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左手伤寒，右手温病，我是马家驹，欢迎跟我一起学中医。
?患者董某，中年女性，慢性荨麻疹2年，反复发作，身痒症状明显，初服西替利嗪等效果尚可，后来效果不佳。近来发作频繁而瘙痒难耐而就诊于我处。症见：身痒，自汗出、乏力，没有恶风恶寒，既往慢性鼻炎史10余年，近来常有鼻塞，口中和，大便前干后溏，排便不爽。月经量少，痛经、腹凉，脉沉，舌暗苔薄裂。
?我们之前讲过，经方的临证思路是先辨六经，既辨方证。本案虽然没有明显的恶风恶寒，但是存在着身痒、鼻塞，所有考虑仍然属于太阳表证未解。大便的前干后溏、月经量少、痛经、小肚子凉，脉沉、舌暗苔薄，考虑为太阴里虚寒的气血不足。本案患者有一个自汗出的症状，但没有恶风恶寒，考虑兼有阳明内热，故六经辨证为太阳太阴阳明合病。给予表里双解微发汗法治疗。
?处方大家可以看一下，用到了：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，生石膏45g，生薏苡仁30g，当归15g，赤小豆10g，生白术20g，苍术10g，干姜6g，炙甘草6g，自加姜枣。
?患者服药后汗出偏多，但身上自觉舒适，身痒、鼻塞的症状明显减轻。服药后三天后，月经至，痛经亦较前明显减轻。患者感到十分的满意。二诊的时候，患者的荨麻疹仅局限于上肢偶有发作，考虑表证已经明显减轻了，专以调理太阴里证为主，去麻黄，仍然以桂枝加荆芥防风合当归芍药散等加减治疗。
?对于本案需要引起我们重视的是，患者既往有一个慢性鼻炎10余年的情况，很多时候患者觉得鼻炎和身痒并没有相关性，但在我们看来是有密切相关性的。为什么？我们之前讲的，肺主皮毛，而肺又开窍于鼻，因此体表，皮毛的症状和鼻子的症状是有相关性的。患者近来，常有鼻塞，因肺开窍于鼻，肺主皮毛，因此身痒和鼻塞同为表证，患者有自汗出、但没有恶风恶寒的症状，所以考虑桂枝麻黄各半汤微发汗解表，风邪随汗出而散，故身痒、鼻塞能明显的减轻。
?身痒作为一个症状，历代医家论述多从风、从血论治，比如后世的消风散、四物消风散等，皆是从血从风论治的，但是在仲景《伤寒论》当中，给我们提示了，可以从表论治身痒，给我们从另外一种角度阐释了身痒的病机与治疗。如在《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
?临床上表证的典型症状是发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧等，但同时我们之前也讲过，鼻塞也是表证的一个特色症状，但我们之前没提到过身痒。那么通过第23条，我们能看出来，身痒亦是表证的一个症状、外在反应。历代医家呢对此也有相关论述，如徐灵胎在《伤寒论类方》中云：“微邪已在皮肤中，欲自汗不得，故身痒。”?可见认为身痒为邪气在表，为表证。
?正邪交争于表，欲解而不能解，欲汗出而不得汗出，所以导致了身痒，六经当属于表证的太阳病，此时治疗当遵“其在皮者，汗而发之”的治疗原则，因势利导的给予桂枝麻黄各半汤解表，从而使身得小汗出而达到表解邪散痒止的目的。《医宗金鉴·订正金匮要略注》曰：“风寒之邪，相搏于表，郁于皮肤经络，则令人身痒而发瘾疹也。”也都明确指出身痒需要解表。身痒的主因，经方大师胡希恕先生已做精辟说明：“不得小汗出，是表邪未解的证候，要出汗出不来，水分含在皮内，其身必痒。”即痒病在表，又兼挟湿邪，故与风湿相类。经方对风湿的治疗原则也明确指出：“若治风湿者，发其汗，但微微似出汗者，风湿俱去也。”，桂枝麻黄各半汤正是微微发汗的治剂。
?“太阳病，八九日”表明感邪时日已久，而表仍未解；“发热恶寒，热多寒少”，虽然表未解，但已有化热的征象了。不呕、清便自可，说明表邪尚未入里，正邪仍交争于表；“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。”反应了正邪交争于表，郁而化热，欲解而不能解的一种胶着状态，所以我们之前讲过，表证的特点是，“欲汗出而不得小汗出”，因此我们的治疗原则就是因势利导的，帮助他达到汗出的效果，用桂枝麻黄各半汤解表散寒。身得小汗出而表解了，痒止了。在第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”此条虽无痒的描述，但身如虫行皮中状者，感觉与身痒相似。“此以久虚”，为在表津液虚少，欲汗不汗，此时的治疗因为在表的津液虚少，故不可更发汗、更下、更吐也，以免更伤津液。就像27条所言“此无阳也，不可发汗。”，治疗当“微微发汗解表”而不伤津液为佳。
?身痒为患者自我感觉，当然从皮肤病的时候更为常见。其实我们作为内科医师，临床上也常常能够见到类似的患者。从《伤寒论》可以看出，身痒多有病位在表的机会，为表证太阳病。临床从表论治，收到的很好的效果，但也需要我们注意的是，也有身痒不属于表证的情况，可以是表里合病，甚至是单纯的里证，因此是否需要采用解表治疗，还仍然需六经辨证。荨麻疹的治疗需遵循仲景六经辨证原则，有表当解表。若时日已久，而表邪未解，又入里化热，从六经来辨当为太阳阳明合病，治疗当先解表或表里双解，此时的治疗仍当以解表散邪兼以清热为主，若里热阳明症状明显者，可根据证情加入生石膏、栀子等。痒甚，可加白蒺藜、白藓皮、蝉蜕等，血虚明显可加入赤小豆、当归等，如果内湿明显者可加入生苡仁、败酱草等。
?小结一下，身痒多为表证，临床从表论治，可获良效。临床运用时，我多遵冯世纶教授的经验，常以桂枝汤加荆芥、防风，仿桂枝麻黄各半汤之意，达到微微发汗调和营卫，使邪气随微微汗出而散，可达到表解收到满意疗效。就如本案因为表证明显，故而直接采用的是桂枝麻黄各半汤发汗解表散邪，虽然麻黄10g看似解表量大，实际上因为有苍术、生石膏等药物的佐制，仍属于微微发汗法，并不会达到大汗出。
?临床上对于表证的汗法，反复强调汗出则止后服，不可过汗，因为汗出表解之后，已经没有表证了，再解表，那方证就不相应了。所以过汗伤津伤阳，甚至亡阳。需要我们重视见汗则止后服，也就是中病即止的治疗原则。因此本案在二诊时，因为表证已解，所以去麻黄。
?今天是我们共同成长的第11次课，欢迎在留言区发表你的看法，和大家一起进步。