干眼自查问卷
1.你是否接受过包括眼药水
编辑:ddayh.cn
干眼自查问卷
1.你是否接受过包括眼药水在内的干眼的治疗
① 是:6分 ② 不是:0分③ 不确定:0分
2. 你是否有过下述的眼部症状(如果有的话,参考问题3)
① 疼痛 ② 眼痒 ③干燥 ④沙砾感 ⑤ 烧灼感
3. 这些眼部症状发生的频率是怎样的
① 从不:0分 ② 有时候:1分 ③ 经常:4分 ④ 总是:8分
4.你觉得你的眼睛对香烟,烟雾,空调和暖气特别敏感吗
① 是的:0分 ② 不是:2分 ③ 有时候:4分
5.你在氯化消毒过的水中游泳时眼睛是不是非常容易发红和有刺激感
① 不知道:0分 ② 是的:2分 ③ 不是的:0分 ④ 有时候:1分
6.饮酒后你的眼睛是不是发干和有刺激感
① 不知道:0分 ② 是的:4分 ③ 不是:0分 ④ 有时候:2分
7. 你使用下述药物吗
① 抗组胺眼药水 ② 利尿片(液体片)③ 安眠药 ④ 安定
⑤ 口服避孕
1到5上诉药物只要有使用的:2分
⑥ 十二指肠溃疡药 ⑦ 消化药 ⑧ 高血压药 ⑨ 掐药物
6到9上述药物有使用的:1分
8. 你患有关节炎吗
① 是:2分 ② 不是:0分 ③ 不清楚:0分
9. 你总是感觉鼻干,口干,喉咙干,胸闷,阴道干吗
① 从不:0分 ② 有时候:1分 ③ 经常:2分 ④ 总是:4分
10. 你患有甲状腺疾病吗
① 是的:2分 ② 不是: 0分 ③ 不清楚:0分
11. 你是否发现自己睡觉时眼睛没有完全闭合
① 是的:2分 ② 不是:0分 ① ③不清楚:0分
12.你睡醒后是否发现眼干
① 是的:2分 ② 不是:0分 ③ 不清楚:1分
总分超14.5:怀疑干眼,应该到医院进行干眼检查