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小儿液体平衡的特点
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足月新生儿体液总量占体重的78％，2-14岁为65％，成人55-60%
＜1岁 120～160；1～3岁 100-140；4～9岁 ；70-110；10～14岁 50-90需水量（ml/kg）
婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍。因婴儿对缺水的耐受力
（一）脱水
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根据前囟、
眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为三
度：
（1）轻度脱水：表示有3～5％体重或相当于30～50ml/kg体液的减少；
（2）中度脱水：表示有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～l00ml/kg；
（3）重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml/kg。中度与重
度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。
临床上以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。
眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征之一。
（1）轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安。体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝
和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇黏膜略干，尿量稍减少。
（2）中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安。皮肤苍白、干燥、弹性较差；眼窝和前囟明
显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。
（3）重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或
有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇黏膜极干燥。
因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚
至无尿。
（二）钾代谢异常
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人体内钾主要存在于细胞内，细胞内钾约为150mmol/L细胞液。正常血清钾维持在3.5～
5.0mmol/L，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。
1．低钾血症 当血清钾浓度低于3.5mmol/L 时称为低钾血症。
（1）病因：低钾血症在临床较为多见，其发生的主要原因有：①钾的摄入量不足。②由
消化道丢失过多；如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾。③肾脏排出过多；
如酸中毒等所致的钾从细胞内释出，随即大量地由肾脏排出。临床常遇到重症脱水、酸中毒病
儿血清钾多在正常范围，缺钾的症状也不明显，当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾
随尿量的增加而排出；酸中毒纠正后钾则向细胞内转移；糖原合成时可消耗钾。由于上述原因，
使血清钾下降，并出现低钾症状。此外有肾上腺皮质激素分泌过多如Cushing综合征、原发性醛
固酮增多症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、低镁、大量利尿、碳酸酐酶抑制剂的应用
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和原发性肾脏失钾性疾病如肾小管性酸中毒等也可引起低钾。④钾在体内分布异常：如在家族
性周期性麻痹，病人由于钾由细胞外液迅速地移入细胞内而产生低钾血症。⑤各种原因的碱中
毒。
（2）临床表现：低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的
速度。当血清钾下降lmmol/L时，体内总钾下降已达10～30％。此时大多数患儿能耐受；起病
缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmol/L时
即可出现症状。包括：①神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能
的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射
减弱或消失；②心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心
电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等；③肾损害：低血钾
使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低血钾可致肾单位硬化、间质纤维
化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低血钾可使生长激素分泌减少。
（3）低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾。一般每天可给钾3mmol/kg，严重低钾者
可给4～6mmol/kg。补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾更安全。应积极治
疗原发病，控制钾的进一步丢失。静脉补钾时应精确计算补充的速度与浓度。因细胞对钾的恢
复速率有一定的限制，即使在严重低钾病人快速补钾也有潜在危险，包括引起致死性的心律失
常。肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾。在补钾时应多次监测血清钾水平，
有条件者给予心电监护。一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于40mmol/L
（0.3％）。当低钾伴有碱中毒时，常伴有低血氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策略。
2．高钾血症 血清钾浓度≥5.5mmol/L时称为高钾血症。
（1）病因：①肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；②休
克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；③由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。
（2）临床表现：高钾血症的主要表现为：①心电图异常与心律紊乱：高钾血症时心率减
慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失
或QRS波群增宽，心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需治疗有很大帮助。
②神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严
重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。
（3）治疗：高血钾时，所有的含钾补液及口服补钾必须终止，其它隐性的钾来源，如抗
生素、肠道外营养等也应注意。高血钾的治疗包括：快速静脉应用碳酸氢钠1～3mmol/kg，或
葡萄糖加胰岛素（葡萄糖0.5～1.0g /kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素），促使钾进入细胞内，使
血清钾降低。沙丁胺醇（Salbutamol）5μg /kg，经15分钟静脉应用，或以2.5～5mg雾化吸入常
能有效地降低血钾，并能持续2～4小时。10％葡萄糖酸钙0.5ml/kg在数分钟内缓慢静脉应用，
可对抗高钾的心脏毒性作用，但同时必须监测心电图。上述方法都只是短暂的措施，体内总钾
并未显著减少，如采用离子交换树脂、血液或腹膜透析则较有效。此外，对于假性醛固酮增多
症引起的高血钾，应用氢氯噻嗪常有效。
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（三）酸碱平衡紊乱
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正常儿童血pH值与成人一样，均为7.4，但其范围稍宽，即7.35～7.45。
1．代谢性酸中毒
一般主张当血气分析的pH值<7.30时用碱性药物。
所需5％碳酸氢钠量（m1）=（-BE）×0.5×体重（kg）。一般将碳酸氢钠稀释成1.4％的溶液输入；先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量。纠酸后钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、补钙。
口服补液盐（oral rehydration salts，ORS）
ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。
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四、液体疗法
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液体疗法包括了补充生理需要量、累积损失量及继续丢失量。
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1．生理需要量简易计算。
～10kg? 100ml/kg；11～20kg 1000+超过10 kg体重数×50ml/kg；>20kg 1500+超过20 kg体重数×20ml/kg
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生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1/4～1/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量。
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2．补充累积损失量
根据脱水程度及性质补充：即轻度脱水约30～50ml/kg（体重）；中度为50～100ml/kg；重度为100～120ml/kg。通常对低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/3～1/5张含钠液，如临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。补液的速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢。对伴有循环不良和休克的重度脱水
患儿，开始应快速输入等渗含钠液（生理盐水或2：1 液）按20ml/kg于30分钟～1小时输入。其
余累积损失量补充常在8～12h内完成。在循环改善出现排尿后应及时补钾。酸碱平衡紊乱及其
它电解质异常的纠正见本节（酸碱平衡紊乱）。对于高渗性脱水，需缓慢纠正高钠血症（每24
小时血钠下降<l0mmol/L），也可在数天内纠正。有时需用张力较高甚至等张液体，以防血钠迅
速下降出现脑水肿。
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3．补充继续丢失量
在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续
存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。
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