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治脾胃病临证用药经验

导读：中医脾胃病包括西医浅表性胃炎、浅表萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、返流性胃炎、疣状胃炎、消化性溃疡、食道炎、慢性肠炎、食道癌、胃癌、肠癌等，皆为临床常见病、多发病。 中医在诊治脾胃病方面积累了丰富的临床经验。“国医大师”李玉奇教授以诊治脾胃病最为擅长，今拜读大师所撰之《中国百年百名中医临床家丛书?李玉奇》、《萎缩性胃炎以痈论治与研究》、《医门心镜》等著作及有关学术报刊，深感李师在脾胃病辨治方面用药颇具特色，现将对大师临证用药经验一鳞半爪之感悟撷取介绍如下，以飨同道。

1.善用黄芪 随病巧投出新方

黄芪味甘性微温，善治肺脾气虚和中气下陷证，素有“补气诸药之最”的美称。李师对各种脾胃病，凡显脾胃气虚证者皆重用之，并针对不同胃病，予以巧妙配伍。如治浅表性胃炎配柴胡、升麻、枳壳、苦参、黄连以益胃升阳，升清降浊；浅表-萎缩性胃炎则伍石斛、知母、桃仁、鳖甲以益气养阴，活血化瘀；萎缩性胃炎合天冬、莪术、桃仁、白花蛇舌草以益气养阴，祛腐生新；消化性溃疡则佐炮姜、小茴香、白及、乌贼骨、煅瓦楞以温胃弥疡，逐腐祛瘀。对脾水、脾约等病证，亦每配相应之药。另治其它杂症，也喜用之。如以重剂黄芪合龙、牡、五味、防风等疗虚寒泄泻；配归、地、蝎、附、草乌、鸡血藤等治痹证；伍鳖、蛎、柴、地、丹参、地骨皮、胡黄连等治白塞氏病；与茄花、橘叶、柴胡、漏芦、鹿角霜等相合治疗乳腺癌；辅莪术、白及、水牛角、山慈菇、白花蛇舌草等预防胃癌术后复发；配参、归、红枣、白术等对抗化疗毒副反应；并在利尿通淋基础上参入大剂黄芪推动泌尿系结石以促其外排。

2.重视升降 调节枢轴顺气机

气机升降理论是中医理论体系的重要组成部分，它是从动态角度对脏腑特性、气化功能及整个人体生命活动的高度概括。此理论源于《内经》。《素问?六微旨大论》明言：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。说明升降出入是人体生命活动赖以存在的基本条件。而脾位居中央，禀气于胃，灌溉四旁，和济水火，升降金木，乃人体气机升降之枢纽，五脏生理活动之中心。五脏本身及其之间的生克制化，皆以脾升胃降的正常为其前提。故而在治疗疾病时应重视气机的升降，尤其是脾胃气机。正如清?吴鞠通所倡导“治中焦如衡，非平不安”，其理实本乎此也。故而李师在诊治脾胃疾病时，将调整脾胃升降功能作为其用药之精要所在。如治浅表性胃炎时，虽以芪、升、柴等升发脾阳，但又配以苦参、黄连、枳壳等苦降胃气，使清升浊降，进而“炎症随浊去而化”。对返流性胃炎的治疗，虽认为病因为气虚不能约束幽门引起幽门失控，仍采取以黄芪、山药、升麻、柴胡健脾升阳，配以枳壳、黄连苦降胃气，取调理脾胃升降而收功。此正是异病同治的绝妙佳法，我侪当学而验之。

3.用药平和 首保胃气存津液

脾胃病与其它脏腑关系密切。由于药物、饮食、情志等，均可伤及脾胃，故如何顾护脾胃，不仅为治疗脾胃病，亦为治疗其它脏腑病证成败之关键。于此，李师提倡应用药平和，切勿辛热或苦寒太过，否则不利于保护胃气阴津。他反对浪用附子理中丸、八宝瑞生丹等治浅表性胃炎，对消化性溃疡施治的宜忌亦与之相同。

再如他反对峻下逐水及猛投滋腻壅补药治疗再生障碍性贫血，均无一不体现出他“以平为期，以和为贵”，时刻顾护脾胃之气阴的用药思想，这是极为值得称道的，这正是他临证七十载的最可宝贵的临证经验之升华。清代名医徐大椿曾言：“临证如临阵，用药如用兵”。故对怎样选药，李师力求一“平”字，突出平补平泻。如补气常用党参、芪、术、苓、苡等，而慎用红参、野山参等温热峻补；补阴取石斛、知母、枸杞、山萸肉等清凉平淡之品，而恐熟地、龟板、沙参、麦冬等过于滋腻；即使寒甚，也慎用附子、干姜，虑其“壮火食气“，却每参入小茴香、炮姜等温而不燥之味，以图“少火生气”；脾胃郁热或湿热，喜用连翘、焦栀、滑石、蒲公英、豆豉、百合、蚕沙、射干、胡黄连等甘苦微寒之品，而弃大黄、芒硝、黄芩、龙胆等防峻下或苦寒太过，化燥伤阴；便秘也喜用桃、杏、郁李仁、皂角子、黑芝麻之类润下药。此外，在补药中，常加炮姜、小茴香、枳壳、甘松、砂仁、蔻仁等以理气，使补而不腻。正如李东垣所言：“若用辛甘之药佐滋胃，当升当浮，使生长之气旺。”李师以上用药皆以平淡处出新奇，时时护胃气为要领。现代已故中医大家蒲辅周曰：“中气虚羸，纯进甘温峻补，则壅滞气机，反而增加脾胃负担，甚则壅滞脾胃之运化，使胃腑更难通降，”李师用药理念与蒲老不谋而合。且其遵吴瑭“治中焦如衡，非平不安”的治脾胃思想，在七十载临证中渐达出神入化之境并日臻完善，使其终成一代以治胃疾享誉海内外的国医大师；此外，李师治疗健脾中不忘治胃，治胃必兼治脾，脾胃兼顾，升清降浊，补消适中的用药思想，亦为李师辨治脾胃病之精妙所在。

4.重视量效 身躬践行斥陋习

日本汉方医学家丹波元简曾说：“中医不传之秘，在于剂量”，而日医矢数道明与藤本健更明言：“汉方之秘不告人者，即在药量，”均一致反映出中药剂量与疗效有很大关系。民谚也谓：“是药三分毒，有病病当之，无病身当之”，而《尚书》则云：“药不瞑眩，厥疾弗瘳”。可见药物剂量与疗效之间确有千丝万缕关联。这种药物疗效随剂量变化的关系，即现今所称之“量效关系”。各种药物的剂量，甚或同种药物在不同情况下使用时的剂量，先辈往往在制方中即可反映出来，故方剂中存在君、臣、佐、使之分。然而，现时很多医家对于药物配伍、对君臣佐使的搭配理论漠然处之，常常无视病情轻重缓急，不辨患者职业、年龄、性别、喜恶与季节、地域，所开诸药一律等量处方，或根据现代药理研究而随意堆砌。如有感染者，动辄大队清热解毒，有虚弱者则大队补益升提。对此现象李师均予以有理有据地批驳，他比喻说：“这诚如一辆马车套上四匹马牵动着车轮滚动，从车行的快慢中无法计算出哪匹马使出的力量大小，这怎能体现出药味君臣佐使的作用。应清醒地认识到处方药用量之多少，乃是辨证论治的首要环节……”。他认为，在分清疾病轻重缓急的基础上，临床适当增加用药剂量，每可获起效快，作用强，疗程短的效应。