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讲做人：山东中医药大学 姜建国教授

首先，非常感谢李赛美教授给了我这样的机会，和大家坐在一起，研究和讨论《伤寒论》的相关问题。今天下午，和大家一起讨论的主要是有关少阳病的疑难问题和柴胡剂的应用。

少阳病，有四个主要的疑难性问题。在讲四个疑难性问题以前，谈一点心得，就是任何的临床问题的根源，源于理论问题，这里面包括基础理论问题、辩证理论问题和方药理论问题，还包括思维理论问题。所以，不要把经方的临床应用，看成一个简单的经方的方去应用，它有比较深的理论问题在里面。一个理论问题解决不好，就会影响经方的临床应用。

少阳病有哪四个疑难问题呢？第一个就是少阳病篇为什么位于阳明病篇之后？第二个就是第101条的“但见一证便是”为什么单单指柴胡汤？第三个，大柴胡汤证为何不属于少阳兼阳明证？第四个，少阳病的谵语为何不属于心病谵语？下面，先来讨论第一个问题。

一、少阳病篇为什么位于阳明病篇之后

这是《伤寒论》少阳病篇的一个争论性问题。太阳主表，阳明主里，少阳为半表半里，按照表里的顺序、由浅到深的层次，少阳病既然是半表半里就应该排在太阳病篇之后、阳明病篇之前。但是《伤寒论》六经病的排列不是这样的，是少阳病排在阳明病之后。为什么？主要和阴阳理论的形成和发展，也就是说与六经的形成和发展有密切的关系。我们研究任何问题，必须找出源头来。有人说，是张仲景发现少阳病发现得晚，所以排在后面了。这是不合适的。

我这里面画了个图，大家看一下。

阴阳是怎么来的呢？无极生太极，太极生两仪，两仪生四象，四象生六经。最后这句话是我说的，本来应该四象生八卦，因为找们说六经，所以我说四象生六经。刚开始，古代阴阳学家发明了阴阳学说，把一个事物一分为二，分成两个部分。这是按事物性质的差别，分出性质不同的两个东西。古代阴阳学家分出阴阳以后就把阴阳学说运用到自然界和社会里面，来说明自然界和社会的现象。

可是在运用的过程当中发现，怎么不够用了？比方说，一年春夏秋冬是四季，一个阴一个阳说明不了，那就继续分，在阳当中分出两个，在阴当中又分出两个。但大家要注意，这个时候分，不是半斤八两，而是有多有少。就是说在阴当中，分出一份大的一份小的，在阳当中也分出一份大的一份小的。于是，就有了太少阴阳，就是我们说的四象。此时，阴阳学说由质变向量变发展了，包含了量的概念。这个太，就是多的意思，就是巨的意思，也是大的意思。说的就是一块大的一块小的，或者说一块多的一块少的。

当阴阳发展成四象，就发展成太少的时候，我们中医把古代哲学家的阴阳学说拿过来了，放在中医学里面来，为我所用。我们古代的中医学家在运用当中发现不够用，或者说不好用。为什么不好用呢？因为我们人身上是六脏、六腑、阴阳十二条经，就四个阴阳是不够的。不够怎么办呢？继续分。古代哲学家可以分，中医学家为什么不可以分?于是，我们的老祖宗又继续分了。在两个阴当中又生出一个阴来，叫两阴交尽，谓之厥阴；在两阳当中又生出一个阳来，叫两阳合明，谓之阳明，这样一来呢，就生成了六经。但是大家要注意一个问题，你的分类的原则是什么呢？根据是什么呢？这和古代阴阳学家的分类是一样的，也是根据阴阳之气的多少分类的。在这一点上，《内经》讲得非常清楚。《素问·天元纪大论》讲：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”

那么六经是怎么来的？是根据阴阳气的多少来分类的，把一个阳分成了三部分，把一个阴也分成三部分。那么古人为了表示阳气的多少，除了用太少来表示以外，还用数字来表示，就是三二一。比如说太阳为三阳，阳明为二阳，少阳为一阳；太阴为三阴，少阴为二阴，厥阴为一阴。“三二一”的概念就是量的概念，这样一来，我们一下就明白了。《伤寒论》少阳病篇为什么排在阳明病篇之后呢？这不是随便排的，是在《内经》当中，古人就这样排的，古代阴阳学家、古代的中医学家就是这样排的。因此，张仲景也是这样拿过来用的，根据阳气多少来排列，而不是根据表里层次来排列的。大家一定要注意这个问题，你只要把阴阳学说的根源弄清楚了，你就明白了。

我为什么要谈这个问题呢？因为张仲景用三阴三阳的概念建立了六经，并且创造了中医学第一个辨证论治体系，而且还有很多运用和发挥。下面我举3个例子。

比方说第179条。阳明病篇是从第179条开始的，但大家要注意一个问题，阳明病的提纲证是第180条。这是整个六经病篇唯一的一个例外。六经病篇各有一个提纲证，但都在第一条，唯独阳明病篇在第二条。为什么？是张仲景自己写乱了，还是王叔和整乱了？不是这样的。它是有特定意义的，而且是非常自然的一件事。怎么自然的呢？张仲景讲阳明病篇的时候，和太阳病篇的体例是有区别的。太阳是先提纲后分类。太阳病第一条提纲证，第二条、第三条分别列出太阳中风、太阳伤寒两个证。阳明病篇正好反过来，是先分类后提纲。可惜我们大部分教材，包括通用教材，都把第179条讲成了阳明病的成因和来路。我并不认同。比方说，“太阳阳明者，脾约是也”。传统教材解释说从太阳转过来的阳明病，叫作太阳阳明病。可是张仲景说“脾约是也”。脾是太阴，如果按照上面的理论，从哪儿转过来的就叫什么阳明，那么脾约应该叫太阴阳明才对。显然这个说法是不合适的。其实这就是一个分类，张仲景讲得非常清楚。“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”阳明病分三种，分别叫作太阳、少阳、正阳。那么太阳、正阳、少阳的分类的标准，其根源于什么？和六经的分类一模一样，就是根据阳气的多少。也就是说阳明病有三种情况，根据三种证型的阳热多少来分类。阳气比较多是太阳阳明，脾约因此用麻子仁丸治疗，得用下法，但是得润下。阳气比较少的叫少阳阳明，只是发汗利小便，临时伤了津液，没有多少阳热，或者根本没什么热，此时连内服药也不用服，外导就行了，用蜜煎外导。中间的正阳阳明，其实应该叫作阳明阳明。古代的正字是个方义词，面南为正。所以，正本身包括了正式正规的意思，再一引申，就是典型的意思，具有代表性的意思。就是说，这三种阳明病证型当中，正阳阳明，胃家实这个证型，是阳明病证型当中最正式、最正规、最典型的阳明病证型。那么胃家实，用什么方法治疗呢？用攻下法，代表方是承气汤，而且还有三个承气汤。

正阳阳明这个证型，阳热最重。这里面又有问题。按照我说的理论，太阳阳气最多，阳明阳气不比太阳多，但是为什么阳明的热最重呢？你好好读读《内经》就明白了。两阳合明，谓之阳明。合明是什么意思？总体阳气，阳明不比太阳多。因为太阳主表，主表至大至壮，那需要大量的阳气来维护肌表，起保卫和温煦作用。所以，太阳阳气是最多的。但是太阳阳气有一个特点——散漫，分布很广，需要量很大，它没有聚在一个局部。而阳明总体阳气不比太阳多，它是二阳，但是有合并的特点。就像我们用个聚光镜，把阳光聚起来，能点着火，是一个道理。因此，三种阳明病证型当中，正阳阳明是发热最重的阳明病，得用攻下法，得用承气汤，得用大黄、芒硝。

这个正字是非常有道理的。我举个例子。你看古代的皇帝，大家知道古代的皇帝什么东西最多？老婆多。三宫六院七十二妃，其实不止这么多。不管皇帝有多少个妃子，七十二个也罢，七百二十个也罢，但是他一定得有一个皇后，皇后还有个名字，叫正宫娘娘。正宫娘娘是皇帝老婆当中最正式、最正规、最典型，因此也最具有代表性的老婆。同样的道理，正阳阳明，是阳明病三种证型当中最正式、最正规、最典型，因此也最具有代表性的阳明病证型。如果不是这样，为什么第180条把正阳阳明胃家实拿出来作为提纲证？所以，第180条接着讲“阳明之为病，胃家实是也”，就是这个道理。大家仔细做个对比，正宫娘娘、正阳阳明，一个道理，一回事。

把这个问题解决了，还能解决两个问题。第180条“阳明之为病，胃家实是也”，有两个争论问题。第一，胃家实包括不包括白虎汤证？是不是邪气实的意思？你现在就应该明白了，根本不包括白虎汤证。它是指大便结硬，是就承气汤证而言的。第二，研究《伤寒论》的都知道，有人否认六经提纲证。但你现在明白了六经提纲证，在张仲景的本意当中是存在的，不管张仲景六经提纲证列出的症状有没有瑕疵，但是在他本意当中，六经提纲的意义是存在的。

我再举几个例子，就是三阴三阳用在六经病辨证当中是怎么用的。

譬如三阴病口渴与否的问题。太阴病，自利不渴。拉肚子，水利下泄，要伤阴的，一般来讲要口渴的。可张仲景说，太阴病，没事，有的是水，拉吧，他不渴，不伤阴，所以叫作自利不渴者，属太阴。到了少阴病篇，自利而渴者，属少阴。都是虚寒性的下利，为什么太阴病不渴，少阴病渴呢？你看看古代那些注家的解释，都不比张仲景自己的解释好。解释来解释去，一笔糊涂账，都没说在点子上。张仲景自己说：虚故引水自救。什么原因？为什么都是虚寒性的下利，都属于阴病，都是虚寒性的下利，一个渴，一个不渴？因为少阴为二阴，阴气更少，容易伤阴。所以，少阴病为什么既有阳虚寒化证，又有阴虚热化证，就是这个道理。再联系厥阴病，更有意思。厥阴病提纲证上来就说，厥阴之为病，消渴。连拉肚子都不拉了，但口渴，而且不但是口渴，还消渴。消的本意是尽也，两阴交尽，阴气最少。

再譬如，讲到手足温，打开《伤寒论》看看，手足温的论述比较少，但是很有意思。张仲景把手足温这个症状作为两个病的辨证指证。一个是太阴病，一个是少阳病。手足温是个症状，反映了阳气的量的变化。少阳病为什么手足温？因为三阳病，应该是手足热。但是少阳阳气较少，相对太阳、阳明来讲，少阳发热不那么重，因此，手足不太热，张仲景叫作手足温。三阴病都是虚寒性的疾病，阳气虚，正常情况下应该是手足厥，或者叫手足寒。但是太阴病，阳气虚得比较轻，因此手足寒的情况比较轻，张仲景就叫作手足温。手足温这个症状是一个相对的概念、动态的概念，反映了阳气在六经病辨证当中的指证。

我讲这个意思，主要想证明三点问题。第一点，《伤寒论》的三阴三阳、六经辨证，确实源于《内经》。张仲景的确是撰用《素问》《九卷》。有人要割裂《伤寒论》和《内经》的关系，是非常不合适的。第二点，三阴三阳的排序是根据古代阴阳学家和中医学家阴阳分类的原始理论，按照阴阳气由多到少排列的，与表里层次没有任何关系。第三，日本汉方医学否定和割裂《伤寒论》与《内经》的关系，这个观点是不正确的。有人说，特别是日本人说《伤寒论》与《内经》没关系，主要源于《汤液经》和《本草经》，没有任何人否认《伤寒论》与《汤液经》和《本草经》的关系。这是张仲景所谓的勤求古训，博采众方。博采众方这四个字落实在哪儿？就落实在《本草经》和《汤液经》上，这没有人否认。但是，《伤寒论》的六经辨证源于什么地方？源于《内经》。只说《伤寒论》源于《汤液经》，那么，《汤液经》和《本草经》里面有六经吗？所以，研究任何问题一定要全面，不要以偏概全。

二、“但见一证便是”为什么单指柴胡汤

下面我谈第二个问题，“但见一证便是”为什么单指柴胡汤？“但见一证便是”，是后世伤寒注家讲张仲景对柴胡汤运用提出来的一个原则。所有的教材都这样讲。这个说法对不对呢？是对的。但是，问题在什么地方？那个一证是什么？这是《伤寒论》一个争论性的问题。关于什么是一证。大家争来争去、吵来吵去，没有结论，到现在也没有结论。

何为一证，并不重要，还有深层次的问题，我们必须得搞清楚，我们必须得问出来。同样是三阳病，同样是阳病，为什么治疗太阳病的麻黄汤、桂枝汤，治疗阳明病的承气汤、白虎汤，张仲景不提这样的原则呢？不提出“但见一证便是”呢？为什么偏偏治疗少阳病的柴胡证，提出这样的原则呢？这个问题，没有任何人提出来。这个问题不解决，只围绕一证来争，永远是在表面上争，没有深入进去。

我谈一下个人的观点。要理解这个问题，主要有两点：第一点是少阳的病位问题，就是半表半里的问题。讲一个我个人的观点。学习少阳病和柴胡证，大家可能最重视的是第96条，还有第10l条，还有少阳病的提纲证。我不这样认为。但我认为如果真正读懂少阳病了，读懂柴胡证了，有三段条文，你必须重视。哪三段条文呢？第148条的阳微结，第230条的小柴胡汤通大便，第318条的四逆散证。如果这三段条文读不懂，你很难对少阳病和柴胡证有一个深刻的理解。这是我个人的想法，不一定对，是我读《伤寒论》的一个体会。我不是说第96条不重要，提纲证不重要，他们很重要。但是，刚才我说的这三条，如果你没有读懂，少阳病和柴胡证的深层次问题，你就没有涉及进去。言归正传。半在里半在外是第148条张仲景自己讲的，我们后世延伸为半表半里。大家对于半表半里有争论。第二点，少阳在气化上有一个重要的功能，是主枢机。正是这两点引发了张仲景提出“但见一证便是，不必悉具”的应用原则。

首先谈半表半里的问题。半表半里是外连于表，内连于里。但表和里不只是太阳、阳明的问题，病位所牵扯的面非常广泛，给临床带来什么问题呢？就是症状繁杂。你看第96条讲了柴胡六个证，还有提纲证三证。最有意思的是第96条，张仲景讲了六个主症以后，竟然讲了七个或然证。《伤寒论》五个方子有或然证，第96条小柴胡汤，张仲景讲了七个或然证，这是偶然的吗？张仲景立了这么多或然证，干什么？说明了一个问题，少阳病临床表现非常的繁杂，非常多，不像太阳病，发热恶寒、头项强痛，非常清楚；阳明病，腹胀不大便、便秘。这是第一个。

接着谈主枢机。枢机是什么，是门轴。门轴具有两个特点：第一个特点，它位于中间。凡是说枢，一定说中间。你比方说，过去的京九线，南北大铁路，大家说枢纽站是哪一站啊？是徐州站。枢都是战略要地，说明徐州站位于京九线的中间部位。凡是枢纽站，没有在头上的。如果说海南岛是个枢纽，那麻烦了，往哪儿枢，枢到海里边儿去了，那是不可能的。枢一定在中间。第二个特点，枢是转动的。因为它转，门才能开阖。因此，它有转动的特点。它这个转动的特点很重要，我们叫灵动，灵活善动。临床的表现是什么？症状变幻莫测，症状繁杂，症状多变，脉证多变。这增加了医生临床辨证的难度和柴胡证运用的难度。张仲景针对这种情况，提出了一个原则，“但见一证便是”。

“但见一证便是”是什么意思？第一点，从症状的角度讲、从脉证角度讲，提示我们要注意抓主症和特色症，只要有主症，不用怀疑了，它就是少阳病，就是柴胡证。哪怕就这一个症，其他的症都不沾边，那我都毫不犹豫地用小柴胡汤。比如往来寒热，只有少阳病才有，太阳病和阳明病不可能有，因为它们都不主枢。往来寒热是主枢，有枢机的变化才有往来寒热的情况，别的病不可能有。因此，一看往来寒热，一定是小柴胡汤，这是特色症。至于一个症还是两个症，那并不重要。第二点，要从方药的角度来理解。因为只有小柴胡汤，张仲景才敢于提出这样的原则。麻黄汤张仲景不敢提，承气汤他更不敢提，一旦用错了怎么办呢？麻黄汤一旦错了，大汗亡阳；承气汤一旦错了，伤正气了，那后果都很严重的。但小柴胡汤不要紧。你在临床上一旦用得有所偏，甚至用得不对了，它也不会产生大的问题，何况小柴胡汤本身还有调节气机升降和出路的这样的特点。而且小柴胡汤是一张攻补兼施的方子，既有祛邪的作用还有扶正的作用。在全世界，只有日本出现了用小柴胡汤死人的案例，再没有一个国家因小柴胡汤致死。因为日本人滥用这个方，滥用到顶点了。

我们为什么说柴胡汤的作用是和解呢？和解这个词大家一定要好好体会体会。理解“但见一证便是”一定要从症状和方药两个角度来理解。我举个例子。有一个医院的老护士长，50多岁了，不能再干护士长了，她就跟院长提出来，说医院有一位名老中医，医术很高明，她要给这个老中医当徒弟，要干医生。院长就给老中医打了个招呼说：“某护士长不能干护士了，想跟你学中医，你带着她吧。”院长这么说，中医也不敢反驳，就带她。护士长跟那个老中医学了1年，抄了一年方，就和老中医提出来出徒，要自己干。老中医心里清楚，护士长这么大岁数，连汤头歌都背不下来，怎么能自己干。但是他也没办法，只能同意了。因为她岁数比较大，又跟着老中医抄了一年方，患者都知道她是老中医的徒弟，结果自己干了以后，很多人找她看病，以为她医术很不错。但是后来呢？药房主任在统方的过程中发现，这个老护士长看一天病，竟然是同一张方，甚至连药量都一模一样。药房主任就去找老中医了。“你看你这徒弟，这一天，二十多个患者，就一张方子，你说，这怎么办呢？”老中医说：“你千万别和别人说，这是我给她的方子。临出徒的前一天晚上，我把她叫到我家里边去了。我非常郑重地用毛笔抄下来一个方子，给她讲，这是我的家传秘方，谁都不传，我就传给你。你平时看病，你别管什么病，就开这张方子就行，你把药量都给我背下来。“她还真听老中医的话，都背下来了，连药的顺序都不变。大家想想，什么方？不是小柴胡，比小柴胡还好，比小柴胡汤安全性还大，治病的范围很广泛。哪张方呢？女的吃了也逍遥，男的吃了也逍遥，有病吃了也逍遥，没病吃了也逍遥。逍遥散疏肝解郁，补益脾胃，养心安神。最大的好处是，一点副作用也没有。我举这个例子意思就是“但见一证便是”思路的提仙一定与方药有关系。就是因为小柴胡汤，他才敢提这样的原则，否则他不敢提。大家一定要理解。

下面看看小柴胡汤的药物组成。小柴胡汤有两个药对子，柴胡-黄芩，半夏-生姜。这两个药对子都是祛邪的，那下面配伍的人参、大枣、甘草三味药扶正。小柴胡汤从组方配伍的角度讲，最有学问的药不是柴胡，也不是黄芩，就是人参、大枣、甘草。你把这三味药读懂了，你就会用小柴胡汤了。人参、大枣、甘草体现了一个非常特殊的）治疗原则——不虚而补。小柴胡汤是实证，提纲证里口苦、咽干、目眩，三个证都是实证；第96条六证，往来寒热、胸肋苦满、默默、心烦、不欲饮食、欲呕，六个症状全是实证。不欲饮食，也不是脾虚，是土木不和，胆气犯胃，所以说没有虚证。但是大家想想没有虚症，为什么用三味补药？特别是用了人参、大枣。临床上没有虚证，为什么要用补？这是需要大家仔细研究的一个问题。这牵扯到我们中医临床辨证用药的一个深层次的问题。所以，我说天下读懂小柴胡汤的就一个人——徐灵胎。有一句话说：“小柴胡汤之妙，在人参。”大家想想，如果徐灵胎讲小柴胡汤之妙在柴胡，这句话有意义吗？和吃饱了不饿一模一样。我为什么这样讲？是因为我在临床上发现，用小柴胡汤治别的病，大家都会用到人参，但是如果用小柴胡治发热，很多大夫把人参、大枣去掉了。觉得人参、大枣壅补、甘温、助热，退烧不能用，就把人参、大枣去掉了。这就是没有读懂小柴胡汤。
这个方子从表面看是扶正祛邪并用的方子，但是你必须得明白，它所治的病不是虚实夹杂的病，而是实证。实证用补药的意义是什么？就是以补祛邪，以补的方法达到祛邪的目的，就是这么一个思路。这种思路不只小柴胡汤有，大家看张仲景治疗中焦病的四张方子，也是如此。我们横向比较一下，小柴胡汤治疗少阳病，半夏泻心汤治疗心下痞证，旋覆代赭汤治疗噫气不出、胃气上逆，黄连汤治疗上热下寒，这四张方子都病在中焦，都属于实证，都体现了不虚而补，都用七味药，而且这七味药当中都是四味药祛邪，三味药扶正，扶正的都是人参、大枣、甘草。能有这么巧吗？这巧合当中包含了什么意思？我们要仔细地想一想，奥妙何在？如果你不能理解张仲景的用意，临床这四张方子你是用不好的。所以，任何的理论问题，都牵扯临床。我认为，张仲景不是直接解决问题，你看，小柴胡汤以补为“和”，半夏泻心汤以补为“消”，旋覆代赭汤是以补为“降”，黄连汤是以补为“通”。

因为我们重点要讲临床，下面我讲讲柴胡剂的运用。

这是个四年级的小女孩，家境非常优越，就这么一个宝贝。她非常喜欢吃鸡腿，吃得很胖很胖。但是她有个毛病，就是经常感冒，每个月都要感冒一次。每次感冒都要去省级医院输液。每次输液，她的妈妈都告诉医生必须用进口药。这次女儿生病，连续输了一个月的抗生素，一直解决不了问题，后来就到省医院住院去了。在省医院住了半个月，所有的检查都做了，也没查出问题。最后，科室主任建议家长带孩子去北京看看。因为治疗半个月没解决问题，体温起起伏伏，热退下去也是处于低烧状态。目前唯一没有检查的项目就是骨髓，怀疑是不是白血病。孩子的妈妈一听吓坏了，希望赶快到北京去检查。孩子妈妈的司机跟我比较熟，我就建议先找个中医看看。因为去北京也不能这么快，孩子的妈妈并不相信中医，但也没有办法就勉强同意了。了解了病情的前因后果，我到了患者家里。那时女孩儿正在餐桌前啃鸡腿，我一看，还有这种白血病。我说你洗洗手吧，洗完我给你看病。其实，我看的时候是孩子低烧，脉是浮数的，扁桃体接近三度肿大，但是没化脓，抗生素还是起作用了，舌头是红色的。这么长时间的起起伏伏发热，尽管不是往来寒热，但一看就是少阳病。因为只有少阳病才会出现这种起起伏伏、长时间解决不了的发热，这是病在枢机，有半表半里的特征。当时我就开了小柴胡汤。后来我又问，知道女孩儿有个毛病，就是忽一阵忽一阵地发热、出汗，这说明营卫还有点儿不和，那么合上桂枝汤，我就给她开了柴胡桂枝汤。当时柴胡用到24g。因为是小女孩，我就没用人参，改用党参来替代，大枣、生姜都照用，其他药不变，开了三剂。然后我让孩子的妈妈赶紧去抓药，当天晚上先煎20分钟喝一碗，别睡觉，再喝一碗，明天早上起早再喝一碗，中午再喝一碗，明天晚上喝第三剂。我刚回到家里不长时间，孩子的妈妈打电话给我，说道：“姜大夫，首先谢谢你来给我女儿看病。第二点，我女儿每次发烧，鄯用进口药，哪一次都是一千多块钱，这次在省医院住院，半个月花了八千多，你给我们开的3剂药，还不到十块钱。”那意思很清楚，你3剂药不到10块钱，这能治病吗？我知道她不相信中医，所以我说你先赶快吃药，如果明天体温还降不下来，赶快去北京，别耽误了孩子。半夜的时候，孩子开始退烧，第二剂药、第三剂药喝下去之后，两天半没有发烧了。家长非常高兴，打电话给我，我让他们按照那个方再吃3剂，五六天都没再发烧。后来我告诉孩子的妈妈，家里条件好，为什么女儿还生病？她不是体质虚，是体质偏，四年级的孩子体重严重超标，是吃鸡腿吃出来的。孩子的妈妈问我怎么办。我说第一，吃青菜，不许吃鸡腿了。第二，不许吃糖，少喝饮料。后来，这个孩子还有几次发烧找我开方。现在小女孩变成大姑娘了，再也不发烧了。所以说，小柴胡汤很管用。但是在治疗的过程当中大家要注意，这个病例很显然是但见发热一证，但是为什么用柴胡汤？发热起起伏伏，缠绵不退，一方面说明了正邪纷争很有可能在少阳枢机这个部位，一会儿正气胜了，一会儿邪气胜了；另一方面说明了正邪纷争处于一种拉锯战的状态、你胜我负的状态，而这种情况正是小柴胡汤的适应证。另外，用小柴胡汤治发热，也不要去人参、大枣，你要知道扶正祛邪的意义在什么地方。
三、大柴胡汤证为何不属于少阳兼阳明证

下面我谈第三个问题。所有的教材都把大柴胡汤证列于少阳兼阳明证，这是传统观点，那么理论根据是什么？以方测证。因为大柴胡汤里面用了大黄和枳实，特别是用了大黄。大黄是通大便的，因此就一定兼有大便秘结的阳明证。我个人是不太同意这个观点。我认为大柴胡汤就是治少阳病的方子。太柴胡汤里面即使是一方二法，可以用大黄也可以不用，即使用，与阳明也没关系，这就是少阳病。我从以下几个方面做一个论述，不一定对，我提出来大家一块讨论。

第一个，我先谈思维问题。见到大黄，很多人的脑海里马上就联想到大便，继而就联想到阳明病。这是什么思维？我一直琢磨不过来。难道大黄、大便都有个大字？或者是大黄、大便颜色差不多？真是很愁人！让人很纠结、很郁闷。所以，大家首先要在思维上解决问题。这个不怨大家，是所有的教材，不只是《伤寒论》教材，包括《中药学》《方剂学》，都是这样讲的。于是就给大家牢牢定下了这样一个定式思维，再把它扭转过来非常困难。

第二个，从病证分析的角度讲，少阳病分两个证型，第一个是邪偏结在半表，没有到血分，症状比较轻浅，是小柴胡汤证。如果邪偏结半里，不只是胸胁满闷，而且是已经侵袭到中焦阳明，陷入胃脘，心下痞硬，进入血分，出现了疼痛。这就是大柴胡汤证，属于少阳病重症，得用大柴胡汤。我们除了从病的分证的角度讲以外，张仲景在原文当中已讲得非常清楚，有柴胡证用小柴胡汤，但是柴胡证不罢，再用大柴胡汤。柴胡证用小柴胡汤，方证相应，但是病没解决，只有一个原因，病重而药轻，所以改用大柴胡汤。张仲景讲得多清楚啊。

第三，我们从方剂命名的规律中也能找出证据来。张仲景方剂命名有什么规律？证分轻重，方有大小。比方说，大小青龙汤治的都是太阳病伤寒证，寒邪重的用大青龙汤，发汗力大；发汗力小的，用小青龙汤。还有同样是治结胸证，大结胸重症，用大陷胸汤；治疗小结胸证的，用小陷胸汤。证有轻重，方分大小。同样的道理，大小柴胡汤也是这样的，少阳轻症用小柴胡汤，少阳重证用大柴胡汤。所以，一定要从少阳病的角度来理解大柴胡汤、理解大黄。我们从药量的规律中也能找出证据来。凡是方子里用大黄泻下通下的，都用四两大黄；凡是用大黄清热解毒、活血化瘀止疼、通络止疼的，都是二两大黄。大柴胡汤中用大黄是二两还是四两？所以，从药量的规律中你也能看出来，张仲景在大柴胡汤中用大黄的意思，根本不是为了治阳明、通大便。

第四，我再举一个证据。有没有少阳兼阳明？有！但不是大柴胡汤证，张仲景列了一个方证，叫作柴胡加芒硝汤证。柴胡加芒硝汤才是真正治少阳兼阳明的。你看看张仲景原文是怎么说的？少阳是病在半表半里，阳明是病在里，少阳病对于阳明病来讲也属于表。表兼里实，按照张仲景的治疗原则，是先解表后攻里。所以，看看柴胡加芒硝汤证，“先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”，这就是张仲景的原意。这才是真正的少阳兼阳明证。所以，不是没有少阳兼阳明证，但不是大柴胡汤证，而是柴胡加芒硝汤证。不要张冠李戴。

我并不是说非要和传统观点对着干，或者和通用教材对着干，我也主编过通用教材。这是因为如果把大柴胡汤中张仲景的意思讲没了，把大柴胡汤的特色给讲没了，继而会影响大柴胡汤的临床运用。

第五，我讲一下大黄的功用。大黄有四个功能：第一个，清热解毒，这是毫无异议的。少阳重症，从脏腑辨证讲是胆热证。第二个，如果有心下拘急和疼痛，张仲景必用大黄活血通络止疼，和芍药同等看待，如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤。第三，泻浊通腑。六腑以通为用，胆腑也是腑。凡是腑，一定要通。所以，大黄有泻浊通腑的作用。最重要的是，少阳病是中焦的病，而且是中焦偏上，位于右胁下，那么用大黄引热下行体现了病在上、取之下的整体治疗观，体现了我们中医的特色。不可否认，临床上不管这个患者是什么情况，大便什么情况，只要用大柴胡汤，大便肯定是稀溏的。但是大便稀溏，在医生的思路中，不是为了通你的大便，而是治少阳，这才是最主要的。

我下面举个例子。在举例子以前，提一个问题。临床上，假设我们碰到一个患者就是大柴胡汤证，如果患者大便正常，你用不用大黄？在座的肯定都用过大柴胡汤。你用大柴胡汤的时候，如果患者大便正常，你用不用大黄？你用，为什么要用？你不用，为什么不用？道理必须得明白。

我举个例子，这是临床的一个实例。一个胆石症患者，喝酒喝多了，胆石症复发了。出现两个症状，一个是胆区胀疼；第二个是发烧，低烧不退。他找我看的时候，已经是第三诊了。前面找的大夫，先开了三副小柴胡汤，效果不是太理想。第二诊复诊的时候，这个大夫给他改成大柴胡汤，但是大柴胡汤里面没有用大黄。当时我问这个患者大便怎么样，他说大便还行。我就明白了，因为大便正常，所以前面的医生没有用大黄。虽然用大柴胡汤用对了，疗效却不明显，烧稍微退了点，但是胆区还是胀疼，没有减轻。

我就在原先方子的基础上，加了9g大黄，然后告诉他：“我就给你开六副，你这次吃了以后，大便会稀，会拉点肚子，甚至一天两到三次，不要紧。”结果吃了以后，患者大便一天两次，低烧退了，胀痛基本上消失了。后来，我把大黄减成6g，我又让患者吃了六剂，因为这是慢性病，让他再巩固巩固。因为这个患者好酒，戒不了，一喝酒胆石症就犯。吃了六副以后，我让患者将方做水丸以善后。前面的医生辨证论治是对的，处方用药也是对的，唯独一个问题，就是没有大黄，就差这一点点，疗效就不好。为什么不用大黄呢？因为患者大便正常。

患者都知道，用大黄泻肚子。假设患者大便正常，你在方子里面加了大黄，患者一看就会问：“你不是问我大便好不好？我不是告诉你我大便正常，你怎么用大黄？这个不是拉肚子的嘛？你非得让我吃你的药，非得让我的大便变得不正常才好吗？”那你怎么说呢？你马上回答：“对，你说得对。我就是让你大便不正常，而且一天两到三次。”你就得告诉患者，甚至他不问你也要告诉他。你要知道用大黄的道理，是通大便吗？不是通大便。

我用大黄有一个大致的标准，仅供给大家参考。我开大柴胡汤，大黄必用，但是量根据患者的具体情况是有区别的。如果患者确实大便秘结的，大黄用9g；如果大便基本正常的，大黄用6g；如果是大便头稍微硬一点，后面是溏的，大黄用3g。有一种情况不能用大黄，胆热脾寒的不能用，要记住这一点。除此以外，都可以用。

为什么说大柴胡汤证属少阳兼阳明？说白了，就是由大黄引起的争论。这个争论影响了我们对大柴胡汤的认识，而这个认识直接影响了我们在临床上对大柴胡汤的应用。这是我个人的观点，不一定对。??

四、少阳病之谵语为什么不属于心病谵语

所有的教科书，只要是讲《伤寒论》的谵语，统统都讲成心病的谵语，说是热扰心神。这是不合适的。《伤寒论》中有的谵语与心有关系，像阳明病的谵语肯定与心有关系，但有的谵语与心没关系，而是与肝胆有关系，与魂有关。不是心神迷乱的谵语，是肝魂迷乱的谵语。比方说，第107条的柴胡加龙骨牡蛎汤证的谵语，那是肝病谵语。第108条“腹满谵语”，治法是刺期门，而期门是肝脏的募穴，刺期门泄肝热，是肝病谵语。还有第143、145条热入血室的谵语，“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状考”，是肝病谵语。

心病谵语、肝病谵语一旦分不清，影响临床的治法和方药。肝病谵语要疏肝，治法要疏肝解郁，方药要用柴胡剂，不是肝病谵语你就要用别的方。分清楚是肝病谵语还是心病谵语，牵扯到临床问题。所以，我这里是从辨证的分析思维角度讲。说所有谵语都责之于心，是线性思维和惯性思维，是不合适的。何况，在经典理论当中，如《灵枢·九针论》中明确提出肝主语。什么意思？人的语言与肝密切相关。所以，我们临床上有些病得治肝。

比如梦游，老百姓都讲，魂儿走出来了，那你要治肝。曾有报道，有一人梦游，很可怕。睡到半夜，正好是子时，阴尽阳生的时候，厥阴主事的对候，他起来了。起来以后，衣服穿好了，就于活，擦自行车、在厨房做饭，而且把饭都做好了，做好了之后，厨房收拾得干干净净。他并不吃饭，又回去脱了衣服再睡。第二天早上问他什么都不知道。还有报道一个人竟然梦游跑到十里地以外。半夜到人家去，在人家睡到天亮，走了十多里路。梦游一定要治肝。大家一定要注意，梦游是肝魂的事。

所以，不要把所有精神类的疾病都归结于心，因为临床表现不一样。肝病谵语，病因主要是情志刺激，病机是肝魂迷乱，临床表现是癫、郁、狂等状态，治法是疏肝解郁、安定肝魂，方药是柴胡剂。我最喜欢用的，或者说，我唯一用的一张方子就是柴胡加龙骨牡蛎汤。不管心烦、失眠、郁证、癫证、狂证，只要病因是因为情志刺激引起的，主要病机是肝郁，我就用柴胡加龙骨牡蛎汤这一张方子加减，临床很好用。大家一定要重视这张方子，回去要好好研究研究。

柴胡剂里面，我临床最常用的是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤，希望大家要重视这三张方子，因为临床运用率非常高。

我举一个谵语视惑证的例子。视惑证是《内经》提出来的。视惑两个字翻译过来就是眼睛撒谎，有多种表现形式。譬如一个杯子，患者一看，变成十多个杯子；一棵树，患者一看，一片森林，这就属于视惑证。这个病例是我老家的一个老人，身体非常好。我们老家建电厂，就得有人拉煤，煤拉过去了，还得卸下来，卸完后还得有人收拾。这个老人勤劳了一辈子，60多岁的时候，电厂聘他去当临时工，就负责收拾煤。这个老人因为身体非常好，就在电厂干了10年，干到70多岁。老人有5个儿子，70多岁还在干活，就有人说他5个儿子不孝顺。后来，他的5个儿子就觉得面子过不去，劝父亲不要干了，“我们又不是不养你，你再干下去，村里的人都说我们不孝顺了，我们在村里没法做人了。你要多少钱我们给你钱，要多少粮食我们给你粮食”。但是老父亲说：“我身体挺好，干得也挺好，电厂也非常满意，为什么不让我干？”就不听儿子们的。后来，说儿子不孝顺的传言越来越多，5个儿子就想着用强制性的方法，不让老父亲干活了，还找到厂长，让厂长把父亲辞退。

农村如呆不干活了，就没别的事，每天吃完饭，拿个小凳子，坐下来晒太阳。这老先生晒了1个月的太阳，晒出病来了。第一个病，视惑证，发现眼睛看东西不清楚了。原先身体挺好的，一辈子没吃过药啊，没得过病，现在却说眼睛不好了，模模糊糊的，一看什么东西都是一大片。他的儿子带他到县医院的眼科检查，说是眼底动脉硬化，就开了治疗动脉硬化的药，结果吃了1个多月，眼睛没治好，而且出现了第二个症状——谵语。和张仲景在《伤寒论》中讲的谵语一模一样，白天没事，昼日明了，到了晚上开始说胡话，暮则谵语。

农村吃饭比较晚，每天晚上他坐到炕上准备吃饭时就开始胡说，主要有两个内容：第一个内容，他这一辈子所有经历过的死去的人，严格地按照死去的年份，排着队走进房间，他一个一个地接见。他的儿子都是很孝顺的，以前吃晚饭时都会到父亲家里去坐一下，可现在他的儿子谁都不敢去了。第二个内容，假如饭桌上有个菜是炒肉，那么他就看见盘子边上有小猪在围着盘子跑，他不敢下筷子，不敢吃。儿子一看，以为老父亲得了精神病，就带他到地方的精神病院检查，诊断为抑郁症。给他开的西药吃了两个月，一点儿作用也没有，而且症状越来越严重。最后，老人自己也哭了。因为农村都迷信，他晚上见到鬼之后，第二天想起来就开始哭，说自己活着没意思了，鬼天天晚上来找，也没几天活了。

放暑假我回老家，他的四儿子和我是高中同学，让我去看看他的老父亲。我白天去看了老先生，他还认识我，我说给他开中药试试。老先生就骂5个儿子不孝顺，“明明在电厂干得很好，身体很棒，一辈子没生过病、没吃过药，结果他们非得让我回来，不让我干了。不让我干，我这眼睛就开始不行了，晚上天天见鬼，没几天活了”。老人一边讲，一边眼泪哗哗流，真是一肚子冤屈。

当时我为了缓解他的心情还说了句笑话。我说：“我听说，你不管看什么东西都是一大片？”他回答是。“你看见你老伴儿也是一大片吗？”我接着问。“对。我一看我老伴儿，10多个老伴儿。”老人回答道。我说：一你真有福啊，每天10多个老伴儿伺候你。”

大家说这是什么病？肝郁，非常典型的肝郁。肝气郁，首先发生在眼睛，肝开窍于目，出现了视惑证；肝魂迷乱，出现了谵语。这个诊断一点也不难。用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，吃了10多剂药，眼睛没好，但是晚上见鬼明显减轻了。然后，我又调了调方，让他继续吃，大概吃了两个多月，眼睛看东西还不是太清，但是没有那种视一为二的情况了，也不见鬼了，不胡说了，精神明显好转。精神明显好转还有一个因素，就是我临走的时候让他儿子去找电厂厂长，让老先生继续回去干活。厂长听说老先生要回去干活非常高兴。老先生一边吃我的药，一边在电厂干活，又干了10年，到了80岁。后来因为脑出血，老先生去世了。老先生在世时，视惑证再也没犯过。这是典型的肝魂的病变，与心没关系。如果不疏肝，这个病毛根本解决不了的。所以，大家一定要重视这个问题。

我们学习《伤寒论》的任何问题，必须辩证地看，千万别一根筋。不要用线性思维，或者惯性思维，否则《伤寒论》再怎么读也不行，会影响你的临床水平。

我今天讲得不一定对，很多观点和传统的观点，甚至和教材的观点是相佐的。仅仅提出来，与大家讨论。谢谢大家！

（摘自《名师经方讲录》第八辑 中国中医药出版社 p85-101）