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肺良恶性结节的鉴别诊断


1、结节的大小、形态和密度
1．1 结节的大小
孤立性肺结节的大小有一定的定性意义，对良恶性鉴别有一定帮助。较小的结节更有可能为良性。有作者统计，小于1cm的结节85%为良性，小于2cm的结节约60%为良性。大于3cm的肿块多为恶性肿块。

1．2 结节的形态
分叶状边缘多表明为恶性结节，特别是深分叶结节，深分叶阳性者以恶性结节多见，深分叶阴性者以良性结节多见。分叶反映结节各个方向生长不均衡。肺癌常见深分叶状边缘，错构瘤可见浅分叶。模糊的、不规则或毛刺的边缘提示恶性结节，肺癌边缘常见毛刺征，为肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围结缔组织增生、纤维条索形成。约30%的转移瘤边缘模糊，可见毛刺征，约90%有毛刺的结节为恶性结节。边缘光滑锐利提示良性结节，如平滑肌瘤、乳头状瘤和结核球等。

1．3 结节的密度
1．3．1?磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤其腺癌早期，组织学上反映肿瘤的替代式生长方式，肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管背景仍可见。此外，局灶磨玻璃影也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。

肿瘤的磨玻璃影可进展为半磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节，结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。 “晕征”也可见于真菌性肉芽肿，其病理基础为结节周围血管受侵犯引起出血，多见于曲菌和隐球菌感染。

1．3．2?结节内钙化灶 钙化可能是良性结节的一个表现，但没有钙化并不能说明结节的良恶性，况且恶性结节亦可见钙化，关键要看钙化的形状和分布。分层状、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征，如错构瘤30%有爆米花样钙化，结核球常见环形包膜钙化；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化；消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。

1．3．3?脂肪密度 结节内见脂肪密度提示良性结节，50%错构瘤在薄层CT上见到脂肪密度，胆固醇肺炎也可见脂肪密度。

1．3．4?空泡征和支气管空气征 空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，它们的出现或存在对肺癌的诊断具备重要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别，后者CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不强化，空泡征和支气管空气征周围为肿瘤组织见强化。

1．3．5?空洞 空洞可见于各种结节，肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均，壁上有结节。结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶（卫星灶）。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。韦格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄，少数空洞较厚，但外壁边缘常较清楚，多无分叶和毛刺改变，治疗后空洞可缩小或消失。

2 、结节的倍增时间
肿瘤是局部组织细胞异常无限制地增生，倍增时间是指肿瘤体积或细胞增加1倍的时间，工作中常常把球形病灶的直径增加25%所需的时间作为倍增时间。良恶性结节的倍增时间存在差异，因此，结节的倍增时间可作为良恶性鉴别的一个标准，恶性结节的倍增时间为40-360天，良性结节为小于1个月或大于16个月。有作者对一组CT重复扫描的病例进行统计，倍增时间在177天以内者全部为恶性，在296天以上者全部为良性。一般认为，孤立性肺结节超过2年无变化时，不必再作进一步评价。不同类型的肺癌其倍增时间不同，小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约为90天，大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天。当结节的良恶性诊断有困难时，短期观察测量结节的生长率对结节的定性会有帮助，尤其是小结节，即使生长缓慢的肿瘤，一个月后CT扫描应该有变化，细小结节2个月后也会有变化。

3、肺癌、肺结核球和炎性假瘤螺旋CT动态增强扫描的表现
不同病变的结节其血供来源和血供多少有不同，CT增强扫描可有不同的强化形式和强化程度，螺旋CT动态增强扫描可以观察其血供变化，观察其强化程度与时间的关系，给诊断和鉴别诊断提供更多更有价值的信息。肺癌、肺结核球和炎性假瘤是肺内最常见的结节。我们对115例肺部结节作螺旋CT动态增强扫描，经手术治疗确诊肺癌30例，肺结核球7例，炎性假瘤7例。三者表现如下：

3．1?肺癌的强化表现
3．1．1?肺癌的强化形式 肺癌CT动态增强扫描可呈均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。均匀性强化的肿瘤无坏死囊变，不均匀性强化的肿瘤有坏死囊变，环状强化有两种表现：①肿瘤中央不强化，仅周边强化，中央不强化代表肿瘤坏死；②肿瘤中央和周边都强化，但周边强化非常显著，呈环状强化，周边显著环状强化部分为肺不张，中央部强化为肿瘤本身强化，肿瘤的强化程度低于周围肺不张的强化。

3．1．2?肺癌的强化程度及与时间的关系 肺癌的强化多为中度和高度强化，常规应用剂量下肺癌增强后的CT值大约在70-100Hu，较平扫升高约30-50Hu，少数肿瘤由于坏死和囊变较明显可无强化。肺癌最高强化值区域开始出现在一分钟内，18-28秒7例，30-39秒13例，40-44秒3例，平均32秒。肺癌最高强化值与主动脉最高强化值同时出现7例，在主动脉后起之4秒5例，6秒2例，8秒3例，9秒2例，12秒1例，平均6.6秒。

3．2?肺结核球的强化表现
肺结核球增强扫描多数无强化，因球内干酪性物质不强化，动态增强扫描的时间密度曲线低平，CT值波动范围小。少数结核球呈环状强化，主要是包膜的强化，因包膜的内层为肉芽组织。与肺癌比较，结核球的强化环较薄，且厚薄均匀。

3．3?炎性假瘤的强化表现
炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强化后的CT值都超过100Hu，常在120Hu以上，强化程度比肺癌明显。笔者认为，肺内孤立结节动态增强扫描，若CT值超过120Hu，首先应考虑炎性假瘤、肺不张、良性肿瘤或某些转移瘤（如甲状腺瘤肺转移等）。炎性假瘤动态增强扫描最高强化值开始出现的时间有差异，可在1分钟内，也可在1分钟后，7例的时间分别为26秒、28秒、30秒、32秒、33秒、110秒和122秒，前5例与肺癌相同，后2例较肺癌迟，原因未明，可能是有些炎性假瘤以肺动脉供血为主，有些炎性假瘤以支气管动脉供血为主；以肺动脉供血为主的，动态增强扫描较早达到最高强化值区域，以支气管动脉供血为主的，可能较迟达到最高的强化值。