健康知识库

　 乳腺癌术后内分泌治疗（摘自中国抗癌协会——内分泌治疗）
10.1.3.3　内分泌与其他辅助治疗的次序
辅助内分泌治疗（LHRHa除外）与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后使用，但可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时应用。

绝经前患者辅助内分泌治疗方案

　　⑴辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代芳香酶抑制剂。选择需要考虑两方面的因素：肿瘤复发风险高或需要使用辅助化疗；患者相对年轻（如小于35岁）、在完成辅助化疗后仍未绝经的病例。
　　⑵使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每6～12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用至10年。目前尚无证据显示，服用他莫昔芬5年后的绝经前患者，后续应用卵巢抑制联合第三代芳香酶抑制剂会进一步使患者受益。托瑞米芬在绝经前乳腺癌中的价值尚待大型临床研究的确认，在我国日常临床实践中，常见托瑞米芬代替他莫昔芬。
　　⑶卵巢功能抑制推荐用于下列绝经前患者：①高风险患者，可与他莫昔芬或第三代芳香酶抑制剂联合应用（TEXT与SOFT研究联合分析提示卵巢功能抑制联合第三代芳香酶抑制剂优于卵巢功能抑制联合他莫昔芬）；②接受辅助化疗的中度风险患者伴有高危因素时，如相对年轻（如小于35岁）、组织学高级别（Ⅲ级）等；③对他莫昔芬有禁忌者。
　　⑷卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势。若采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是2～5年。根据SOFT和TEXT研究等循证医学数据，药物性卵巢去势对高危患者使用5年。对中危患者，应用卵巢功能抑制替代化疗时，使用时间是2～3年。
　　⑸高危患者应用他莫昔芬5年后，处于绝经后状态可继续服用芳香酶抑制剂5年，未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。

　　10.1.3.5　绝经后患者辅助内分泌治疗

　　⑴第三代芳香酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高风险患者。
　　⑵芳香酶抑制剂可以从一开始就应用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦），高危复发患者可考虑继续使用芳香酶抑制剂3～5年或改用他莫昔芬3～5年；在他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香酶抑制剂满5年的高危患者，可继续芳香酶抑制剂共5年或重新使用芳香酶抑制剂5年；也可以在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年芳香酶抑制剂。不同种类的芳香酶抑制剂都可选择，药物耐受性和安全性是保障长期内分泌治疗疗效的关键。
　　⑶选用他莫昔芬20mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每6～12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。
　　⑷也可选用他莫昔芬以外的其他雌激素受体调节剂，如托瑞米芬。
　　⑸绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。
　　⑹芳香酶抑制剂和黄体激素释放激素类似物（LHRH-a）可导致骨密度（BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测，以后在药物使用过程中，每6个月监测1次BMD，并进行BMD评分（T评分）。T评分小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐治疗；T评分为-2.5～-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T评分大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。