编辑：ddayh.cn
?
第一节 儿童消化系统解剖生理特点
（一）口腔
3～4个月时唾液分泌开始增加。婴儿口底浅，尚不能及时吞咽所分泌的全部唾液，因此常发生生理性流涎。
（二）食管
新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，黏膜纤弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，食管下段括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流。婴儿吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶。
（三）胃
胃容量在新生儿约为30～60 ml，1～3个月时90～150 ml，1岁时250～300 ml，5岁时为700ml～850 ml，成人约为2000 ml，故年龄愈小每天喂养的次数愈多。
由于贲门和胃底部肌张力低，幽门括约肌发育较好，故易发生幽门痉挛而出现呕吐。
（四）肠
婴幼儿肠黏膜肌层发育差，肠系膜柔软而长，结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。
由于婴幼儿大脑皮质功能发育不完善，进食时常引起胃-结肠反射，产生便意，所以大便次数多于成人。
（五）肝
婴儿时期胆汁分泌较少，故对脂肪的消化，吸收功能较差。
（六）胰腺
婴幼儿时期胰液及其消化酶的分泌易受炎热天气和各种疾病的影响而被抑制，容易发生消化不良。
（七）肠道细菌
在母体内，胎儿肠道是无菌的，生后数小时细菌即侵入肠道，主要分布在结肠和直肠。
正常肠道常驻菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。婴幼儿肠道正常菌群脆弱，易受许多内外界因素影响而致菌群失调，引起消化功能紊乱。
（八）健康儿童粪便
食物进入消化道至粪便排出时间因年龄而异：母乳喂养的婴儿平均为13小时，人工喂养者
平均为15小时，成人平均为18～24小时。
1．母乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色，多为均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒，或较稀薄，
绿色、不臭，呈酸性反应（pH 4.7～5.1）。平均每日排便2～4次，一般在添加辅食后次数即减少。
2．人工喂养儿粪便 人工喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应
（pH 6～8）。因牛乳含蛋白质较多，粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味，有时可混有白色酪蛋白凝块。大便1～2次/日，易发生便秘。
3．混合喂养儿粪便 喂食母乳加牛乳的婴儿粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄色，添加淀
粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人粪便相似，初加菜泥时，常有小量绿色便排出。便次每日1次左右。
?
先天性肥厚性幽门狭窄是由于幽门环肌增生肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。男性多见，患儿多为足月儿。
?
【临床表现】
典型症状和体征为无胆汁的喷射性呕吐，胃蠕动波和右上腹肿块。
1．呕吐 为本病主要症状，一般在出生后2～4周，食欲旺盛，呕吐后即饥饿欲食。
2．胃蠕动波 常蠕动波从左季肋下向右上腹部移动，到幽门即消失。轻拍上腹部常可引出。
3．右上腹肿块 为本病特有体征，具有诊断意义，临床检出率可达60％～80％。用指端在
右季肋下腹直肌外缘处轻轻向深部按扪，可触到橄榄形、光滑、质较硬的肿块，可以移动。即右上腹橄榄样肿块
【辅助检查】
1．腹部B型超声检查 可发现幽门肥厚肌层为一环形低回声区，相应的黏膜层为高密度回
声，并可测量肥厚肌层的厚度、幽门直径和幽门管长度，如果幽门肌厚度≥4mm、幽门前后径≥13mm、幽门管长≥17mm，即可诊断为本病。
2．X线钡餐检查 透视下可见胃扩张，钡剂通过幽门排出时间延长。仔细观察可见幽门管
延长，向头侧弯曲，幽门胃窦呈鸟嘴状改变，管腔狭窄如线状等为诊断本病特有的X线征象。
【鉴别诊断】
凡具有典型的呕吐病史者，应疑及本病。若于右上腹部扪及橄榄状肿块，辅以影像学检查，
即可确诊。对疑似病例应与下列疾病鉴别 。
1．幽门痉挛 与本病临床症状相似，但多在生后即出现间歇性不规则呕吐，非喷射性，量
不多，无进行性加重，偶见胃蠕动波，但右上腹摸不到肿块。一般状况较好，无明显脱水、营养不良，B超检查无幽门肌层肥厚，用阿托品、氯丙嗪等解痉镇静剂治疗，效果良好。
2．胃扭转 生后数周内出现呕吐，移动体位时呕吐加剧。
【治疗】
确诊后应及早进行幽门环肌切开术，手术方法简便，效果良好。
?
先天性巨结肠又称先天性无神经节细胞症（aganglionosis）是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在近端结肠，使该肠管肥厚、扩张。本病是婴儿常见的先天性肠道畸形，
男女之比3～4：1，有遗传倾向。
【病因】
肠壁肌间和黏膜下神经丛内缺乏神经节细胞，在形态学上可分为痉挛段、移行段和扩张段三部分。
【临床表现】
1．胎便排出延迟、顽固性便秘和腹胀 生后48小时内多无胎便或仅有少量胎便排出，可于
生后2～3天出现低位肠梗阻症状。以后即有顽固性便秘，3～7天以至于1～2周排便一次。严重者发展成不灌肠不排便。痉挛段愈长，出现便秘时间愈早，愈严重。腹胀逐渐加重，腹壁紧张发亮，有静脉扩张，可见肠型及蠕动波，肠鸣音增强，膈肌上升引起呼吸困难。
2．呕吐、营养不良和发育迟缓 由于功能性肠梗阻，可出现呕吐，量不多，呕吐物含少量
胆汁，严重者可见粪样液，加上长期腹胀、便秘使患儿食欲下降，影响营养物质吸收致发育迟缓、消瘦、贫血或有低蛋白血症伴水肿。
3．直肠指检 直肠壶腹部空虚，拔指后由于近端肠管内积存多量粪便，可排出恶臭气体及
大便。
【并发症】
1．小肠结肠炎 为本病的常见并发症，可见于任何年龄尤其是新生儿期。迅速出现脱水和酸中毒，死亡率极高。
2．肠穿孔
3．继发感染 如败血症、肺炎等。
【辅助检查】
1．X线检查
（1）腹部立位平片：多显示低位结肠梗阻，近端结肠扩张，盆腔无气体。
（2）钡剂灌肠检查：其诊断率在90％左右，可显示痉挛段及其上方的扩张肠管，排钡功
能差。若黏膜皱襞变粗（锯齿状变化），提示伴有小肠结肠炎。
2．直肠、肛门测压检查 测定直肠、肛门括约肌的反射性压力变化，患儿压力升高。2周
内新生儿可出现假阴性，故不适用。
3．直肠黏膜活检 HE染色判断神经节细胞的有无。组化方法测定乙酰胆碱含量和胆碱酯酶
活性，患儿两者均较正常儿高出5～6 倍，但对新生儿诊断率较低。还可用免疫组织化学方法检测神经元特异性稀醇化酶等。
4．直肠肌层活体组织检查 从直肠壁取肌层组织作活体组织检查，计数神经节细胞数量。
患儿缺乏神经节细胞，而无髓鞘的神经纤维增殖。
5．肌电图检查 患儿直肠和乙状结肠远端的肌电图波形低矮，频率低，不规则，峰波消失。
功能性便秘：是一种原因不明的慢性便秘，分为慢传输型、出口梗阻型及混合型。诊断需钡剂灌肠或肠镜检查排除器质性疾病。
【治疗】
应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。先天性巨结肠许多并发症发生在
生后2个月内，故要特别重视此期间的治疗。
1．保守治疗 ①口服缓泻剂、润滑剂，帮助排便；②使用开塞露、扩肛等刺激括约肌，诱
发排便；③灌肠：肛管插入深度要超过狭窄段，每日一次注入生理盐水，揉腹后使灌肠水与粪水排出，反复数次，逐渐使积存的粪便排出。
2．手术治疗
主张早期进行根治手术，一般认为体重在3 kg以上，周身情况良好即可行根治术。
?
第四节 肠 套 叠
?
肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，也是3个月至6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。80％患儿年龄在2岁以内，男孩发病率多于女孩，约为4：1。健康肥胖儿多见，发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春秋季多见。常伴发于胃肠炎和上呼吸道感染。
【病因和发病机制】
回盲部系膜尚未完全固定、活动度较大是容易发生肠套叠的结构上因素。
肠息肉、肠肿瘤、肠重复畸形、腹型紫癜致肠壁血肿等均可牵引肠壁而发生肠套叠。
【临床表现】
1．急性肠套叠
（1）腹痛：既往健康的孩子突然发作剧烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色
苍白、拒食、出汗，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解，安静或入睡，间歇10～20分钟又反复发作。阵发性腹痛系由于肠系膜受牵拉和套叠鞘部强烈收缩所致。
（2）呕吐：初为乳汁，乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠
管梗阻。
（3）血便：为重要症状。出现症状的最初几小时大便可正常，以后大便少或无便。约85％病例在发病后6～12小时排出果酱样黏液血便，或作直肠指检时发现血便。
（4）腹部包块：多数病例在右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样，光滑不太软，稍可移动。晚期发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛，不易
扪及肿块，有时腹部扪诊和直肠指检双合检查可触及肿块。
2．慢性肠套叠 年龄愈大，发病过程愈缓慢。主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周
可触及肿块，不痛时腹部平坦柔软无包块，病程有时长达十余日。由于年长儿肠腔较宽阔可无梗阻现象，肠管亦不易坏死。呕吐少见，便血发生也较晚。
【辅助检查】
1．腹部B超检查 在套叠部位横断扫描可见同心圆或靶环状肿块图像，纵断扫描可见“套
筒征”。
2．B超监视下水压灌肠 经肛门插入Foley管并将气囊充气20～40ml。将“T”形管一端接
Foley管，侧管接血压计监测注水压力，另一端为注水口，注入37～40℃ 等渗盐水匀速推入肠内，可见靶环状块影退至回盲部，“半岛征”由大到小，最后消失，诊断治疗同时完成。
3．空气灌肠 由肛门注入气体，在X线透视下可见杯口阴影，能清楚看见套叠头的块影，
并可同时进行复位治疗。
4．钡剂灌肠 可见套叠部位充盈缺损和钡剂前端的杯口影，以及钡剂进入鞘部与套入部之
间呈现的线条状或弹簧状阴影。只用于慢性肠套叠疑难病例。
【诊断和鉴别诊断】
凡健康婴幼儿突然发生阵发性腹痛或阵发性哭闹、呕吐、便血和腹部扪及腊肠样肿块时可
确诊。肠套叠早期在未排出血便前应做直肠指检。本病应与下列疾病鉴别。
1．细菌性痢疾
2．梅克尔憩室出血 大量血便，常为无痛性，亦可并发肠套叠。
3．过敏性紫癜
【治疗】
急性肠套叠是一种危及生命的急症，其复位是一个紧急的治疗过程，一旦确诊需立即进行。
1．非手术疗法
（1）灌肠疗法的适应证：肠套叠在48小时内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及
电解质紊乱。
2．手术治疗 肠套叠超过48～72小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者以及
小肠型肠套叠均需手术治疗。根据患儿全身情况及套叠肠管的病理变化程度选择进行肠套叠手法复位、肠切除吻合术或肠造瘘术等。
?
热门小儿科