健康知识库

近十多年来人们已经越来越清晰地感到，心理咨询专业可能对于从业者的躯体和精神健康是有害的。据　　国外的一些研究机构估计，大约有27%的心理治疗师受到酒精、物质滥用、抑郁、性行为不端或枯竭的损害。其中2—6%的心理治疗师被认为是处于枯竭状态。笔者下面将试分析心理治疗师枯竭的原因，并提出使之重回平衡的一些方法。

一、什么是枯竭状态

　　枯竭(burn -out)一词的英文含义是燃尽、烧光。Maslach(1981)把枯竭描述为一种躯体、情感和精神的衰竭状态，其特点是躯体的耗损和慢性疲劳、无助感和绝望感、负性的自我概念，以及对工作、生命和他人的负性态度。这种完全性的躯体和精神的衰竭通常是长时间、慢性进展性过程的结果，日积月累的日常应激、内在的冲突和被压抑的情感，均在这个过程中扮演着重要角色。心理治疗师Freudenberger(1980)在“枯竭”一书中，把“枯竭”定义为“一种生活方式，或在不能产生所期待的奖励关系时导致的一种疲劳或挫折状态”由此看来，枯竭不仅仅是源于工作量过大，也源于付出与回报之间的差距。

　　耗竭是由于过度应激等导致的一种完全的躯体和精神的衰竭。其症状可以是多种多样的:极度的慢性疲劳、厌倦感、力不从心感、无能感、淡漠、敌意、易激惹、焦虑、注意涣散、工作动机削弱、工作效能下降、睡眠障碍、饮食减少及体重下降。严重时可出现抑郁、失去活力、失去亲密的朋友和家庭、从社会中脱离，甚至出现药物滥用和自杀等。

　　Beaucage(1997)曾提出枯竭发展的四个阶段：⑴完美/狂热阶段。在此阶段中，个体常常热爱自己的工作，有很强的动机，充分投人到工作中，能完成比期待更高的工作，并感到精力充沛，充满了陶醉感。个体此时往往并不在乎为了且达到目标所需付出的时间和努力，甚至当目标不现实时，也相信自己能达到。个体可能知道自己投人了太多的时间，但不会停止付出。(2)滞留阶段。个体开始感到工作效率下降、焦虑、对工作的满意度减少，感到要达到目标开始变得越来越困难。这时出现了某些躯体问题(失眠等)，但个体往往拒绝承认，不去聆昕躯体发出的警报，只是极力以加倍工作来隐藏问题。当一个人力图做得更多，而不是降低不现实的期待时，枯竭就真正地开始了。(3)挫折阶段。在这一阶段，个体承受着慢性症状。虽然仍旧力图否认问题，但已经被身心的疲劳所控制。个体可能感到掉人了陷阱中,开始对自己的职业和能力持怀疑态度，工作效率下降。处于这一阶段的个体经常使用酒精、毒品或药物来寻求解脱。(4)淡漠/抑郁阶段。在这一最后阶段，职业的衰退已达到极限，个体的情绪与健康均受到损害，不能完成日常的工作和生活。

二、什么是心理治疗师的枯竭

　　许多职业的从业者都可能出现枯竭状态，心理治疗师也面临同样的危险。心理治疗师的枯竭表现与一般的枯竭现象类似。Fmudenberger(1990)在报告治疗师的枯竭表现时称“抑郁、犬儒主义、失去活力、失眠、失去亲密的朋友、从家庭中脱离等，是受损的明显征象”。Meiselman(1990)认为，当治疗师出现被与来访者有关的想法所纠缠，反复的恶梦、从其它来访者和家庭成员中退缩、专业行为出现小的偏差或污染治疗界限、希望终止对个案的治疗，都是心理治疗师正在经历耗竭的征象。实际上，同事和来访者常常可能比治疗师本人更早察觉这些变化。

三、心理治疗师枯竭的原因及解决办法

　　心理治疗师出现枯竭的原因很多，对于我国的专业人员来讲，可以归纳为以下四个方面。首先是繁重的工作压力。我国目前的专职心理治疗师还为数甚少，心理咨询与治疗从业人员绝大多数在医院或高校工作，往往还同时承担着临床医师、教师等不同职业角色。现行的心理咨询/治疗的收费普遍偏低，如果从业人员想以此行业来养活自己，就必须承受较大的工作量。而设置了心理咨询与治疗服务的单位管理人员通常认为此专业的经济效益不佳，往往不会予以重视。此外由于我国的心理咨询与治疗事业起步较晚，公众的心理学常识较少，还有相当一部分人对心理咨询与治疗工作嗤之以鼻，无形之中增加了心理工作者的工作负担。

　　第二个原因是特殊的工作性质。由于专业性，心理治疗师往往长期暴露于他人的消极、痛苦等负性情绪之中，同时还承担着支持者的角色，如果他们缺乏可持续利用的资源，那么就很容易出现枯竭状态。许多职业(包括普通内科医生和外科医生)都可以与其服务的对象发展为朋友关系，而心理治疗师由于其专业性质和职业道德的限制，是不能与来访者最终建立朋友关系的，因为这样很可能影响来访者的利益。有人建议，为了保持心身平衡，心理治疗师需要花同样多的时间与积极的资源共处。此外，治疗师不应把自己当作垃圾桶，而应善于从来访者身上发现资源，这不仅大大有利于来访者，如果擅长利用资源，还有利于治疗师本人的人格完善。

　　第三，工作环境的设置也在枯竭的发展中扮演着重要角色。目前，我国心理治疗师对工作的自主权很少，不能及时调节工作量与自身状况间的平衡关系。国外私人开业的心理治疗师常常在工作一段时间后就暂时关闭诊所，以度假等方式使自己恢复到最佳状态。国内目前尚未有此方面的制度，反而有单位规定有多少病人来诊就要看多少病人，而不考虑治疗师的工作承受能力。另外，不少开设心理咨询/治疗服务的单位常常只有一两名治疗师，或虽有多名治疗师，但没有形成专业团队。从已有的国际经验来看，心理咨询工作需要团队建设，因为已有大量的研究表明，治疗师之间在专业知识和情感上的强有力相互支持是减少枯竭现象的重要因素。

　　此外，心理治疗师自身的某些人格特点和行为方式(如：自我破坏和自我忽略)也是导致枯竭状态的重要原因。目前有相当一部分心理咨询从业人员没有经过正规系统的专业培训，自身素质不够，工作经验不足，个人资源有限，容易出现枯竭状态。其他易导致枯竭现象出现的因素还包括：(1)个体的人格特征：有关枯竭的研究表明，某些人格和态度可能增加出现枯竭的危险性。高危人群通常具有积极、能干、雄心勃勃、有领导能力等人格特征，他们往往承担了太多的责任，是职业上或家庭中的完美主义者、理想主义者，不顾一切地想得到别人的承认和赞誉。他们通常对成功怀有过高期待，且常常过于骄傲，不愿寻求他人的帮助。(2)心理治疗师的助人情结：美国1986年关于“精神科医生择业动机与精神病理的关系的研究报告”部分证实：有强烈自卑感、缺陷感的人，将助人视为解决自己问题的途径。他们高度投人地为弱者工作是为了经常获得胜过别人的优越感，并能掩饰自己的弱点和痛苦。心理治疗的从业者中也存在这种情况。如果治疗师没有意识到自己的问题，对治疗的过分投入除了可能将个人的认识和体验污染来访者之外，自身也易于出现枯竭快态。(3)治疗过程中受到来访者的经历和情感的影响：在心理治疗的过程中，治疗师会体验到多种情感反应，如同情、满意、幸福、惊喜、好奇、傲慢、得意、紧张焦虑、失望、困惑、厌倦、庆恶、受挫、愤怒、克制、受诱惑等等。上述表现在为PTSD(创伤后应激障碍)病人服务的治疗师中尤为突出。他们可能体验到极深的、破坏性的、令人痛苦的心理效应，这种心理效应在创伤工作结束后甚至还可持续几个月或几年。这个过程称为“替代性的创伤(vicarioustraumatization)”。此外，在治疗过程中，治疗师本人的创伤性经历可能被来访者的经历所激活。关于创伤领域中治疗师的反移情有文献指出，治疗师个人的内在反应是治疗师受损的基础。大多数的内在反应与经历心理创伤的来访者所体验的症状相似。这种反移情被称为“创伤性反移情”或“毁坏性反移情”。最常见的体验是悲伤、抑郁、愤怒、易激惹、高反应性、与病人过分认同，还包括被创伤幸存者痛苦的图像和想法所压倒的感受。这些现象的出现易导致治疗师枯竭症状的产生。

　　鉴于上述原因，治疗师应注意：(1)充分认识到个人的局限性，认识到局限性是由人格特征、个人资源、所接受的专业培训等因素决定的。如果认为自己无所不能，要普渡众生，只能成功不能失败，忽视自己的需要和局限性，忽视个人和家庭生活，则必将导致在治疗中过度付出，承担过多的责任，在给自己带来灾难的同时，也会损害来访者的利益。所以，当意识到自己的力量不能充分的帮助来访者时，应寻求同行的支持或经验更丰富的治疗师的督导；当自己的个人风格和资源对于来访者并不适合时，应考虑转介给其它恰当的治疗师。(2)牢记自己的工作职责，不要对每一种工作安排说“好”。你能做某件事，并不意味着你必须在这上面耗费你的精力。当有人要求你做其它的工作时，建议你将自己的职业职责拿出来对照，明确自己的职责范围。这时，你往往会吃惊地发现自己承担了比预期更多的责任。(3)心理治疗师还应强化自我意识，随时意识到在治疗过程中的反移情，控制调节好情绪反应，要能够超然解脱，避免悲悯疲劳(compassionfatigue)和情感耗竭，并能及时解决在治疗中显现出来的尚未解决的自身心理问题。做到对自己诚实、对求助者诚实，防止将自己的价值观投射、强加于人。(4)心理治疗师自身应对自我有充分的认识，了解自己、自己与他人的界限，自己为什么要选择心理治疗师这一职业，自己希望这一职业生活给自身带来什么好处等问题。心理治疗师因此需要进行自我体验，以求助者的身份进行咨询，寻求督导，了解自己选择助人职业的动机、主要的防御机制和情感需要。此外，沉思和反省以及专业人员的小组督导形式也有助于个体加深对自我的了解。

　　治疗师本人需对枯竭现象有充分的认识，经常审视自我，分析治疗关系中的反移情，重建躯体、情感和认知的健康状态；有必要选择新的目标，用新的方式看待生命，更少地以成就为中心，有规律进行体育锻炼，留出时间事受个人爱好、家庭生活和社会生活的乐趣，找到新的放松方法。在职业工作中，认识到自我的局限性，分清哪些是自己能够控制的，哪些是不能控制的，并设定清晰的职业行为边界。同时，要善于营造治疗师团队的和谐气氛，并在必要时寻求团队的帮助。已经遭遇枯竭的治疗师，不妨把枯竭看作是一次个人成长的机会，深化自我觉察。