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左手伤寒，右手温病，我是马家驹，欢迎跟我一起学中医。 我们反复强调六经辨证，其实辨的就是三个病位上的阴阳。里阳证是阳明病，里阴证是太阴病。辨六经，一个是根据病位病性来确定，一个是根据典型的提纲条文证候，典型病例可以直接依据提纲条文，不典型的时候，就需要依据先辨病位再辨病性了。 阳明之为病胃家实，那么我们在之前分析阳明病特点的时候也提到过，本质为“胃家实”，具体多表现为大便难、发热不恶寒反恶热、汗出、脉大有力、口渴、烦躁等。总之，只要见到在里的阳、实、热证，即属于阳明病。同样道理，我们能否也归纳出常见的典型的太阴病症状呢？ 太阴病并非只是消化科疾病 阳明之为病胃家实。太阴之为病腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。不论是阳明病还是太阴病，我们通过提纲条文发现他们的共同点都是病位在里，而这个里，从脏腑角度来看，其实就是胃肠系统。这里的胃肠腹部等，并不是脏腑辨证的专有名词，就像我们中医说心肝脾肺肾，西医也在说心肝脾胃肾，概念并不一样。 五脏六腑并非是时方、脏腑辨证专有的名词，我们经方里面其实也是有部位的，《伤寒论》中有心下满、心下悸、心下痞、心下濡、心下有水气；心中悸、气上撞心、心中疼热、心中懊憹、胃中不和、心下痞鞕、胸中有热、胃中有邪气、腹中痛，等等，都说明《伤寒论》中存在脏腑病位，但注意不是脏腑辨证。我们学经方的时候并不排斥用其他体系来帮助我们去理解。 通过太阴病的提纲条文，充分反映了是在胃肠系统的，也就是说出现了胃肠消化系统症状表现为主症的时候，就需要考虑里证，阳证是阳明病，阴证就是太阴病。阳明病与太阴病的共同点是病位在里，只是一个寒一个热，一个虚一个实，确定了病位在里，我们完全可以通过寒热虚实来分辨。 胡希恕先生说：太阴病，即里阴证，它经常以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列症状反映出来，故凡病若见此一系列的症状者，即可确断是太阴病，依治太阴病的方法治之，便不会错误的。 经方是从患病人体反应出的症状总结出的治病规律，太阴病并不是指一种病，虽然常见症状表现为胃肠系统，但并不等于太阴病只是消化内科的疾病。无论什么病，不论是感冒、肺炎、冠心病、肝炎……，只要出现了腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列症状者，即称之为太阴病。可见太阴病并非只是消化内科疾病。 危重症多在太阴 大家可想，从经方的归类分证来看，危重症多在哪一病位？在表、半表半里还是里证呢？是阳证容易死亡，还是阴证呢？中医认为死证的脱证，是在哪一经呢？大家思考后会发现，表证是疾病初起阶段，不会死人，同样道理，半表半里也不会死人，死证都在里证。那么里阴证多死证还是里阳证多死证呢？我们之前讲过，阴证里证的判别标准是什么？是看脏腑功能的沉衰还是亢进？所以，死证多在病位在里的阴证。也就是说，原来六经当中危重症多见于太阴，死证多在太阴，有胃气则生，无胃气则死，亦多现太阴病。总之，仲景在太阴病所论述的方证多是急救、危重证。但为什么死证多放在少阴病篇，是为了强调重视表证、重视阴证的问题。 表里合病，什么时候要先救里？ 我们说过，表里合病的治法大概有三个，先表后里，表里双解，先里后表。那么什么时候要先里后表呢？只有里证急迫的时候，必须要先救里，比如： 91．伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 这两条都是里证急迫，都属于太阴病的范畴，下利，津液丢失、阳气不足，必须先救其里，可见表里合病的时候，太阴病轻则表里同治，太阴病急迫则先救里再解表。 太阴病的典型症状表现 二便的正常依赖于人体阳气功能，比如很多老年人大便的问题，并不见得都是阳明病，而是太阴病。大家可以想，一个人如果阳气衰败了，那么整个人的生机活力是下降的，胃肠道的蠕动自然也是下降的，所以很容易出现便秘。我们在之前讲过，不要见到大便秘结就错误的给大黄之类的攻下去治疗，当然年轻白领的便秘其实也很常见，以至于面部没有光泽，经常服用排毒养颜药物，那是不对的，因为很多时候便秘见于素体虚弱的病人，老人可以见到，年轻人也可以见到。 关于小便，我们很多时候把它归为水液代谢异常，我们下一节课会要分析水液代谢其实本身也是太阴病问题。在阳气虚弱的时候，我们知道在冬季的时候小便要比夏季的时候多，当然现代认为冬季毛孔汗腺收缩，汗少了，小便自然多了。古人没这个认识，在我们中医看来，就是因为冬季寒凉，所以小便会多，类似于阳气虚则小便多。阳气虚弱的人，小便频，尤其在属于阴的晚上更加明显，在人的生长壮老已过程中，小孩的小便是不能收摄的，因为阳气还虚弱，而老年人的小便也是不能收摄的，表现为尿频、尿不尽、甚则遗尿等，也是因为阳气已衰败原因。 中医有个词叫五更泻，也就是公鸡一打鸣，天一亮，一睁眼就要立即上厕所，这是什么？后世认为脾肾阳气衰败，在经方是阳气虚寒，属于太阴病，是阳气虚弱不能固摄，道理是相通的。所以二便异常很重要，对我们问诊很重要，不仅能帮判定有无里证，还能帮助我们确定是阴证还是阳证。十问歌当中都把大便小便的问诊放到了一个重要的位置，所以如果一个患者以大小便异常为主的时候，我们首先要考虑里证的存在，不是阳明就是太阴。 不渴为太阴病的关键点 关于渴与不渴，我们在阳明病病的时候谈过渴是阳明病的一个关键症状，那问诊的时候我们还要问患者，是喝热水还是喝凉水？你能喝多少？是喝一口两口润润嗓子就行了，还是能喝很多，这个时候我们其实在表证的时候，在疾病初期的时候，我们也能够经常遇到，比如遇到一个咽痛两三天的患者，就会问患者，嗓子疼想喝水吗？ 患者说我不想喝水，或者说我喜欢喝热水，那么这时候，你需要高度怀疑这咽痛是阳证还是阴证。所以对于口渴我们要辨别几个原因，如果是一个真正热的渴的话，能喝很多，而且喜欢喝凉水，喝完之后症状能够缓解，比较舒服。如果是一个阴证的话，那他要么不口渴，喝水不多，或者喜欢喝热水，这是不一样的。 在前面阳明病篇课程中谈到，渴是阳明病的关键症状，反之，不渴是太阴病的关键，在《伤寒论》中有详细论述，我们再来看一下。 41．伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。 61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 277、自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 174．伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。 从上面条文能够看出，渴与不渴是判断阳明和太阴的关键症状，也是辨别是寒是热的标志症状。不知道大家是否还有印象。我们在前面课程谈到过，在辨别风热外感和风寒外感的时候，其实渴与不渴也是一个关键点。 对于女性月经 月经，这是女性的生理特征，有学员问，女性的宫寒痛经怎么归经？是属于太阴还是厥阴？月经是女性的特殊的生理情况，确实不是胃肠症状，我们可以换一个思路来分析，女性宫寒痛经的时候或者崩漏、月经淋漓不止的时候，其实也和下利的病机是一致的，也都是因为虚寒不能固摄津液所导致的下利和下血。 同时也会出现一个时腹自痛，所以我们认为单纯的宫寒痛经，虽然病位不在胃肠，也属于太阴病的范畴，也是一个病位在里的阴证。如果是宫寒痛经的话，外部原因喜欢拿暖水袋焐一焐，喜欢吃一些温暖性的药物。阳虚可以便秘，可以下利，同样道理，阳气不足阴证的时候，女性的月经量可以多也可以少。女性的月经量多，本身也可以导致阳气的丢失，而月经量少是阳气气血不足的表现。 太阴病的舌诊 舌诊同样很重要，舌部肌肉很嫩，我们看到舌头的颜色其实是舌头毛细血管中血的颜色，充分反映了人体毛细血管中气血运行的情况，通过舌质，我们能够判断气血津液的盛衰，舌体胖大、舌淡，这是阴证虚证的反应。当然出现了齿痕，说明有了痰饮水湿， 临床上，经常有患者会问，大夫我为什么舌头上有齿痕呀？这时要用简单的科普语言给患者解释清楚，正常人是没有齿痕的，舌体和口腔融洽和谐，舌体胖大的时候，是舌体和牙齿发生的挤压，牙齿坚硬不动，受伤的自然是舌头，就出现了齿痕，出现齿痕是舌体增大的结果，就类似于下肢水肿的时候，一按一个坑的道理是一样的，那为什么舌体会增大？是舌体里面的水多了，水为什么会多了？往往就是水液代谢的问题，背后就是人体功能沉衰不足，就是太阴病的问题。 所以，如果见到了舌质淡，舌体胖大而有齿痕，往往见于太阴病。我们前面说，问渴与不渴，是判断太阴病的关键症状，所以我们问诊的时候经常会问患者，有没有口干呀？想喝水吗？但有的时候我们可以不去问，比如我们见到了一个标志性的舌淡齿痕苔润的患者，甚至他一张口，口水就往下滴的患者，我们还需要去问患者口渴不渴吗？就不需要再问了。 简单小结一下，太阴病的主要症状，从提纲条文来看，主要是胃肠道症状，腹满、呕吐、食不下、自利、腹痛等，女性可见痛经、月经量的异常等。在这里我们主要记住二便的异常、渴与不渴、女性月经、脉沉弱无力、舌淡齿痕。如果见到了上面的几个典型症状，那么很大一部分可能就是属于太阴病了。当然，具体还要根据四诊合参来定。上面我们只是分析了一个思路，通过典型症状，来迅速帮助我们确定太阴病的归属。 今天是我们共同成长的第30次课，欢迎在留言区发表你的看法，和大家一起进步。