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大家好！这里是中医在线微信订阅课“八步法学懂《金匮要略》”课程。我是李成卫。 上次课我们用八步法分析了厚朴七物汤在《金匮要略》治疗腹满兼表证的原文，今天我们用八步法分析这个方剂的临床应用，也就是从四个层次、一个关键，分析该方的现代临床应用。? 厚朴七物汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十一》，主要用于腹满里实兼表寒的治疗。该方由厚朴三物汤合桂枝汤去芍药而成，厚朴三物汤以行气除满，泻下实热，桂枝汤以解表而调和营卫；为防范麻黄汤峻汗伤津，无论有汗无汗，均不用麻黄汤而用桂枝汤，且将桂枝汤中的桂枝由三两减至二两；桂枝汤解表力弱，为防范厚朴三物汤中大黄过于寒凉、桂枝汤中芍药酸敛而妨碍桂枝汤发汗解表，除去芍药、且将大黄的剂量由四两减至三两。 方后注中有加减法：呕，为胃气上逆，可加半夏降逆止呕；如下利，为脾气已伤，则去大黄，以免苦寒再损中阳；如寒多，为表邪较重，可加重生姜用量以求表散。生姜辛温，归肺、脾、胃经，可解表散寒、温中止呕，主治风寒感冒，脾胃寒证，胃寒呕吐等。厚朴七物汤证里积热腹满兼表寒，也有素体脾胃不足阳虚的一面，故而临床可以兼见呕加半夏、利去大黄脾胃虚寒的临床表现。 从这个角度理解，表寒重，重用生姜有两个意义，一是助桂枝解表散寒，二是温中和胃、防范苦寒药物的损伤。厚朴七物汤原方中减桂枝为二两、加生姜从三两至五两，也是这个目的。 延续厚朴七物汤在《金匮》原著主治内有积热、外有表寒腹满的应用，现代学者将本方用于治疗素有脾胃病变，又感受外邪而表里同病的腹满证，用之得当，可取得解表攻里之效。而拓展应用主要有两个方向，一是从腹满拓展到脘腹胀满、胃脘部不适，二是从表证发热桂枝证见积热腹满的厚朴大黄证拓展到脾阳虚、心阳虚或全身阳气虚的桂枝证基础上见到积热腹满的厚朴大黄证。 一、厚朴七物汤治疗腹满兼表证现代应用 案例：表里同病，素有脾胃肠病变，又感受外邪而腹满病证。《金匮要略浅述》记载：“男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饮伤食，致发热恶寒，头痛身痛，脘闷恶心。单位卫生科给以藿香正气丸1包，不应（无效之意）。” 按：藿香正气散，为祛湿剂，具有解表化湿，理气和中之功效。主治外感风寒，内伤湿滞证，可以见恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻，以及山岚瘴疟等。临床常用于治疗急性胃肠炎或四时感冒属湿滞脾胃，外感风寒者。本案与藿香正气证的临床表现类似，先给藿香正气散，看来不是大错，那为什么没有疗效呢？ “又给保和丸3包，亦无效。” 按：保和丸治疗食积，案中单位卫生科又诊断为外感夹食积合保和丸，也是常用的方法。当然，此案“又给保和丸3包，亦无效”，也不能说明不是食积，可能是食积化热、已经不再是保和丸证。 “仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便三日未解，舌苔黄腻，脉浮而滑，此表邪未尽，里实已成，治以表里双解为法。用厚朴七物汤：厚朴10g，枳实6g，大黄10g，桂枝10g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚，加白芍10g。嘱服2剂，得畅下后即止服，糜粥自养，上症悉除。” 按：显然，本案外感寒邪，内伤饮食，在表虽然依旧有风寒，在里已经积滞化热。其中，腹满而痛是厚朴证，“大便三日未解，舌苔黄腻”则是大黄证，即《金匮》腹满篇第二条“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”此案，表证为桂枝证，腹满是厚朴证，舌黄不大便是大黄证，这是应用厚朴七物汤的指征，也是与藿香正气散、保和丸证的鉴别要点，尤其是藿香正气散、保和丸证舌苔白腻，不是厚朴七物汤证积热伤津的舌苔黄燥的大黄舌。 总之，厚朴七物汤原著主治表里同病的腹满，除了厚朴腹满证外，还应当具备积热、舌黄未下的大黄证和风寒在表的桂枝证。 二、主症腹满的拓展 原著语境中，厚朴七物汤证的原文是以腹满为背景示范如何处理发热，故而在进行八步法的原文分析时，我们将发热设为主症、腹满设为全身状态。由于在现代应用中，发热可有可无，腹满是主要处理的问题，故而在进行该方的现代临床应用的八步法分析时，我们将腹满设为主症，而“发热”等设为全身状态。 腹满指腹部痞满或胀满，即自觉腹部胀气，按之有抵抗感，叩之有鼓声。嗳气或放屁以后，患者常常觉得轻松一些。腹满有虚实之分，原著时代重阳气、以阳气为主导划分虚实，虚证即阳气虚，即所谓“脏寒生内满”，多因脾阳失运、水湿阻闭而气机腹满，即《内经》所谓“诸湿肿满皆属于脾”。实证即阳气有余、积滞化热，因热结胃肠导致中焦气滞，可兼见便秘，腹痛拒按，苔黄燥，脉沉实有力。 厚朴七物汤证中的腹满是厚朴证。厚朴味辛、性温，具有行气化湿、温中止痛、降逆平喘的功效。厚朴煎剂对葡萄球菌、链球菌等有较强的抗菌作用；而且对横纹肌强直也有一定的缓解作用。《斗门方》记载，用厚朴放火上烘烤，然后蘸生姜汁再炙烤，直至焦黑，研细末，调服，可以治疗心腹胀满，还能止泻和治疗反胃。 《博济方》中用厚朴、甘草、苍术、陈皮为散，和生姜、红枣同煎，治疗脾胃气不和，不思饮食。这就是著名的平胃散。明代《本草汇言》说得很全面，厚朴主治“一切饮食停滞，气壅暴胀，与夫冷气、逆气，积年冷气入腹，肠鸣，虚吼，痰饮吐沫，胃冷呕逆，腹痛泄泻，及脾胃壮实之人偶感风寒，气实人误服参芪致成喘胀，诚为要药。” 厚朴行气除腹满，既可以治疗大腹胀满，也可以治疗胃脘部胀满，故而厚朴七物汤既可以用于绕脐的大腹胀满，也可以治疗胃脘胀满，有报道用该方治疗胃热里实所引起的胃脘痛53例，治愈率96.2%，总有效率100%。 应用厚朴行气除满，需要辨别“轻重缓急反”。首先典型的厚朴证的腹满为重症、急症，如急重的积热腹满证，厚朴七物汤、厚朴三物汤以及大、小承气汤证。其次，非典型状态下，厚朴也可以用于虚性的腹满，如脾虚湿阻腹满，《伤寒论》中有厚朴生姜半夏甘草人参汤，《长沙方歌括》概括“厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分， 半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真。” 《通俗伤寒论》“川朴腹皮是疏畅大腹主药”，《药性赋》“宽中下气，枳壳缓而枳实速也”，可以理解为，厚朴、枳实行气除满作用较强，可以用于腹满急重症，而大腹皮、枳壳除满作用相对和缓，可以用于腹满的轻证、缓和证。最后是“反”，与厚朴证腹满的病机相反的腹满，如虚寒性腹满的干姜证。“脏寒生内满”，干姜温脏寒、除内满。 总之，厚朴七物汤证的腹满是厚朴证，该证腹满可由大腹胀满拓展到胃脘胀满；厚朴、枳实一般用于实性、急重性腹满，轻缓证可以用大腹皮替代厚朴、枳壳替代枳实，而“脏寒生内满”是干姜，是与厚朴证腹满相反的状态。 三、厚朴七物汤证病机的拓展 厚朴七物汤证的病机拓展，主要在于对桂枝证的理解。 原著中厚朴七物汤证发生在素体脾胃阳虚病人，由外感风寒诱发脾胃气机郁滞、又化热伤津形成积热阻闭，同时在表的风寒未解；治疗的主体思路是选择厚朴三物汤行气除满，桂枝汤发散风寒解表。现代应用中，厚朴七物汤证多不要求风寒表证，将桂枝、生姜作为温通脾胃阳气的药物使用，其方证病机从表寒、里热的表里同病，拓展为脾胃阳虚同时有积滞化热的寒热错杂证。 具体应用中，厚朴七物汤除泄热、荡实、行气外，再加大桂枝、生姜剂量，还可以温中祛寒，行气而消胀满，故凡因寒热、湿滞，粪便排出不畅，肠中积气所造成的腹部胀满，皆可治疗。但是必须掌握好桂枝量的伸缩，便可以运用自如，不必拘泥于有表证的腹满。厚朴七物汤证治疗腹满，如属实热之证，服后泻下肠中实邪即愈。如属虚寒之证，服二三剂以后，也颇见效。此为肠中停滞之秽浊物得以排出，腹胀暂时得到缓解，但不久即因虚寒所引起的浊气复充作肠中，故腹胀会复发。这种情况，应减去大黄加大桂枝量温中去寒，再加茯苓、白术等补脾之品，方可巩固疗效。 总之，厚朴七物汤证的病机拓展，主要在于对桂枝证的理解。桂枝温散风寒、解表，则厚朴七物汤可以治疗里有积热、外有风寒的表里同病；桂枝可以温通阳气，则厚朴七物汤用于脾阳虚而见积滞化热的寒热错杂证。 四、厚朴七物汤证的未病特点 原著中厚朴七物汤的药物加减与剂量调整，主要是从治未病的角度防范辛温发表的药物损伤津液、加重腹满，以及寒凉攻下药物郁遏阳气、妨碍发汗解表。现代临床应用中，该方应用主要是防范厚朴辛香温燥与大黄的苦寒攻下，耗气伤阴。具体讲有两点，一是中病即止，辛香暂用。《证治汇补》治腹满云：“辛香暂用，辛香之剂，但治初起，郁结之气，借此暂行开发。稍久气郁化热，便宜辛凉以折之，最忌香燥助火。如明知伤冷受寒而病者，方敢温散。亦暂法也（丹溪）”。二是慢病轻治，不图速效。《证治汇补》云：“治无峻攻。医者不察，病起于虚，急于取效。病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快。不知稍宽一日，胀愈甚，病愈增，正愈伤，冀其再下，不可得矣。” 五、厚朴七物汤证应用的关键策略 现代临床中，导致大腹胀满的疾病以肠梗阻与习惯性便秘为常见。这两种疾病的慢性过程，病机以本虚标实为特点，是厚朴七物汤的适用证。该方的桂枝、生姜虽然可以从温散解表改用为温通脾阳，但整个方剂还是急则治标的攻邪的方剂，该方取效后的接续方剂需温调脾胃阴阳、复建胃肠功能。主导思路，第一步，先祛实邪，攻下、行气以除满，核心药物是厚朴和大黄；第二步，再温调脾胃阴阳，核心药物是生白术和当归，辅助润肠通便药物如炒莱菔子、栝楼、火麻仁、郁李仁、杏仁等；第三步，最后温补脾肾、善后固本，核心药物是肉苁蓉。 以上用八步法分析了厚朴七物汤的现代临床应用，下面是其表格展示。其中的关键是：桂枝脾胃阳虚体质，见厚朴大黄积热腹满证，防范药物损伤需要中病即止，治疗关键是用温调脾胃、温补脾肾方药接续厚朴七物汤，善后固本。