健康知识库

一 预防血栓栓塞是房颤治疗的重要途径

血栓栓塞是房颤致残、致死的主要原因，预防房颤患者的栓塞事件是房颤治疗的最重要途径和目标。

尽管口服抗凝药法华林对预防房颤血栓栓塞的作用确切，但华法林既具有有效抗凝又无明显出血风险（INR范围2.0-3.0）的药物剂量窗非常窄，且易受饮食、药物等诸多因素影响，需频繁监测国际标准化比值（INR），这些因素导致患者服药依从性差，INR达标率低，停药率高，能坚持长期用药者非常少，在我国低于10%。
近年来出现的新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等尽管抗栓疗效不劣于华法林，无需常规监测凝血、药物和（或）食物相互作用很少，颅内出血并发症减少等，然而，新型口服抗凝药也存在某些不足，如半衰期短，停药后失效快，需要长期用药才能维持疗效；同时肾功能不全患者需要调整剂量，目前尚无常用方法评估抗凝强度，也无特异性拮抗剂，价格昂贵，长期服药安全性尚无确切证据，且胃肠道出血不良反应发生率较高，临床停药率依然较高。

此外，房颤高栓塞风险人群同时也为高出血风险人群，对于出血风险高或存在抗凝禁忌症或不能依从长期口服抗凝药的患者，选择何种手段预防栓塞事件是临床实践中不断探索的重要课题。

二 左心耳血栓是房颤患者发生血栓栓塞并发症的重要原因

左心耳是胚胎时期左心房的残余附属结构，位置较低，其内壁有大量分布不均的梳状肌，这是形成血栓的结构基础。研究发现，房颤时左心耳血流速度明显减低、排空速度减慢，甚至功能丧失，这为血栓形成提供了重要的血流动力学基础。经食道超声检查发现，非瓣膜性房颤患者心房内血栓90％位于左心耳。这表明，预防左心耳血栓形成可能会减少房颤血栓栓塞事件的发生。

三 用介入方法封堵左心耳预防房颤血栓栓塞可行吗?

过去的临床实践表明，在心脏换瓣外科术中同时切除左心耳可使卒中发生率降低，但外科治疗由于创伤大，风险高，难以在临床推广。随着心血管介入治疗和器械研发的进展，经皮左心耳封堵预防卒中越来越受到关注。

目前临床上使用最广泛、证据最多的左心耳封堵装置是美国波科公司生产的Watchman封堵器。2015年在美国TCT心脏病大会上，来自国际一流医院Mayo clinic的David R. Holme博士公布了Watchman 封堵器的最新研究结果。在PROTECT AF, CAP和PREVAIL三项随机对照的临床试验显示：使用Watchman封堵装置封堵左心耳在房颤卒中预防上上不劣于甚至优于法华林，且与其他可获得的封堵器相比，Watchman封堵器可降低患者死亡率40%，出血性脑卒中大幅度减少，同时也显著降低了不明原因死亡的风险。此外，最近研究还显示，用Watchman封堵装置封堵左心耳在费用/效益上也优于法华林和新型口服抗凝药。鉴于这些优点，Watchman左心耳封堵装置目前已先后在欧洲、美国和中国批准上市；自2012年以来已陆续被推荐用于具有高卒中和高出血风险房颤的长期发华林抗凝的替代治疗。

来自德国HGW医院的国际知名专家余江涛教授介绍，自2009年以来目前全球有超过15000名房颤患者使用Watchman封堵器，随着技术的成熟，目前一次性手术成功率超过97%，在余江涛教授所在的中心成功率甚至接近98-99%。根据最新的EWOLUTION研究，使用Watchman装置封堵左心耳手术30天严重不良事件的发生率为2.8%，比早期研究明显降低。中国是房颤和卒中大国，随着手术器械的改进和术者手术经验的积累，在中国开展左心耳封堵预防房颤卒中的时代已经来临。

四 哪些病人需要行左心耳封堵？

根据目前的指南和专家意见，对于以下具有高血栓和高出血风险的非瓣膜性房颤房颤患者建议行左心耳封堵治疗。根据CHA2DS2-VASC 评分，大于1分的房颤患者（高血栓风险）,如同时具有下列一项条件建议行左心耳封堵:
i）不适合或不愿意长期口服抗凝者;
ii）目前服用华法林,国际标准化比值(INR)达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者;
iii）HAS-BLED 出血评分大于或等于3分者（具有高出血风险）。

五 左心耳封堵后需要再服用抗凝药吗？

根据目前国际上临床实践，使用Watchman封堵装置封堵左心耳后，经过4-8周的恢复，术后随访封堵器表面完成内皮化，就将左心耳与左心房完全分隔开，隔绝心耳内血栓的脱落，完成封堵，就不需要再长期服用华法林等抗凝药物。如超声检查提示存在血栓或明显侧漏，则需要适当延长抗凝药时间。