健康知识库

寒热之辨，极为重要。身为医者，有时而误，何况是一般百姓。常见报章杂志，教人如何自疗或药膳时，着实为他们捏一把冷汗。

先举一例：某老太太，年70有余，初诊是为膝痛而来。另见多年的经常性咳嗽，无痰，天气变冷则咽痒而作咳，此时饮热则舒。平时不怕冷，能冬不能夏。余以为，膝痛余可以用脊椎及四肢关节矫正之法治之，而咳嗽一症，则用内服药治之。见其脉沉涩，舌老而红绛，苔黄而干，舌下瘀。腹证：左少腹压痛。予麦门冬汤合桂枝茯苓丸7日份，一诊而咳嗽大瘥。二诊转予麻杏薏甘汤合桂枝茯苓丸7日份，药后咳嗽愈，随访3个月，未见复发。

此例虽有“天气变冷则咽痒而作咳”，然余证皆见热象，故此咽痒作咳，实乃热与寒激（体热与天寒相激），非体寒而咳。然而“饮热则舒”，又似寒证，此时又不能以“热与寒激”解释之。

若以《姜附剂临证经验谈》之作者庄严所言“学者如能在临证时存有矛盾证群之念，自然左右逢源，阴阳之辨自然洞若观火”之观点，套入本例，见一派热证中，有“天气变冷则咽痒而作咳，此时饮热则舒”之寒证，互为矛盾，视诸真寒假热，会不会造成虚虚实实之误诊呢？

所以临症寒热辨证之难，岂是三言两语可以道尽。此例治愈，无宁说是侥幸。

第二例：王ＸＸ，女，47岁，2008/01/11求诊。患者算是老顾客了，数日前患感冒，先至住家附近中医诊所求诊，据称给予加味逍遥散，再加一种三个字的方剂，患者已记不得了，却咽痛加剧。伴见骨节酸痛，头昏头痛，腰痛，膝微痛，手麻，口干舌燥，恶寒，疲劳，舌淡红苔白微黄而润。二便平。腹证：腹软，少腹软而压痛。脉沉紧。予麻黄附子细辛汤加川芎，数剂而愈。

此例“咽痛，口干舌燥”，一般人会以为是热证。然此患者之体质，吾知之甚稔，每次感冒，大都以附子剂治之而愈。前医以一种三个字的方剂，想必是银翘散之类，难怪乎服后咽痛加剧。

患者“骨节酸痛，头痛，腰痛”为表证，“脉沉紧，疲劳，恶寒”为少阴证，加上我对患者平时“能夏不能冬”体质的了解，故诊为太少两感，给予麻黄附子细辛汤加味而愈。其咽痛，实属寒痛，《张氏医通》以麻黄附子细辛汤治咽痛，良有以也。其“口干舌燥”，实属少阴寒渴，此渴乃寒水无法上潮而渴，观其舌淡红苔白微黄而润，而非舌面干燥可知。

再举一例：黄老太太，高龄85岁，伛偻相当严重，由家人推轮椅进来。主要是为了频尿，服西药无法改善而来求诊。慢性膀胱炎及高血压病史，长期服用肾脏药和降血压药。据称，冬天则多尿、频尿、偶而尿失禁。由于夜尿频仍，外籍看护体力时不支。居恒怕冷，四末冷。舌质老，舌色红绛，舌苔黄干，有涎沫。下肢无力，举步维艰，然而言谈之间，却颇有气力。游走性关节痛病史。关尺脉沉，寸脉独浮。因行动不便，加上伛偻，故无法腹诊。予四逆加人参汤7日份。

本来只想给予治疗老人虚寒性频尿之干姜甘草汤，但因见其厚衣、恶寒、四末冷等证状，故给予四逆加人参汤7日份。药后频尿大瘥，四末冷亦有改善。

此例，舌证上，不见一丝虚寒之象。患者言多而气尚足，亦不似虚证。然而由其长期患病，冬天频尿，怕冷，厚衣层迭，下肢无力等等，又似少阴寒证。

患者年事已高，又服用多种慢性病西药，尤其是高血压药，此次给予附子剂，着实让我担心好多天。

《伤寒论》曰：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”此处脉促，有人认为，寸脉独浮之象，即谓之促（详解请见《胡希恕讲伤寒杂病论》2007年5月第1版第14～15页）。此例寸脉独浮，又见手足厥逆等寒象，故诊为少阴病。

由以上三例可知，寒热虚实之辨，岂是容易之事。《伤寒论》中，厥逆有热厥、寒厥、气厥之分；发热有太阳少阴，天壤之别；少阴有三急下之证。医者若不详细分辨，岂不误人。

余仿效清朝名医陈修园先生，“白天看病，晚上看书”，所以晚上一概休诊。看诊有闲，亦多以读书自娱。子曰“学而时习之，不亦乐乎”，愿以此与诸同道共勉之。

（本文作者为台北市广泽堂中医诊所院长）