健康知识库

目前VATS辅助逐渐变成胸外科首选NSCLC主流术式，但是存在操作孔、切口保护套的挤压、引流设备的挤压和刺激、骨骼和肌肉、神经损伤等原因影响，术后也会造成显著的疼痛，疼痛刺激得不到有效控制还可演变成胸科术后疼痛综合征，会降低远期患者的精神、物质生活档次，提高了医疗投入和增加了患者心理及精神压力。目前就在我国临床上比较习惯应用的主流止疼方法包括硬膜外镇痛、肋间神经阻滞、椎旁阻滞、竖脊肌阻滞等等，通过对这些不同镇痛方式的讨论分析找出最好的镇痛方法及影响术后疼痛的危险因素。（一）、硬膜外镇痛方式曾经全球范围内唯一承认过的胸科开放手术的镇痛方式，通过硬膜外穿刺管将阻滞药物注入硬膜外腔对脊神经根进行麻醉阻滞，使其支配区域产生麻痹，随着科技的进步及整体微创的理念引进，胸腔镜辅助成为胸外科手术常规模式，有的文章已经证实硬膜外阻滞的镇痛疗效已经可以达到和VATS同一水平。硬膜外镇痛效果虽然显著，但其操作复杂而且危险，常伴发神经根破坏、尿液排出困难、呼吸并发症、甚至截瘫等，硬膜外镇痛因此逐渐被淘汰。（二）、超声引导下椎旁神经阻滞，通过超声引导下进入椎间孔处回抽无脑脊液、血液后注药阻滞脊髓背根神经节，快速降低炎症刺激及减轻组织水肿，中断疼痛信号传导通路。也有文献表明椎旁神经阻滞也可以当做VATS术后止疼的统一标准。虽然术后并发症较少，也会出现低血压、心动过缓甚至晕厥，甚至会出现全脊麻、感染、椎旁肌肉疼痛，但是疼痛问题仍然存在，无法达到完全无痛，椎旁神经阻滞也存在局限性：可能原因在于胸部神经分布面积较大，除了操作孔附近，受刺激后疼痛还可能会出现在颈部、前胸、后背及腹部等其他位置，局部肋间阻滞范围较小无法全面覆盖，还需与其它镇痛方式联用。（三）、肋间神经阻滞，将局部麻醉药注入肋间神经使其阻滞或者中断疼痛信号传导，进而减轻患者疼痛感，比如采用肋间神经局部冷冻、局麻药物等手段，肋间神经阻滞近年来比较受欢迎，由于肋间神经主干在腋中线的位置开始发出分支，所以应在腋中线的位置进行阻滞最为恰当，在胸腔镜镜头直视下在壁层胸膜下进行肋间神经阻滞操作不仅非常安全，而且操作也非常简单。当前罗哌卡因的临床应用使得肋间神经阻滞效果更好，罗哌卡因可以阻断疼痛感觉，但是不影响运动功能。仍然存在局限性，虽然比较好的覆盖手术切口、扩张器压迫、引流管留置、肋骨及神经损伤等因素引起的疼痛，但是无法完全覆盖胸腔内组织的损伤带来的疼痛和卧床引起的颈部和背部肌肉疼痛，因此需要联合静脉自控镇痛。（四）、B超引导下竖脊肌和前锯肌阻滞,这两种阻滞方法都是目前比较新颖的镇痛技术，有研究证实应用于胸科手术镇痛，并发挥出显著的镇痛效果，在腋中线位置找到对应第5肋骨并进行标记，采用超声波探查胸壁肌肉并明确解剖位置，找到前锯肌平面，超声引导下在平面内进针，避开血管，当针头尖端位置送达前锯肌深面位置时迅速将局麻药物注射。在第 5 胸椎棘突外侧 3 cm处进行标记，使用超声探查竖脊肌位置及周围肌肉解剖，在超声探头导航下进针，避免刺破周围血管，当针尖抵达竖脊肌深面时打入局麻药物。有研究表明这两种镇痛方式都可以减轻术后急性疼痛，前锯肌平面阻滞用于胸腔镜术后自控镇痛效果更好。Forero第一次介绍了竖脊肌平面阻滞操作，在第5腰椎注入药物，经过三维CT重建发现短期内在胸1到胸11都有分布，差不多可以阻滞所有的脊神经主干。前锯肌与竖脊肌位置比较容易定位，邻近解剖结构比较清晰，肌肉的解剖形态比较有特点，临床操作及使用比较安全和方便。