缺铁性贫血中医诊疗
缺铁性贫血（IDA）
编辑：ddayh.cn
缺铁性贫血中医诊疗
缺铁性贫血（IDA）是铁缺乏症的一种临床表现，全球范围内铁缺乏症受累人群约20亿。当缺铁发展到体内贮存铁被耗尽的程度，血红蛋白合成受抑，引起以小细胞低色素(MCV<80fl；mch<26pg)为形态学特点的贫血症状，称为缺铁性贫血。本病临床表现有面色萎黄或苍白、疲乏无力、头晕、心悸、气短、食欲不振等症状；严重者可见指甲反平、不光整，甚者反甲；儿童还可出现生长发育迟缓、智力低下、易感染等症状。现代医学认为本病是一种临床综合征，并非一种独立性疾病，应强调病因诊断，只有明确病因，才可能根治。< span="">
本病根据其临床特点，归属于祖国医学中的“萎黄病”、“食劳气黄”、“积黄”、“黄肿”、“黄胖”、“黄病”、“虚劳”、“虚损”等范畴。在古代医籍中，有许多关于本病的类似记载，如《素问·生气通天篇》篇中提到“阴之所生，本在五味。”认为阴血不足的病因在于水谷精微摄纳不足。《灵枢·决气》篇中认为血液化生的过程是“中焦受气取汁，变化而赤”的结果。清代徐大椿《杂病证治·血证》指出：“血者，水谷之精气也。”指出水谷精气吸收不足是血虚疾病的重要原因。
【病因病机】
本病病因多与先天禀赋不足、饮食不节、大病久病不愈、亡血失精等有关。儿童多因先天禀赋不足，后天失于调养致使脾胃虚弱，生化不足；成年男性多因饮食不节，嗜食肥甘厚腻或烟酒过度，湿热困脾，日久肉腐血败，或黑便，或痔漏失血所致；老人多因久病大病，营血暗耗，中焦受纳、腐熟功能失常所致；女性多因妊娠需求增加或月事失血过多，新血化生不足所致。病位在中焦脾胃与肾，涉及心、肝。基本病机为脾胃虚弱，气血两虚。脾胃为后天之本，脾胃虚弱，则气血生化乏源。《灵枢·决气篇》云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《脾胃论》曰：“夫脾胃不足,皆为血病”。肾为先天之本，肾藏精，精血同源，血为精所化，肾虚则精不化血，而致血虚。《张氏医通》曰：“气不耗，归气于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”由此可见，肾虚为根源，脾胃为关键。肾为先天之根，先天禀赋不足，后天失养，脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生，血之与气，一阴一阳，互根互用，气为血之帅，血为气之母，血虚可致气虚，气虚可致血虚，血不养心，损及心阴、心阳，肾水不能涵木，肝血亦损，而变生他患。总之该病属于慢性虚损性疾病，病性以虚证为主。
【证候学特点】
本病以脾胃虚弱，气血两虚为基本病机。临床以面黄乏力、心悸气促、头晕耳鸣、视物模糊、爪甲色淡凹陷为主症。根据临床证候特点，分为脾胃虚弱、心脾两虚、脾肾两虚、气血枯竭四型。脾胃虚弱为本病的常见证型，多见于各种原因导致的脾失运化、胃失摄纳之证，主要表现为面色萎黄、乏力纳差、食后腹胀、嗜食异物、唇甲色淡、大便腐臭、呕恶嗳气等；心脾两虚证患者见于贫血较重患者或病程相对较长的患者，多为气血不足，心失所养所致，常伴有心悸怔忡、失眠健忘、嗜睡倦卧、食少纳呆、面色少华等症；脾肾两虚证患者多见于迁延日久的患者，多伴形寒肢冷、腹痛隐隐、喜温喜按、大便色淡、完谷不化、崩中漏下等脾阳不足之证，以及腰膝酸软、五更泄泻、精神萎靡、动则气喘、爪甲色淡凹陷等肾气虚衰之证；气血衰竭证患者为虚损严重患者，多见面色苍白、动则气促、心悸怔忡、视物模糊、乏力自汗、嗜睡昏迷、手足抽动等气血衰竭之证，皮肤、毛发、脏腑、经络失于濡养，神明失于持守的危重症状。
【辨证论治】
本病的治疗在调脾胃、复运化基础上还需重视病因治疗以及饮食调理。以扶助中焦脾胃，增加水谷精微摄纳为原则，侧重补虚，兼顾恢复脏腑功能。
1.脾胃虚弱证
主症：面黄乏力，纳呆腹胀，大便稀溏。
兼症：呕恶反酸，脘腹胀满，呃逆频作，嗜食异物。
舌脉象：舌淡，少苔，脉细弱。
治则：健脾和胃，益气生血。
方药：异功散（《小儿药证直诀》）。
白术15g 人参15g先煎 茯苓15g 陈皮10g
炙甘草6g
加减：若自觉呕吐痞闷，胃脘痛，或有腹痛泄泻等症状时，为胃虚有寒，加入木香、砂仁温胃化滞；乏力较重，反复外感者为气血不足，卫外不固，可加用当归、黄芪益气补血，固表卫外。
方药阐述：方中用人参、炙甘草、白术、茯苓为四君子，药性平和，有助阳补气之功，适用于一切阳虚气弱，脾虚气损之证；陈皮理气和胃健脾，协同上药，发挥中焦化生之力，滋生气血。本方方药平和，简明意赅。
中成药：
①乌梅消食颗粒：（廊坊市中医医院方：枳实、鸡内金、白术、焦山楂、太子参、蒲公英、乌梅、木瓜、莪术、焦神曲）10g/次，日3次，口服。
②补中益气颗粒：2袋/次，日3次，口服。
2．心脾两虚证
主症：心悸怔忡，失眠健忘，神疲乏力，面色少华，舌体烧灼感。
兼症：食少纳呆，腹胀便溏，头痛眩晕。
舌脉象：舌淡，苔薄白，脉细无力。
治则：健脾益气，养血安神。
方药：归脾汤加减（《济生方》）。
人参9g先煎 黄芪30g 当归10g 白术10g
茯神15g 生甘草6g 远志10g 木香6g
生姜5g 龙眼肉10g 酸枣仁6g 大枣6枚
加减：本证为本病的常见病症，很多病人以此证表现为主诉就医。如以脾虚不运，气机不畅，腹胀纳呆为主要表现者加莱菔子、焦三仙行气健脾，消积化滞；如以心悸怔忡，头痛眩晕为主症者为血不养心，不可用重镇安神之品，否则伤脾败胃，更益其虚，可增加龙眼肉用量至20g，并加用柏子仁、二冬、生地黄养血安神。
方药阐述：《古今名医方论》认为方中龙眼、枣仁、当归养血补心，人参、黄芪、白术、茯苓、甘草益气补脾；立斋加入远志，是以肾药通于心者补之，是所谓两经兼肾合治；以木香调畅诸气，输化药力。共奏健脾养心之功。
中成药：
①人参归脾丸：9g/次，日2次，口服。
②参麦注射液：50～100ml，日1次，静脉滴注。
3.脾肾两虚证
主症：形寒肢冷，腹痛隐隐，腰膝酸软，大便溏泄，完谷不化。
兼症：面目虚浮，爪甲不泽，质脆易碎，或伴反甲，五更泄泻，小便癃闭或夜尿频多，下肢水肿，易患外感等。
舌脉象：舌淡胖，边有齿痕，脉微弱。
治则：健脾益肾。
方药：右归饮加减（《景岳全书》）。
熟地黄30g 山药10g 山萸肉6g 肉桂6g
炮附子6g先煎 枸杞10g 炙甘草6g 杜仲10g
焦三仙各 10g 炒白术10g 茯苓10g 内金10g
加减：本证多为合并消化吸收障碍的患者，临床治疗难度较大，以大便溏泄，完谷不化为主。脾虚较甚者加山药、党参健脾助运；以爪甲不泽，甚至反甲，水肿腰痛为主肾精不足者加血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶、阿胶、桑螵蛸补肾固精；服用本方后自觉烦热者以肉苁蓉、巴戟天代替附子、肉桂，减少温补之力，以防壮火食气。
方药阐述：本证病因为久病及肾，肾阳不足影响脾阳运化，临床多为慢性疾病影响脾肾功能，导致铁吸收障碍，治疗强调脾肾双补。本方为肾气丸去茯苓、丹皮、泽泻治水之药，加入枸杞、杜仲、甘草等扶阳之品，使水火平补之方，化为专门补火之剂，温肾阳以补脾阳，脾肾双补，是益火之源，以消阴翳之法；白术、茯苓健脾益气，焦三仙、内金助运化，防诸药滋腻碍胃。
中成药：
金匮肾气丸：1丸/次，日3次，口服。
4.气血衰竭证
主症：面色苍白，视物模糊，心悸气促，大汗淋漓。
兼证：嗜睡昏迷，神识不清，头昏耳鸣，口渴引饮。
舌脉象：舌淡白，无苔，脉大而虚。
治则：补气生血。
方药：当归补血汤（《内外伤辨惑论》）。
当归10g 黄芪50g
加减：此型临床少见，为危重类型。心悸气促，怔忡健忘者为阴血虚甚，血不养心，加炙甘草、人参温补心阳；视物模糊，容易激惹者为血虚已极，肝不藏血，加白芍药、熟地黄、鸡血藤养血柔肝明目；肌热面赤，大汗淋漓者为气随血脱，阳气将竭，加鹿茸、人参、麦冬、五味子回阳固脱，敛汗除热；神识昏迷，手足抽动者为气血衰竭，神明失守，需分清闭证或脱证，先给予开窍醒神，再给予参附注射液静脉滴注，回阳益气补血。
方药阐述：李东垣认为，“血实则身凉，血虚则身热”，当归味甘而厚，能滋阴养血，黄芪味甘而薄，能补益阳气。然而有形之血不能自生，必须得阳气的温煦而后才能生，即所谓“阳生阴长”，本方黄芪五倍于当归，即为此理。
中成药：
①参麦注射液：50～100ml，日1次，静脉滴注。
②参附注射液：20～100ml，日1次，静脉滴注。
5.肝胃不和证
主症：面色苍白，乏力，头晕目眩，反酸呃逆，纳差呕恶，急躁易怒。
兼证：月经不调，口苦咽干，两胁胀痛，或见黑便，失眠多梦。
舌脉象：舌淡，苔腻，脉弦细数。
治则：疏肝和胃，滋阴养血。
方药：一贯煎合香砂养胃丸加减。
沙参10g 黄芪50g 生地黄15g 枸杞10g
麦冬10g 当归10g 川楝子10g 砂仁10g
陈皮10g 茯苓10g 炒白术15g 香附10g
藿香10g 枳实10g 肉豆蔻10g 甘草10g
加减：该方阴阳平和，以调理肝胃为治则。若伴心悸怔忡、失眠多梦为肝胃不和，导致气血化生障碍，血虚则心脾失养，加酸枣仁、茯神、知母；若情绪急躁、口苦目涩、两胁胀痛明显为肝郁气滞，经气不疏，去生地、沙参，加柴胡、党参、半夏和解少阳。
方药阐述：方中沙参、生地黄、当归、麦冬、枸杞子滋阴养血柔肝；川楝子、香附、陈皮行气解郁；白术、豆蔻、茯苓、甘草健脾和中；藿香、枳实行气化湿。共奏疏肝和胃，滋阴养血之功。若寒热互结心下痞满者可选半夏泻心汤加减。
中成药：
①柴胡舒肝丸：1丸/次，日2次，口服。本药不可久服，中病即止。
②龙胆泻肝丸：1袋/次，日2次，口服。该方苦寒伤胃，仅能短期服用，需注意防止过用伤及脾胃，影响本病后续治疗。
③加味逍遥丸：1丸/次，日2次，口服。
【并发症】
1.胃纳失常 部分常伴胃肠道吸收不良、消化道溃疡或胃肠手术的病史，这类病人往往对铁剂治疗反应较好。然而在铁剂治疗过程中，不但吸收利用较难，同时往往伤脾败胃，加重脾胃负担。相当部分的病人会出现程度不同的消化道反应，具体的症状包括：胃脘部胀满、疼痛、反酸、恶心、呕吐、食欲减低、呃逆、嗳气等，此时应加用足量的消导和胃药物如鸡内金、焦山楂，同时尽量将富含铁剂的药食放在进食中或进食后服用，以减少金石药物对于脾胃的克伐。
2.异食癖 祖国医学很早就有关于异食癖的描述，该症儿童多见，成年人也有发病者。异食癖属于中医“疳症”、“积滞”、“厌食症”范畴，病人嗜食异物，喜进食如泥土、冰块、纸板、毛发甚至铁屑、玻璃等。中医认为系调理失宜，损伤脾胃，运化失司所致。主要证型包括积滞伤脾型、气血两亏型。积滞伤脾型主要表现嗜食异物伴有面黄肌瘦，毛发稀疏，神疲乏力，少气懒言，腹胀纳呆，食则呕吐，五心烦热，急躁不安，夜啼不寐，大便可溏薄不成形，也可干结如球不易解，舌苔浊腻，脉细滑。治疗以健脾消积为原则。除辨证治疗外，可给予山楂内金饼：鸡内金10g，焦山楂10g，小麦粉50g。将鸡内金、焦山楂用搅拌器打成细粉，与小麦粉混匀，温水调成糊状，放少许植物油摊成薄饼，可在铁剂之前服用。同时可采用揉板门、推四横纹、运内八卦益补脾经，揉中脘穴、天枢穴、足三里穴健胃消食。气血两亏者主要表现嗜食异物伴有面色晦暗无华，形体枯瘦，发如结穗，精神萎顿，目暗睛迷，腹胀纳呆，睡卧露睛，大便完谷不化，尿如米泔，舌质淡，少苔或地图舌，脉细弱。在辨证论治基础上同时采用三棱针挑四缝方法消疳化滞，并可采用补脾经、运内八卦、掐揉四横纹方法。揉捏外劳宫穴、推三关、揉中脘、按揉足三里，配合捏脊疗法。
【证治心悟】
1.药、食结合，增其化源 脾为后天之本，为气血生化之源。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血也。可见影响本病的关键在于中焦脾胃功能是否正常，水谷精微是否充足，二者缺一，则发为萎黄病，久之影响他脏，迁延缠绵，可进展为虚劳。倘若治疗中仅执一端，如一味补充水谷精微，可致脾胃虚不受补，更益其虚，甚至变证迭出，脏腑功能紊乱。倘若单纯健脾助运，而不增加水谷精微的补充，则化生乏源，仍不得效。
2.重调脾胃，促其运化 脾胃为气血生化之源，饮食依靠脾胃的腐熟运化成为水谷精微，然后化生成血液。故促进饮食，增其化源尤为重要。我院杨淑莲教授结合多年临床经验，研制院内制剂乌梅消食颗粒作为本病在辨证论治基础上的辅助用药，疗效甚佳。本方由枳实、鸡内金、白术、焦山楂、太子参、蒲公英、乌梅、木瓜、莪术等组成，功效为健脾理气，消食导滞，用于脾虚气滞所致的食欲不振、食后胀满、倦怠乏力、脘腹满闷等症。临床观察发现本方可促进缺铁性贫血患者对铁的吸收利用,同时可以有效减轻服用铁剂所造成的不良反应。
3.重视病因，审因证治 本病病因多端，病机繁复，但最终均可导致脾胃运化失司，故脾胃虚弱，气血两虚为其基本病因病机，健脾益胃、益气生血为其根本治则。临证必须细审病因，四诊合参，因寒者温阳健脾；因热者，实热清热泻火，虚热滋阴清热，切忌苦寒伤胃；因湿者健脾渗湿；因气虚者补中益气；因气郁者疏肝理气；因血虚者养血生血；因血瘀者活血化瘀；因邪毒者扶正祛邪。
4.辨证与辨病相结合 临证应需辨证与辨病相结合，辨病必需以辨证为核心。慢性胃炎者多伴胃胀、纳呆等症，宜加焦三仙、内金等促进运化；胃肠溃疡多伴烧心、泛酸等症，宜重用海螵蛸、瓦楞子抑酸，川楝子止痛；癌肿者宜加用半枝莲、黄药子等清热解毒抗癌之品；癥瘕（肝脾肿大）者宜加龟甲、鳖甲、牡蛎等软坚散结；溃疡黑便者，加用蒲黄炭、白及粉、阿胶珠、汉三七（验方四味止血散），以收敛、凉血、止血而不留瘀，且阿胶珠、藕粉冲调后呈粘稠膏状，服用后可敷布于胃肠粘膜，既有利于药物缓慢排空，更好的发挥疗效，又可保护粘膜创面，利于止血。临证应注意所加辨病治疗药物必须符合辨证之病机，切忌以西医药理替代中医辨证论治，一味叠加堆砌。
【转归及预后】
本病大多预后良好，但有继发于恶性肿瘤的慢性失血或其他无手术指征的慢性失血性疾病如食管裂孔疝、月经过多、遗传性毛细血管扩张症等往往病情迁延甚至随本病恶化而进展。多数病人经口服补充铁质结合调理脾胃功能及对症治疗脏腑功能紊乱可以较快恢复。需要注意的是本病贫血症状恢复并非是治疗结束的指征，本病治疗时程在去掉继发因素及血象恢复正常后至少还要口服治疗3～6个月时间，或根据血清铁蛋白数值判断贮存铁是否补足。
【饮食调护】
食疗对本病治疗具有重要作用，对因素食发病的患者有决定性的意义。在脾胃功能调理正常之后，补充精微物质对于本病的恢复至关重要。现代研究已经证实，影响气血生成的精微物质很多，跟本病密切相关的为铁。大多数食物中的含铁量变化很大，动物肝脏的含铁量较为丰富，而除甘蓝、有荚蔬菜以外的所有蔬菜和几乎所有水果的含铁量均极低，或者像菠菜含有不能吸收的螯合态铁。动物的血液、瘦肉也含有较多的铁质。
食疗方：
1.鸡内金粥：鸡内金6g，干橘皮3g，砂仁3g，粳米30g，白糖少许。先将前三味共研成细末，然后与粳米同煮粥，待熟时调入白糖，温服，早晚各1碗，健脾和胃。如用于罹患疳积的儿童患者，同时可配合推拿按摩及刺血疗法健脾除疳。
2.鸡淮粉（王兴国饮食营养科普讲座）：成分为鸡内金、淮山药。将上述药材焙黄，切忌焙焦，打粉研细。每次3克，每日2～3次，温开水送服。鸡内金有消积滞、健脾胃之功，淮山药为健脾益气的常用药。二者合用，可以健脾和胃、消食导滞。现代研究证实，鸡内金含有胃泌素、蛋白质，可以促进胃液分泌，增强胃部组织对于营养物质的吸收。
【临证验案】
患者王XX，男，76岁，河北省廊坊市人，主因面黄乏力7个月，加重1个月于2011年12月2日就诊。患者7个月前无明显诱因出现面色萎黄，活动后头晕、心慌气短，无恶心呕吐，无黑便，就诊于廊坊市某医院，查血红蛋白60g/L，考虑“缺铁性贫血”，给予乳酸亚铁、叶酸、益气补血片等药物（具体用法及剂量不详）治疗2周，查血红蛋白90g/L，因服药后胃脘胀痛不适未继续服药。1个月前面色萎黄、乏力症状加重，继续服用上述药物治疗，效果不佳，且伴有胃胀、胃痛、泛酸、食物返流等胃肠反应，遂就诊。
一诊：面色萎黄，乏力，活动后心悸、气短，胃脘痞闷，喜温喜按，服用铁剂后疼痛，时有泛酸、烧心、食物返流等症状，时肠鸣腹胀，无腹痛，无自汗、盗汗，无手足心热，纳食差，夜寐多梦，小便可，大便溏，舌质淡，苔白腻而中间微黄，脉滑细无力。诉既往有慢性胃炎病史10余年。
血常规：WBC 9.3×109/L RBC 3.2×1012/L HGB 71g/L PLT 286×109/L MCV 65fl MCH 22pg MCHC 24%；血清铁测定：6.85μmol/L；血清铁蛋白：8μg/L；上消化道造影示：慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡。
中医诊断：萎黄病 脾胃虚弱证
西医诊断：1、缺铁性贫血
2、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡
辨证分析：患者老年男性，饮食劳倦失宜，平素常纳差、胃脘胀闷，脾胃素虚，日久化源不足，气血生化失司，气虚则乏力，血虚则心悸、气短，脾虚湿困则腹胀、便溏，胃气虚则脘胀、纳差，肝为刚脏，喜柔喜润，血虚不能濡养，肝气横逆克脾，升降失司，因湿生热，故泛酸、烧心、食物返流。纵观舌脉象，证属脾胃虚弱证型，但该患者兼有寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，故采用异功散与半夏泻心汤合方加减。
治则：健脾和胃，益气生血。
处方：异功散合半夏泻心汤加减。
党参10g 黄芪30g 白术10g 茯苓10g
白芍10g 清半夏10g 陈皮10g 黄芩6g
黄连3g 海蛸10g 瓦楞子15g 当归10g
龙骨24g 牡蛎24g 内金10g 焦三仙各10g
香附10g 砂仁10g 吴茱萸10g 柴胡10g
甘草10g
七付，水煎服，日一剂。
方中异功散益气健脾，和胃生血；重用黄芪以扶正；酌加黄芩、黄连以清热；当归、白芍养血柔肝；龙骨、牡蛎镇心安神；海蛸、瓦楞子抑酸止痛；白芍配甘草具敛阴和营，缓急止痛之功；吴茱萸配黄连，仿左金丸之意，因本患者虚寒重，热邪轻，故黄连量小，且防苦寒伤阴；焦三仙、内金消食助运化；柴胡、香附、砂仁疏肝理气，和胃止痛，诸药合用，共奏和调肝脾、益气养血之功。
2011年12月9日二诊：患者诉饮食明显增加，乏力、心悸、气短症状明显减轻，泛酸、烧心、食物返流等症状基本消失，胃脘仍痞闷，喜温喜按，时肠鸣腹胀，无腹痛，无自汗、盗汗，无手足心热，夜寐改善，小便可，大便调，舌质淡，苔白，脉滑细，较前有力。思其脾气渐复，胃阳仍弱，肝热已去，故原方减黄芩，留黄连以开胃气，加干姜10g、枳壳10g、麦冬10g。方中干姜温胃散寒复胃阳，柴胡、枳壳疏肝降胃，行气除胀，麦冬养阴防温燥伤阴，且本经谓其可破胸腹结气，称“久服轻身不老不饥。”再进14剂。服药后患者诸症消失，外周血象恢复正常，停服汤剂，继予乌梅消食颗粒10g，日3次，巩固治疗3个月余，患者胃纳症状明显改善，消化道症状消失，贫血症状未再复发。