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河南汤阴张庆军 今天我们学习《汉方诊疗三十年》里的两篇文章。 （病案一）腹部胀满、便秘、膝关节疼痛的高血压病患者 原文如下： 患者为某公司的社长，五十岁，肥胖，体质强壮，精力旺盛。诉腹部胀满不适，甚至有时因此而影响睡眠。肩凝，两膝关节疼痛，甚至难以坐下。小便频数、量多，大便秘结，不服泻药则不通。腹诊，全腹部胀满有抵抗感。脉沉实，尿中有蛋白，血压为180 | 100mmHg。 投予大承气汤治疗。 服药后每天有大便，身体变得轻快。肩凝、膝关节疼痛消失。血压无变化。共服药百日左右，因出国旅游而停止。出发前数日测得血压为162 | 92mmHg 。 该患者的脉象、腹证是典型的大承气汤证。大承气汤证的患者有时主诉尿频和多尿，也有主诉为膝关节及踝关节疼痛者。 ［分析］： 这个病人服大承气汤百日左右，显然是小剂量长期服用法。服药后血压也下降了。作者告诉我们，大承气汤证也有主诉为膝关节及踝关节疼痛者。这是我们临床容易忽视的地方。病人以膝关节疼为主诉，医生很容易就会误入关节疼痛的误区而进行错误诊断和治疗。而对于阳明病视而不见，或者干脆不考虑阳明病。 这样的病案再次证明了病脉证治的重要性。我们在治疗疾病时，必须要先辨病。比如这个病人，我们只要先辨为阳明病，接下来的治疗就不困难了。 在这里，我对痛风一病进行思考，痛风急性发作期会不会也是大承气证呢？大塚敬节先生在书中还讲了 （1）腹部膨满便秘时，有实证也有虚证。虚证的情况下，即使腹胀，但腹部缺乏弹力和底力，脉亦无力，此时若使用大承气汤等方，会出现剧烈腹痛、腹泻、乏力。在腹部有底力的实证情况下，腹有弹力，脉亦有力，才可以使用泻下剂。 （2）像大承气汤这样有强泻下作用的方剂，用于腹部膨满且扎实，便秘且大便硬，脉沉实有力者，对于体质虚弱者多为禁忌。但是不能根据患者的肥胖或消瘦，来决定是否为大承气汤证。如果腹部虽膨满，但无底力而柔软者，则非大承气汤证。与此相反，虽然体质消瘦，但腹部有充实而坚满倾向且便秘者，则不一定视大承气汤为禁忌。 （3）大承气汤的脉象是脉沉而有力，腹证是腹部膨满有底力。（腹部胀满而充实，有一种扎实不动的感觉） （病案二）膝关节肿痛肥满女性患者 原文如下： 体重超过七十五公斤的肥胖女性患者，五十五岁。三年前开始出现膝关节疼痛，不能坐下，但有特点的是看不到局部肿胀。饮食尚可，口渴，小便频数，大便一天一次但量少，脉沉实。 投予大承气汤治疗。服药一周后，可以短时间坐下，继服上方一周，后失去了联系。 无论男女，对于肥胖壮实者有膝关节或踝关节痛者，根据腹证而使用大承气汤或大黄牡丹汤治疗，有时可获得满意疗效。 大承气汤去芒硝即为小承气汤，其应用指征同大承气汤。 我将小承气汤的厚朴用量加至三倍，合用量加至三倍的芍药甘草汤，治疗帕金森病取得过显著疗效。 ［分析］： （1）这两个病案有意思的是都小便频数。 （2）膝关节疼痛用大承气汤取效了 （3）关键是辨为阳明病。根据是脉象沉有力，大便干或大便少。而病人主诉的膝关节疼痛恰恰并不重要。 学习成果今日小结： （1）大承气汤腹证 （2）膝关节踝关节痛的病人有些人是大承气汤证。 学习了大塚敬节老师的经验之后，我在临床上也遇到多例这样的病人。 有个男的46岁，右膝关节疼痛，诊断为膝关节炎，曾针灸、膏药、封闭、中药等治疗两年来效果不佳。我把脉后脉沉有力，病人又长期大便干，是个大腹便便的红光满面的中年男性，于是就处以大承气汤，用后大便三次，膝关节疼痛顿时减轻。又吃一次，膝关节疼痛消失。