健康知识库

左手伤寒，右手温病，我是马家驹，欢迎跟我一起学中医。

?之前，曾治疗一中青年男性，感冒3天发热1天就诊。初起时有鼻塞流涕，服用中成药类的感冒药后，有汗出，但鼻塞流涕并未缓解，后出现发热、咯吐浓痰就诊。诊治时虽然考虑已服药而汗出，但鼻塞、流涕仍然存在。表证未解，故仍然给予麻黄汤加减，具体处方为麻黄10g、杏仁10g、桂枝10g、清半夏20g、陈皮20g、苍术15g、茯苓15g、生薏米15g、败酱草15g、生姜三片。嘱啜粥、温覆，服药之后，一剂全身汗出而症状大减，热退，再调理而愈。
?临床疾病有外感、内伤的不同，外感有外感六淫的风寒暑湿燥火，内伤有内生五邪，内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等邪。但临床当中由外感入者居多，或邪气直接侵袭，或内伤基础上外感。外感邪气多存在由表入里、由浅入深的发生发展过程，如扁鹊见蔡桓公所言：“君之疾在腠理不治将恐深。”若表证不愈，则病邪入里传变，或表证治疗不当，则变为“坏病”。因此对于表证的治疗，临床需要高度重视。
?感冒，目前是一个临床诊断，其实就是感受冒犯外邪的意思。感受外邪而表现为表证，善治者治皮毛，因此我们当能治表证，善治表证。
?那么此案给我们的提示，有四：
?1.临床中需要高度关注鼻塞这个症状，虽然在《伤寒论》中并未有鼻塞的描述，只有在桂枝汤条文中有“鼻鸣干呕”的论述，但鼻塞临床当中其实更为常见，比如现在慢性鼻炎的患者越来越多了，临床当中我经常会对于一些慢性咳嗽的患者，会问鼻部有什么症状呀？患者最多的回答是有慢性鼻炎！但其实这个慢性鼻炎对我们中医的辨证意义并不大！
?我们更加关注的是患者有没有鼻塞流鼻涕打喷嚏这些症状，在中医角度看来，肺开窍于鼻，鼻塞是鼻部的气机不通，也直接反映了肺部的气机不通，一般医家多用辛夷、苍耳子去治疗，在经方看来，鼻塞是表不解的缘故，因此需要解表，而解表的麻黄在脏腑辨证看来就是宣肺。所以，临床当中如果患者存在鼻塞的症状，不论它是咳嗽还是鼻炎，都考虑有表证存在，此时需要解表，而最常用到的就是麻黄。但是需要注意，解表的力度不可过大，以免过汗伤阳伤津。
?2.表证的治疗，仲景在《伤寒论》中处处告诫我们有表先解表，或表里双解，为表证的治疗原则。第46条，“八九日不解，表证仍在，此当发其汗。”；56条，“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”；第152条，“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。”都反复强调有表先解表。若表证未除而治里，则变证百出。仲景在《伤寒论》中告诫，诸如“所以成结胸者，以下之太早故也”等。表里双解则具体体现在麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤、小青龙汤等方证上。
?3.古人谓：有汗桂枝，无汗麻黄。这话并非绝对。临床上判断表证的有无，是否存在桂枝汤证、麻黄汤证，并不绝对依赖于有汗无汗。而是要辨证来看，若有麻黄汤证，即使有汗出，也可以用麻黄，比如临床上汗出而喘的麻杏甘石汤、续自汗出的越婢汤。麻杏甘石汤、越婢汤中有石膏佐治，削弱了麻黄的发汗作用，故而麻黄也可用于汗出的表证。临床上对于肺炎发热的患者，常用大青龙汤、小青龙汤加减，以达到迅速解表、退热、缩短病程的治疗目的。所以麻黄的使用并不取决于是否有汗出。而是四诊合参的综合辨证，若表未解，有麻黄证，便可使用。如本案虽服成药后有出，但表证依然存在。据证给予麻黄汤加减。
?4.表证给予解表剂时，一定要高度重视辅汗法的应用。在解表剂时给予辅汗法，能够明显达到遍身汗出的解表疗效，反之发汗解表效果就会差一些。汗出是邪气祛除的标志。有同学问我，西药的解热镇痛剂也能发汗，为何不能治疗表证的发热呢？在《金匮要略·痉湿暍》篇，仲景强调：汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。仲景在桂枝汤方后注强调“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。”为什么？因“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。”所以临床当中，西药的解热镇痛剂，是发大汗，并非是微汗出，所以虽有汗出，但邪不去。
?5.不可发汗。之前讲过，表证的病机是欲汗而不得汗，所以表证的治法是“汗法”。内经曰：阳加于阴谓之汗。如果没有了阴分的津液，是发不出来汗的。汗为津液，发汗就会丢失津液，有津液才可发汗，没有津液，津液不足，没有做汗之源，就不能发汗。《伤寒论》中的第27条、第50条需要引起我们的重视。“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”
?通过脉，一个是微弱的，一个是尺中迟的，说明什么，说明气血津液不足，不可发汗。
?《伤寒论》第83—88条，是不可发汗。83.“咽喉干燥者，不可发汗。”84.“淋家，不可发汗；发汗必便血。”85.“疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。”86.“衄家，不可发汗；汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”87.“亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。”88.“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹馀粮丸。”
?83-88条是不可汗，其关键点在于津液不足，如淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家等等，都是津液不足，不能发汗。如果有同仁问，临床上有表证又有津液不足，怎么办？有表要解表，达到解表而不伤津的目的，可以小发其汗，如桂枝汤的汗出可以认为津液不足，给予调和营卫小发汗，又如第27条的，此无阳也不可发汗，给予桂枝二越婢一的小发汗。
?陈修园在《医学三字经》中所言：存津液是真诠[]。在《伤寒论》中仲景处处告诫：微微发汗达到祛邪外出即可，不能大汗、过汗。
?小结一下，表证为外邪侵袭人体首先表现出来的症候。临床治病，需高度重视表证的治疗，给予合理的解表治疗，以截断病势，缩短病程。需要我们注意的是，表证的治法是汗法，而汗出标志有以下四点：
?一是微微汗出，而非大汗或无汗。
?二是遍身皆见，而非局部汗出。
?三是持续不断。
?四是汗出，脉静身凉，阴阳和调而愈。