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大家好，我是鲍艳举。 今天我和大家分享的题目是《崩漏的诊治思路》。崩漏是指妇女非周期性的子宫出血，其发病急骤，暴下如注，一般大量出血的为“崩”，病势缓、出血量少、淋漓不绝者为“漏”。有些患者月经期子宫出血量也非常的大，会导致贫血。还有一些患者，她那个月经的周期特别的长，淋漓不尽，这个都属于中医崩漏的范畴，其病机和治疗思路大体都是一致的。 排除器质性病变 当然崩漏的治疗首先要排除器质性病变。对有器质性病变的患者，还是先建议专科规范治疗，比如说一些肿瘤，一些宫颈癌，妇科的肿瘤之类的，一定要先排查。那么最简单的就是做一个妇科的B超或者有一些需要做腹盆腔的一个CT、核磁之类的。 治疗崩漏我最主要的治疗思路也就是类似于“大禹治水”的思想，一般我考虑为什么患者会有崩漏，主要就是血不循经所致，为什么血不循着正常的那个经脉走行呢？那么最主要就是经脉有瘀血阻滞，道路不通，导致血不循经，出现崩漏我不是用鲧的办法去堵，为什么要堵呢？就是重用止血药，只要是崩漏了我们大量的止血药，但不见得用止血药就能好使。 胶艾四物汤活血止血 我一般会选用“大禹治水”的办法，也就是用疏通道路，把经络、道路、经脉疏通了，血自然就归经了，也就止住了，这就是临床上选用活血的办法进行止血，也就是我们常讲的有出血必有瘀血。临床上我治疗崩漏最常用的方子就是胶艾四物汤，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第4条：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。 那么《金匮要略》中所记载的胶艾汤方子主要是由阿胶、艾叶、当归、白芍、地黄、川芎、炙甘草七味药组成，那么后世医家一般习惯把原方中的炙甘草略去，称为胶艾四物汤，胶艾四物汤用于崩漏的治疗疗效还是比较显著的，那么方中的当归、芍药、地黄、川芎即为四物汤，有补血调经之功。阿胶补血养血止血，艾叶调经暖宫，诸药合用，补血而不腻滞，活血而不妄行，且能止血，正中崩漏的病机。 运用胶艾四物汤治疗崩漏注意“红遇黑而止” 在临床运用胶艾四物汤治疗崩漏的时候需要注意以下几点，第一个就是中医有“红遇黑而止”的原理，那么胶艾四物汤中的地黄、当归、艾叶一般就用炒炭，能增强其止血功能，所以说临床上我一般就会用生地炭代替生地，当归炭代替当归，艾叶炭代替艾叶。另外，为了增强止血的效果，需要在胶艾四物汤的基础上加上川断炭、荆芥炭，还有藕节炭等炭类的药物，加强止血。 运用胶艾四物汤注意药量加减 第二，前面讲了用胶艾四物汤重在活血通络，疏通经络止血，那么方中的活血药有这个川芎，一定要注意量的加减，因为假如有些患者瘀血很重的话，你单纯用川芎可能疗效还是不是很好，要合上一些活血作用比较强的药物，比如说桃仁，还有这个水蛭、土元等，需要加强活血通络。对瘀血不是很重的，川芎的量一定要酌情地减少，川芎的量一般我们用10g到30g不等。 治疗崩漏需要整体辨证 第三，需要整体辨证。崩漏的治疗绝对不可能是一个胶艾四物汤单纯一个方子就能解决的，一定要考虑整体。那么对于下寒很重的需要合上理中汤、四逆汤或者当归四逆汤都可以。那么对于里热很重的，需要加上生石膏。因为临床上出血的患者有一大部分是因为有热，有热迫血行导致出血不少。 所以临床上一定要注意，特别对一些崩漏出血的还有伴随有贫血的病人，都想着这个很虚了不能加入一些生石膏、知母这种凉血药，其实是不一定。只要有内热我们都适当要加一点，因为你不用凉血清热药它那个血是止不住的，因为这个热去不掉的话，你不釜底抽薪给它从根本上解决出血的原因的话，你怎么止血，怎么活血也是不行的。 需要加大剂量的清热药，生石膏是个非常好的凉血止血的药物，有些患者的热象不是很明显，她也没有明显的口干口苦，嗓子疼，舌红的表现，因为毕竟崩漏出血也是偏虚嘛，按照她的脉象，这时候的脉象很重要，脉象的表现有这个滑数有力的，特别是在下焦尺脉滑数有力的，这个时候也是有阳明里热的，需要加上生石膏清热止血。 前面咱们在讲到阳明病的时候，他的辨证标准并不一定每个人一定都要有口干，一定都要有大便干的表现。一个脉象可能就是一个典型的阳明病，所以需要综合的辨证用药。那么胶艾四物汤大概的药物组成的剂量一般是当归用10g，芍药我们一般用白芍10到30g，地黄一般30g左右，川芎10到30g，阿胶用10g到20g不等。假如贫血特别严重的话你可以把阿胶量加大，那个艾叶我们就用艾叶炭，一般情况用20到30g就可以。以上就是我治疗崩漏的一点体会，主要是用胶艾四物汤的一点体会。 课后思考题 您相信有出血必有瘀血吗？今天就讲到这里，谢谢大家。