健康知识库

一、明确治疗目的

（一）患者的期望

尽管患者常会向医生咨询如何治疗肿瘤，但医务人员应该记住这一点：除非我们了解患者自己的治疗目的，否则我们制定的治疗计划和观念就不能满足患者的要求。因此，医生邀请患者参与治疗目的的确定非常重要，因为是患者本身接受治疗，也应该愿意去接受治疗结果。虽然大多数患者会接受医生推荐的治疗方法，但部分患者会以各种各样的理由认为医生推荐的方法不合适，从而拒绝治疗。有些患者会要求医生推荐另一种治疗方案，也有患者会去看别的医生。医生必须清楚地告诉患者所推荐的方法及理由，告诉什么是获得治疗目标的最好方法。医生有义务向患者推荐治疗方法，而患者也有权拒绝接受，同时不必担心医生是否会不高兴，是否会拒绝继续为患者提供服务。

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（二）医务人员的期望

医生在决定对癌症患者进行治疗前，必须明确治疗目的。如果治疗目的是根治癌症，其治疗的策略可能不同于以延长生存时间或缓解症状为目的的治疗策略。为明确治疗目的，医生必须注意以下问题：

（1）熟悉各类癌症的自然病程及生物学特性。

（2）熟悉每一种有效抗癌治疗方法的理论与实践。

（3）充分认识癌症患者治疗的伦理学理论。

（4）熟悉抗癌药物的理论与临床应用方法。

（5）关注癌症治疗中的特殊问题。

（6）了解患者的个体情况，包括肿瘤分期、一般情况、社会状况、心理情况和并发症。

了解上述信息及确定治疗目的，医生才能制定治疗计划并将治疗计划推荐给患者。

治疗计划的内容包括：

1）是否针对癌症进行治疗；是进行根治性治疗还是延长生存时间或减轻症状。

2）怎样的治疗才能达到预期目标。

3）具体治疗方法及顺序安排。

4）如何评价治疗效果。

5）决定治疗持续时间的标准。

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二、治疗方法的选择

（一）手术

手术治疗是癌症治疗方法中最古老的方法，但至今仍然是根治许多癌症的最有效的治疗方法。当癌症局限在单一部位，可手术切除所有癌组织而不损伤内脏器官结构时，可选择手术治疗。如果认为患者接受手术治疗可耐受手术，并从中获益，也应该推荐手术治疗。下列情况不应推荐手术治疗：手术的危险性大于癌症本身带来的危险；手术尽管可以安全切除原发肿瘤，但癌症已经发生转移；手术可能导致患者的衰弱，或外貌损毁；尽管手术可能切除肿瘤，但患者自己认为无价值；尽管手术可以安全切除原发肿瘤，但转移常规（或总是）发生，手术前应仔细考虑肿瘤切除的意义。

虽然，外科手术有时也可以有效用于切除可能治愈的孤立转移灶（如肺、脑、肝转移灶），但是外科手术主要还是用于切除肿瘤原发灶。外科手术也用于姑息性治疗，如脑胶质瘤的减压手术、胰腺癌的胆道改道手术。几乎所有的非血液系统肿瘤患者都可能接受外科医生的会诊，决定是否需要外科手术治疗。

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（二）放射治疗

当外科手术无法完全切除肿瘤时，或当手术可能严重破坏正常组织结构或功能时，局部或区域性肿瘤可以选择放射治疗。对于某些癌症的治疗，放射治疗可以像外科手术一样杀灭肿瘤。预期的不良反应、肿瘤医生的临床经验及患者本人因素，影响患者是否决定接受放射治疗。

癌症类型本身对电离辐射的放射敏感性是决定放射治疗是否合适的因素之一。部分类型癌症（如淋巴瘤和精原细胞瘤）对放射治疗高度敏感，而有些肿瘤（如黑色素瘤和肉瘤）对放射敏感性较低。不过这些因素并不排除选择放射治疗的可能性。放射治疗前医生做出评估有助于制定治疗计划。虽然放射治疗常用于癌症的首次或根治性治疗，但也适用于癌症姑息性治疗，如骨转移、上腔静脉压迫综合征、局部淋巴结转移等病变的姑息性治疗。

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（三）化学治疗

当肿瘤病变不再局限于某一部位或区域而出现全身播散时，化学治疗（化疗）是主要的治疗手段。最初，化疗一般用于播散性肿瘤病变（如白血病），外科手术或放射治疗后失败的患者。现在，人们认识到癌症早期也常发生全身性微小转移灶。癌症微小转移灶的发生与某些预后因素相关，例如，乳腺癌腋下淋巴结转移、肉瘤局部肿瘤体积大和组织学分化程度低等因素。因此，现在化疗已用于治疗早期的全身性疾病。当化疗用于微小转移病变时，无法评估每一例患者的治疗效果，除非化疗是用于“新辅助化疗”，即在手术或放射治疗前应用。在这种情况下，治疗失败时间、生存期等是更有意义的终点指标。更多的情况是化疗用于大体肿瘤已经切除后的辅助治疗，治疗效果的评价只能与未接受化疗情况类似的具有微小癌转移的患者（对照组）相比较，通过对比生存时间（无病生存时间）而做出判断。化疗对局限性或区域性病变也有治疗作用。

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（四）生物反应调节剂及分子靶向治疗

肿瘤生物学家一直注意到，癌症并非随机性发病，而是倾向发生于某些人群，包括年轻人、老年人、免疫功能低下（仅某些类型癌症）以及具有明显家族癌症史的人群。这些现象使肿瘤生物学家推测某些物质可以控制癌症的生长。这些物质虽然并非存在于所有患者，但至少在患有癌症期间确实是存在的。最早发现的控制癌症的生物学机制就是免疫，该作用已在动物实验模型及部分人体肿瘤研究中得到证实。其他生物学因素包括癌基因、抑癌基因及它们的蛋白产物，通过直接影响癌细胞或周围环境，在癌症发生过程中比传统认识的免疫功能所起的作用似乎更加重要。

据推测，人体有一定的生物抗癌功能，机体存在能够与促进肿瘤生长、侵袭及转移的因素相互作用的物质。生物调节剂通过促进和提高机体的抗癌功能而作用于癌症治疗。研究较多的两种免疫反应调节剂是干扰素和淋巴因子（如白细胞介素-2），多年的研究证实它们对一些肿瘤具有确切的治疗效果。此外，分子靶向药物可以通过抑制异常表达的蛋白产物（如慢性髓性白血病细胞中结构性激活的Bcr-Abl酪氨酸蛋白激酶）或其他仅在肿瘤细胞中表达的成分，而达到治疗效果。该领域的深入研究取得了一些令人鼓舞的成果，虽然这种治疗费用昂贵，但预期将为进行有效的抗癌治疗提供越来越重要的治疗手段。

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（五）综合治疗

无论是外科手术，还是放射治疗、化疗或生物调节剂治疗，单一治疗方法治疗所有的癌症都达不到理想的效果。一般来说，当患者的原发灶较大，检查已发现区域癌侵犯时，患者就可能已经出现全身性微小转移癌灶或亚微小转移癌灶。因此，肿瘤学家倾向于进行综合性抗癌治疗。综合治疗需要肿瘤外科医生、肿瘤放射治疗医生和肿瘤内科医生等多学科医生密切合作，为患者提供最好的治疗计划。尽管并不是所有类型的肿瘤或所有期别的肿瘤都需要综合治疗，也不是所有的患者都可能从综合治疗中获益，但是多学科间有规律的协调合作，可能使每一种治疗方法都可发挥其最佳作用。“肿瘤板块”即形成一个体系，能确保患者从综合治疗中获益。

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三、姑患性医疗照顾

肿瘤内科医生常被看做是癌症治疗的协调人。在这方面的工作中，肿瘤内科医生不仅要关注癌症治疗本身，在与患者的合作过程中应该具有更广阔的视角。决定用什么治疗方法，如何积极进行抗癌治疗对让患者获得完善的医疗照顾，以及决定什么时候停止进行积极的抗癌治疗都十分重要，对肿瘤医生来说是十分困难的事情。

当化疗和其他抗癌治疗对患者有效时，患者的生活质量常可得以改善。相反，抗癌治疗无效时，患者出现治疗毒性反应，伴疼痛、乏力、恶病质及其他症状，患者的生活质量会迅速恶化。大约50％的癌症患者尚无法治愈。对这些患者做出停止抗癌治疗的决定如同对早期癌症做出选择化疗方案的决定一样困难。需要一定的时间才能让患者接受医生的劝告，放弃进一步化疗或其他任何积极的抗癌治疗。对于一名肿瘤科医生来说，他既是治疗的提供者，又是获利者，充分认识到作为医疗工作者和销售者这双重身份之间的冲突是很重要的。

临终关怀工作有效地强调终末期患者对专科医疗、心理学治疗、社会学及精神学方面的需求。强调为他们提供特殊的技术，以及尽可能使患者保持最好的生活质量直至生命的最后一刻。目前人们已经意识到终末期患者需要更多的姑息方面的医疗帮助。然而，十分普遍的现象是医生不愿意“放弃”抗癌治疗，不愿承认积极的抗癌治疗并没有延长患者的生存期或提高患者的生活质量。

肿瘤学医生及其他经过培训的癌症护理人员，学习有关姑息性医疗照顾的专业技术知识，可以提高患者的生活质量。例如，可以比较临终患者在医院住院与在家中接受临终关怀治疗患者的生活质量。为解除口干，前者以维持性静脉输液治疗为主，后者则以口服液体及口腔护理为主。前一种治疗可能导致水潴留。水肿患者在死亡的时会发出十分难受的“死亡啸鸣”，使家属及医务人员也感到不安。后一种情况明显使患者更舒适些，这些患者死于水肿的可能性小，也不会因水潴留而出现呼吸窘迫感。

家属还必须面对终末期患者“无效”或“几乎无效”医疗照顾的费用问题。医生及医院制定有关指南，判断何时何种情况下接受治疗无意义或几乎无意义，将有助于医生改善患者的生活质量，同时也可以节省不断上升的医疗费用。