巨幼细胞性贫血中医诊疗
巨幼细胞性贫血是
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巨幼细胞性贫血中医诊疗
巨幼细胞性贫血是一组DNA合成障碍所致的疾病，其特征是出现巨幼细胞（MCV＞100fl）并成为这一组疾病标准的形态学特征。巨幼细胞性贫血绝大部分是由叶酸或钴胺素（维生素B12）缺乏所致，血清叶酸含量减低，常小于3ng/ml；血清维生素B12水平常低于100pg/ml。国外文献报道部分急性巨幼细胞性贫血可能与一氧化氮有关。在重症监护病房，亦可见到部分患者处于叶酸缺乏的临界状态。引起巨幼细胞性贫血的其他原因还包括药物、先天性代谢缺陷以及其他某些疾病。
本病根据其辨证要点，归属于祖国医学中的“虚劳”、“血虚”等范畴。《灵枢·决气》对“血”的产生提出了见解，认为“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”指出中焦是化生血液营气的部位，认为血液化生的过程是“中焦受气取汁，变化而赤”的结果。中焦气化失司，不但影响血液化生，同时可导致湿热蕴结,发为黄疸。《灵枢·经脉》云：“是脾所生病者，舌本痛”，与巨幼细胞性贫血的舌炎症状相似。我们认为”虚劳”、“血虚”尚不足以概括其所有临床特点，“血痿”可更好的描述本病的临床特征。对本病的气血不足证而言，血痿可以解释其化生乏源的根本病因为脾胃气化功能失常；对于脾胃两经的经络经气不足所致的第二脚趾位置觉丧失、步态不稳、肢端感觉异常、肌肉萎缩、体重下降，脾阳虚衰导致的腹泻腹痛、完谷不化而言，《素问·痿论》曾言“治痿独取阳明”，明确了痿证病位在于中焦脾胃；对于严重的皮肤苍白，轻度黄疸，枯黄如柠檬色皮肤而言，《说文解字》说文解字明确了痿通“萎”，而“萎”的原意能够解释本病的枯黄之色。
【病因病机】
该病病因复杂，部分患者由于先天禀赋不足，往往2岁以内即可发病，多伴有呕吐、腹泻、口腔溃疡等脾胃功能明显失调的临床证候，原因在于其先天肾阳不足，后天无以奉生，亦即《素问·生气通天论》所说“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”；或由后天饮食失宜，生活困苦，摄食不足，或长期偏食而无适当裨补，或因婴幼儿喂养不当，致精微无以化生，气血无从奉养，日久必然导致气血亏虚；或因饮食不节，或嗜食辛辣、烈酒，或因工作紧张，时饥时饱，或因情志内伤克伐脾土，或因药毒伤及脾胃，或因大病久病之后，阳气衰微；凡此种种，导致中焦脾胃虚损，气化失司，水湿内生，肝胆疏泄不利，故见血虚、黄疸之证；或因虫症（主要是裂头绦虫）导致气血流失，精微被掠，失其所养而发病；或于胃肠外科手术之后，脾胃损伤，中焦运化失司，水谷不能化为精微而生气血；也有因接触异常气体例如一氧化氮或经血液透析导致的急性起病者。
本病除少数外因所致以外，均为渐进发病，病势迁延，病位以中焦脾胃为主，涉及与血密切相关的心、肝、肾脏。脾胃坐踞中州，为腐熟水谷，运化精微，化生气血之官。或不得充足奉养，或先天肾阳不足，无以滋养后天脾土，或因虫症、药物、手术、异常气体等导致中焦脾胃虚损，气血化生乏源，脏腑功能失调。该病属于慢性虚损性疾病，病性以本虚为主，随着疾病发展尚可兼见标实证候。也有久病由气及血，由阳至阴，出现气血阴阳俱虚者。
【证候学特点】
中焦脾胃总领一身津血、营气，主四肢肌肉，故本病临床证候复杂多端，但以面黄乏力、心悸气促、头晕耳鸣、食少纳呆、唇甲色淡、怔忡健忘、四肢末梢麻木为主症，常见舌红绛无苔。根据各种常见兼证，分为气血不足、脾胃失调、心脾两虚、肝胃不和、脾肾阳虚五型。气血不足为本病的基本证候，主要表现为虚弱、乏力、心悸、头晕、气短、面色萎黄、唇甲色淡等；脾胃失调证候除可表现气血不足之证外，尚可出现纳差腹胀、体重减轻、大便腐臭、呕恶嗳气等脾胃不调等表现，因足阳明胃经终于中趾与次趾之间，足太阴脾起于大趾，巡行于足大趾与次趾之间白肉际，故部分患者因脾胃不调、虚损可以出现足第二趾位置觉丧失之证；心脾两虚证患者多见于气血不足的重症患者或病程相对较长的患者，多伴有心悸怔忡、失眠健忘、嗜睡倦卧、食少纳呆、面色少华等症，重者可见精神紊乱、痴呆癔症等心脾两虚表现；肝胃不和证患者多见于情志损伤，木旺克土的患者，除有气血不足、脾胃虚损证候之外，多可伴见急躁易怒、两胁胀痛、月经不调、口苦目眩、甚者视觉倒错等症状；脾肾阳虚患者多见于本病的急、重患者，多伴形寒肢冷、肌肉解堕、腹痛隐隐、喜温喜按、大便色淡腐臭、完谷不化等脾阳虚衰之证以及腰膝酸软、阳痿不举、五更泄泻、精神萎靡、动则气喘、小便癃闭或夜尿频多甚者小溲失禁、意识丧失等肾阳虚脱之证。
【辨证论治】
本病的治疗以补益中焦脾胃为纲，以调理脏腑功能为目。侧重补虚培本，兼顾畅达六腑。针对主症补益气血阴阳，针对兼证或调理脾胃、或养血安神、或疏肝和胃、或回阳固脱。根据病情轻重缓急，急则图存阴精阳气以保其命；缓则培补五脏、条达六腑以固其本。此外本病治疗侧重食疗相辅，诚如《素问·五常政大论》所说：“虚以补之，药以去之，食以随之。”
1. 气血不足证
主症：面黄乏力，头晕气短，少气懒言。
兼证：虚弱自汗，肤色萎黄，唇甲色淡。
舌脉象：舌淡而嫩，边有齿痕，少苔，脉细弱。
治则：补益气血。
方药：验方血萎回春方。
黄芪30g 炒白术15g 当归15g 陈皮10g
升麻15g 柴胡10g 炙甘草6g 鸡血藤10g
浮小麦30g 鸡内金10g 黄精15g 麦门冬10g
补骨脂10g 女贞子10g 牛肚30g 焦三仙30g
加减：气虚明显者重用黄芪，加白扁豆、山药；如在服用补气药物后反而出现胸闷呕恶、腹胀纳差症状，为虚不受补，使“浊气在上，则生瘨胀”，可加用理气而不伤阴之品如香橼、佛手等；血虚为主者，除大量使用黄芪、当归以益气生血外，可加用何首乌、阿胶滋阴养血；此时，应防止过补滋腻，阻遏中焦气化功能，更益其虚，可于方中适量加入焦三仙、鸡内金、茯苓健脾助运，使药物更好地发挥作用。
方药阐述：此证是本病的基本证型，血萎回春方是我院经验方，以补中益气汤变化而来，紧紧抓住血萎病脾胃虚弱为主证的临床特点，重视顾护脾胃，补气生血，适用于绝大部分血萎病患者，对于各个亚型的血萎病患者，可以单独应用，也可配合相应的中成药物辅助治疗。方中重用黄芪为君药，伍以黄精、当归、牛肚益气养血；茯苓、白术健脾渗湿，辅助当归补血汤以益气养血；鸡血藤、女贞子、麦门冬生精养血；升麻、浮小麦、柴胡共为佐使，行气以消滋腻；以鸡内金、焦三仙助运化；炙甘草调和诸药。
中成药治疗：
①生脉注射液：40ml～60ml，日1次，静脉点滴。
②十全大补丸：1～2丸/次，日2次，口服。
2．脾胃失调证
主症：除气血亏虚证以外，出现腹胀、腹泻，大便色淡，恶臭。
兼症：四肢乏力，痿软，步态不稳，足第二趾位置觉丧失。
舌脉象：舌淡胖嫩，边有齿痕，苔薄白或少苔，甚者地图舌，脉濡细。
治则：健脾和胃养血。
处方：参苓白术散加减（《太平惠民和剂局方》）
党参20g 白扁豆20g 茯苓20g 白术10g
山药15g 炙甘草10g 砂仁 6g 莲子10g
薏米20g 桔梗10g 大枣6枚
加减：该证型以脾胃虚损为主要表现，但可兼见痰湿停聚之实证。如果仅仅表现脾胃虚损，而无痰湿中阻的实象，可减少薏米、桔梗用量，并可加用黄芪、当归、鸡血藤、阿胶、熟地黄以滋阴益气养血；如伴见口气恶臭，便溏臭秽，为湿热内停，可酌加苍术、陈皮、鸡内金除湿化积。
方药阐述：方中重用党参为君；臣以白术、茯苓，伍以山药、莲子共奏健脾益气养血之功；以桔梗宣肺健脾，引药入位；佐以白扁豆、薏米健脾渗湿，行气化滞；砂仁醒脾和胃；炙甘草健脾和中，调和诸药。全方药性平和，补而不滞。
中成药治疗：
①参苓白术散水丸：2袋/次，日3次，口服。
②茵栀黄胶囊：2袋/次，日3次，口服。适用于脾虚湿困，轻度黄疸的患者。
3.心脾两虚证
主症：心悸怔忡，失眠健忘，神疲乏力，面色少华。
兼症：食少纳呆，腹胀便溏，皮肤紫癜，痴呆癫证。
舌脉象：舌淡，苔薄白，脉细无力。
治则：健脾益气，养血安神。
方药：归脾汤（《济生方》）。
人参9g单煎 黄芪30g 当归10g 白术10g
茯神15g 生甘草6g 远志10g 木香6g
生姜5g 龙眼肉10g 酸枣仁6g 大枣6枚
加减：如以脾虚不运，气机不畅，腹胀纳呆为主要表现者，加莱菔子、焦三仙行气健脾，消积化滞；如以心悸怔忡，血不养心为主证者，不可用重镇安神之品，否则伤脾败胃，更益其虚，可增加龙眼肉用量至20g，并加用柏子仁、二冬、生地黄养血安神。
方药阐述：《古今名医方论》认为方中龙眼、枣仁、当归养血补心，人参、黄芪、白术、茯苓、甘草益气补脾。立斋加入远志，是以肾药通于心者补之，是所谓两经兼肾合治。以木香调畅诸气，输化药力。共奏健脾养心之功。
中成药治疗：
①山杞颗粒：（廊坊市中医医院方：山茱萸、五味子、枸杞子）10g/次，日3次，口服。
②参麦注射液：50ml～100ml，日1次，静脉滴注。
4.肝胃不和证
主症：急躁易怒，两胁胀痛，口苦目眩，乏力面黄。
兼症：月经不调，嗳气反酸，视觉倒错，头痛，寒热往来。
舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦细。
治则：疏肝养血，和胃调中。
方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。
当归15g 白芍药20g 柴胡10g 茯苓10g
白术15g 炙甘草6g 生姜6g 薄荷5g后下
加减：本证是该病的少见类型，常见于部分酗酒或罹患慢性肝病以及出现精神神经系统疾病的患者，部分患者有MRI证实的神经系统损伤改变。如目眩剧烈、视觉倒错，为重症，可于方中加入菊花、决明子、石决明、钩藤等平肝熄风；如嗳气泛酸、呕恶腹胀，可加用黄连、吴茱萸和胃止呕。
方药阐述：木旺克土，肝胃不和，中焦脾胃受损，气血化生障碍为本病的主要病机。方中重用当归、芍药以养血柔肝；白术、茯苓助土得以生木；柴胡既有升发诸阳之用，又有为厥阴报使之功；生姜、薄荷味辛发散，解肝气之郁；甘草和胃调中，又可调和诸药。共奏疏肝养血，理脾和胃之用。
中成药治疗：
①柴胡舒肝丸：1丸/次，日3次，温水送服。可配合四君子汤同服，或以人参健脾丸与之交替服用。
②加味逍遥丸：3g/次，日3次，口服。
5.脾肾阳虚证
主症：形寒肢冷，肌肉解堕，腹痛隐隐，喜温喜按，完谷不化。
兼症：腰膝酸软，阳痿不举，五更泄泻，精神萎靡，下肢水肿，小便癃闭或夜尿频多，甚者小溲失禁，意识丧失。
舌脉象：舌淡胖水滑，边有明显齿痕，脉微弱。
治则：健脾益肾，温阳利水。
方药：真武汤（《伤寒论》）。
白术10g 白芍药15g 茯苓15g 生姜15g
附子7g先煎
加减：本证多为该病重型病例。腹泻较重者可去白芍之寒，加干姜、益智仁以温中止泻；若完谷不化，药食无法受用，可加用吴茱萸、破故纸、肉豆蔻温补脾肾；若肾不纳气，咳嗽不休，可以加用桑螵蛸、五味子收涩纳气；如小便失禁，意识丧失，可用回阳救急汤急煎鼻饲。
方药阐述：本证表现多为急危重症，治疗强调脾肾双补，回阳固脱。方中附子、生姜辛温力大，足以回阳；白芍、茯苓酸平收涩，足以固脱；白术健脾，补后天以全先天。药味虽简，功专力宏，但此时患者证型变化较快，并发症多见，故需要随症加减，灵活用方。
中成药治疗：
①参胶生血颗粒：（廊坊市中医医院方：红参、熟地黄、黄芪、附子、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、山茱萸、鹿角胶、黄精、当归）10g/次，日3次，口服。
②参附注射液：20ml～100ml，日1次，静脉滴注。
【并发症】
1.精神神经系统损害 精神神经症状是本病常见的并发症状，也是相当危险的一种并发症。因其可以单独发生，甚可不出现巨幼细胞性贫血，且当其病情进展到一定程度后不能被治疗所逆转，故见微知著，及时处理就尤为重要。李东垣认为脾胃为元气之本，升降枢纽，脾胃气虚，升降失常，百病由生。本病变证虽多，但仍以脾胃为本调治。
患者常表现第二趾位置觉丧失，这种改变可早于其他神经体征数月。根据中医经络理论，足阳明胃经终于中趾与次趾之间，足太阴脾经起于大趾，循行于足大趾与次趾之间白肉际，故第二趾位置觉丧失提示了脾胃经气不足，不能充皮肤、泽毛发、肥腠理、濡经络，故治疗上宜牢牢抓住补益脾胃这个关键。一是充分健脾和胃，使脾胃功能能够正常运作；二是药食相辅，积极补充中焦脾胃化气生血所需的精微物质，使气血化生有源可生，有力可成。我们在临床发现，很多伴有神经系统症状的患者存在不可逆转的神经系统后遗症，最常见的包括长期的手指、脚趾末梢麻木感，以及运动觉的丧失，我们采取了内调脾胃，外治经络的方法。内调脾胃的方法除前文所述的口服汤剂以外，对于肢体麻木较甚的患者，往往加用虫蚁搜剔之药，例如全蝎、蜈蚣、蝉蜕等，以剔除因脾胃气虚导致的邪气内客经络之证。外治经络我们采用针灸配合院内自制中药汤剂外洗的方法，以川乌、草乌、白芷、当归、木瓜、川牛膝、乌梅、独活、羌活、蕲蛇各15g，煎浓汤外洗，每日1次，同时配合针刺足三里、中脘、合谷，灸关元、气海。与对照组单纯补充叶酸、维生素B12、钾盐相比，患者的神经症状恢复速度明显加快，罕有遗留后遗症状者。
2.黄疸 中焦脾胃受气取汁，变化而赤，是为血，而脾胃气血化生不足，胆汁疏泄失常，泛溢于肌肤，发为黄疸。本病黄疸与湿聚中焦，疏泄异常虽有关联，但主因为气血化生不足，中焦不能化生气血，故黄疸较轻，医师应能从此着眼，知其然及其所以然。此时在调理脾胃大原则基础上，辅以利湿退黄治疗。常用的药物如茵栀黄胶囊口服，疗效颇佳，但需注意该药药性偏凉，需要注意顾护脾胃，以防伤及正气，影响气血化生。
【证治心悟】
1.治病必求于本 中焦脾胃，上承水谷，吸纳精微，受气取汁，变化而赤，化生气血，以奉生身，莫贵于此。本病以气血不足为表象，以足阳明胃经、足太阴脾经经气不足之证为线索，以与脾胃两脏相关联的脏腑功能失调为兼证，闻弦歌而达雅意，不难得知此病本于脾胃虚弱，故治疗必然以此为本。不论证型如何变化，不论病情轻重缓急，顾护脾胃贯穿治疗始终，舍此则失于治本，流于治标，不可不察。在本病治疗的选方应用中，应以顾护脾胃为主线，常用的药物包括黄芪、炒白术、陈皮、升麻、焦三仙、鸡内金、炙甘草等。上述药物不但可以益气生血，同时健脾和胃，有助于其他药物的吸收，在各型的血萎患者中均可随证应用。
2.辨证宜准确，切忌管中窥豹 本病的临床表现复杂，症状不一，有的症状具有隐匿性，容易与其他疾病混淆，临床上该病不乏有与MDS、恶性肿瘤、溶血性贫血误诊误治的报道。该病的辨证分型也相对较多，主因在于脾胃坐踞中焦，与其他脏腑关系密切，容易导致其他脏腑功能障碍，我们也常见到，很多患者往往是以他脏功能失衡来就医。此时，一方面要治病求本，审症求因，抓主要矛盾；另一方面要注意兼顾患者的兼夹症状，灵活应变。这就要求准确辨证，该病的分型无外乎气血不足、脾胃失调、心脾两虚、肝胃不和、脾肾阳虚五型，但临床变证则不可胜数，在处理各种临床变证时要时刻注意以补脾胃为先，但也要注意兼顾兼证，例如对于患者腹胀、恶心、呕吐等脾胃失调症状明显者，重用炒白术、陈皮，配伍半夏、炒黄连，健脾和胃止呕；对于心脾两虚，患者苦于失眠健忘、焦虑不安的，给予当归、茯神、酸枣仁、浮小麦健脾养心，安神定志；对于急躁易怒，胁胀口苦者，给予龙胆草、黄芩、柴胡、苍术清泻肝胆湿热，同时以炒白术、山药、茯苓、炙甘草充实脾土，以防肝病传脾；对于完谷不化，药食不能凑效，形寒肢冷的患者，要循序渐进，温补脾肾，防止病情骤变，祸不旋踵，常用参附注射液静脉滴注，急回其阳，再以真武汤温阳化气行水。在各种复杂的变证之下，要能够随时调整用药，给病人最合理的治疗。
3.重视治未病 该病很多患者是由于饮食偏失，或喂养不当导致，严重患者可以导致不可逆的长期损伤。因此，一方面要见微知著，及时发现及早治疗；另一方面要进行医学科普教育，防患于未然，方可事半功倍。
4.多种治法配合应用 该病的神经系统并发症最为严重，往往遗留后遗症状。临床上不但可以使用中医汤药调理脾胃配合西药补充造血原料治疗，同时可以给予针刺、艾灸、中药外洗等方法综合运用，可以取得很好的疗效。
【转归及预后】
多数病人经积极中医辨证治疗配合饮食补充治疗均预后良好。由于饮食不节以及婴幼儿喂养不当导致者，在改变饮食习惯及正确合理喂养后可以自愈。极少数病人因神经系统不可逆损伤留有后遗症，或因严重气血不足导致脏腑功能衰竭而出现危重情况。临床上偶有本病合并心阳暴脱证或合并其他严重并发症死亡的病例。
【饮食调护】
食疗对本病治疗具有关键意义，在脾胃功能调理正常之后，补充精微物质对于本病的恢复至关重要。现代研究已经证实，影响气血生成的精微物质很多，跟本病密切相关的包括叶酸、维生素B12、维生素C等。同时对于食物的加工烹饪也很重要。食物经过烹调后，叶酸的丢失超过一半，经水煮沸后流失更多，所以烹饪食物不可时间过长。
常见的富含钴胺素的食物包括：牛奶、鸡蛋、大豆、酱豆腐、羊乳、牛肝、羊肝、牛肉、奶酪等，需要注意的是母乳中钴胺素的含量并不高，婴幼儿需要添加辅食补充。
常见的富含叶酸的食物往往是新鲜的绿叶蔬菜，如胡萝卜、菠菜、土豆、西红柿、苹果等，大豆、牛肝、鸡蛋不但富含钴胺素，同时叶酸量也很丰富。
维生素C参与叶酸的还原，新鲜水果蔬菜中富含维生素C，在不影响其他疾病的基础上，建议足量摄入。
【食疗方】
1.当归生姜羊肉汤（《金匮要略》）：当归90g，生姜150g，羊肉240g。制法：上述洗净，先下当归、生姜，以水800ml，急火烧开后，放入羊肉片，煮取300ml，若无明显腹痛、里急，去生姜，加入黄精、黄芪、党参各50g，增加补益精血之功。功能温补脾胃，和中生血。可作为一切血虚腹痛症状的辅助治疗。
2.薏米燕麦红豆粥：薏米15g，燕麦70g，红豆15g。上述食材以水浸泡2小时，加入6小碗水，以武火烧开，再以文火炖煮4小时，加入少许冰糖，温服，每日1次。功能健脾化湿，补虚养胃。可用于血萎病患者乏力、纳差、腹胀、黄疸、厌食患者的辅助治疗。
【临证验案】
张XX，女，71岁，河北省大城县人。患者主因面黄乏力伴意识淡漠2周于2013年2月22日入院。
入院前于当地医院住院治疗5天，主要症状包括：意识障碍，肢体活动障碍，褥疮，计算力及逻辑分析能力下降明显，双下肢瘫痪，上肢肌力下降，小便失禁，留置导尿，轻度发热，体温峰值38.0℃，伴有明显体重减轻。近10天以来进食明显减少，每日仅能进食少量小米粥，大便持续8天未解。当地医院考虑脑血管意外，但是经头颅CT检查发现除轻度白质脱髓鞘改变外，没有发现明显的梗塞及出血病灶。血常规提示三系减少，大细胞重度贫血（HB 54g/L，MCV 120fl），网织红细胞正常范围，乳酸脱氢酶升高达到1582U/L，血清胆红素轻度增高，以间接胆红素为主。入院后经血清维生素B12、血清叶酸水平测定、染色体核型、骨髓涂片细胞形态学分析、小巨核酶标等综合分析，考虑为巨幼细胞性贫血，追问病史诉患者老年后牙齿脱落，经常以土豆泥、茄子泥为食，其他食物很少摄入。
中医诊断：血萎病 脾肾阳虚证。
西医诊断：巨幼细胞性贫血。
治疗给予中西医结合治疗，中医给予真武汤口服，并给予参附注射液静脉滴注，同时给予抗炎、促进褥疮愈合、输血支持应急治疗、补充营养素（包括维生素B12、叶酸、氯化钾、乳酸亚铁）等。
经过2周治疗，患者症状较前稳定，血红蛋白回升至68g/L，意识明显恢复，认知能力改善，出院回家后2个月坚持口服汤药，并给予针灸配合治疗，调整饮食结构并坚持补充营养素，患者小便不利症状消失，拔除导尿管，并逐渐恢复行走能力，随访6个月后，患者恢复正常。
该患者长期饮食不节，伤及脾胃，导致水谷精微物质吸收不足，最终发病，却以神经系统表现为主症，临床医师容易误诊为其他疾病，经相关检查明确诊断后给予中西医结合调理治疗，患者最终恢复，并未留下明显后遗症状。