厥寒，太阴病是手足自温，到了少阴厥阴才会手足厥寒。书中用了附子理中丸原方5味药，各等量。附子、人参、干姜（炮）、甘草（炙）、白术各三两。上为细末，用炼蜜和为丸，每两作一个丸。每服一丸，以水一盏化破，煎至七分，稍热服之，空心食前。

? ? 我们在方书中经常会看到说理中丸是治疗中焦虚寒的，附子理中丸是治疗中焦偏下虚寒的。是不足？附子理中丸就不能治中焦虚寒吗？太阴病篇四逆辈就不可以有附子理中丸？有的方书中说寒轻用理中丸，寒重用附子理中丸，什么叫寒轻什么叫寒重？如果寒轻用干姜3g，寒重我可以用6g。如果寒轻用干姜6g，寒重我可以用12g。我们可以用剂量来调节驱寒力量的大小。我们为啥要加附子呢？类似方证的鉴别，好像对临床作用不大，真正的区别就是手足厥寒。

? ? 谈到附子理中汤，我们面临一个问题，原方里面说各等量，但我们现在开附子理中汤时，谁也不会开各等量。特别是附子的用量，不容易统一，有的大量，有的少量；有说附子可好用，有说不好用；有的说附子什么都能用，有的说一定要小心。

? ? 我们去读明清医家医案的时候，如陈修园、喻嘉言、徐灵胎，他们的医案用的附子量不是很多，现在大部分医家用附子的剂量也不是很大，当然也有部分医家的剂量达到100g、200g、250g，患者吃了也很好，这就需要思考。附子什么时候用量大，什么时候小。

? ? 当然这里面还有相对剂量与绝对剂量的不同，临床上相对剂量要比绝对剂量重要得多。如果我们在附子理中汤里面，其他药都用30g，附子只用10g，那附子肯定不管用，如果其他药剂量都有6g，附子用到10g，那附子量就够大了。所以，相对剂量很重要。当然在一定范围内，我们需要思考绝对剂量。我们在读易水学派著作的时候，发现整个学派不轻易用附子，如果要用通常剂量偏小。我们在读李东垣的书，或者罗天佑的书时，能发现个别医案，他们用附子是以两为计，但是有部分地方是以分为计。

? ? 这是我们需要思考的，什么时候需要用大剂量，什么时候需要用小剂量。思考的结果就是，如果我们使用附予着眼点是邪气，用附子来温散阴寒的时候，量一定是大的，量少温散就慢点，就类似于我们见到少阴危重症，我们用附子绝对可以把患者救回来。这类似少阴三急下证，这时候你就该用大承气汤，如果用小承气汤、调胃承气汤，肯定救不回来。

? ? 附子也是一样的。如果我们重在驱邪，用量一定大，如果我们着眼点是正气，在于温阳气，在于少火生气，这个时候剂量一定是小的。什么时候我们治疗需要着眼邪气？外感。什么时候治疗要着眼正气？内伤。为啥易水学派用附子特别谨慎？因为他们是从内伤病角度考虑。如果我们临床上时刻这样思考，对一部分患者来说，我们霈要大剂量附子，一部分需要用小剂量附子。该用小的时候用大不合适，有害；该用大反而用小了，不够力。

? ? 后世有一个医家特别聪明，他说“治外感如将，治内伤如相”，如果我们要用将，附子一定是要大量，如果从相角度考虑，附子就一定要小量。就像《三国演义》里面，如果你要冲锋陷阵，一定是张飞、关羽、赵云，如果你要治理这个蜀国，或者安抚城市，你让张飞去那绝对是坏事的。

? ? 《张氏医通》里面有这么一个案例：家弟曾余，虽列贤书，最留心于医理。弟妇郑氏，乃世传女科中山之女，昆弟俱为时医。戊申夏患呕逆，不食者月余。服宽膈理气药二十余剂，几至绝粒，而痞胀异常，邀余诊之。脉得虚大而数。按仲景脉法云：大则为虚，数则为虚。此胃中阳气大虚，而浊阴填塞于膈上也。因取连理汤方，用人参三钱服之。四剂而痞止食进，后与异功散调理数日而康。

? ? 如果这么一个病给我们，我们会怎么治，会用什么方？呕逆，不食，脉虚大而数。有没有可能用理中汤？这里说“因取连理汤方，用人参三钱服之。四剂而痞止食进。后与异功散调理数日而康”。连理汤是理中汤加黄连，这个连理汤有一点半夏泻心汤的意思，黄连、干姜配伍辛甘苦降，这个患者是躺在病床上下不了床的，应该这样治。如果活蹦乱跳地来门诊的患者，是绝对不可以这样治的，应该先用半夏泻心汤。但是这个患者“不食者月余”。这个患者平素营养不好，加上吃饭不好一个多月，再加上前面医生用了那么多宽膈理气药，正虚到极点。这时候用连理汤，理中汤加减，以人参为君。这时主要的矛盾在正虚而不在邪实。

? ? 通常理中汤证不会出现脉虚大而数。我们摸到虚大而数的脉象，通常不会想到用理中汤或者理中汤类方。当然这个医案不是入门医案，是拔高性质的。

? ? 再看一个医案，写得特别精彩，有时候我就觉得为什么古人能把医案写得这么精彩。不像我们现在的医案，絮絮叨叨说那么多，看得麻烦。

? ? 《柳选四家医案。评选静香楼医案上卷》：中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚则火自敛。处方：四君子汤加益智仁、干姜。

? ? 这里没有考虑火升齿衄，只考虑了中焦虚寒腹泻。我个人觉得加上3g黄连，可能会好一点。由于时间关系就说到这里。谢谢大家！

（摘自《名师经方讲录》第八辑 中国中医药出版社 p160-173）