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一、造血特点
生后造血
1．骨髓造血 5～7 岁开始，脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，因此年长儿和成人红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨，但黄髓仍有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血代偿潜力小，如果造血需要增加，就会出现髓外造血。
2．骨髓外造血 在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”，感染及贫血纠正后即恢复正常。
二、血象特点
不同年龄小儿的血象有所不同。
（一）红细胞数和血红蛋白量
由于胎儿期处于相对缺氧状态，红细胞生成素合成增加，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数约5.0～7.0×1012/L，血红蛋白量约150～220 g/L。未成熟儿与足月儿基本相等，少数可稍低。生后6～12 小时因进食较少和不显性失水，其红细胞数和血红蛋白量往往比出生时高些。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；胎儿红细胞寿命较短，且破坏较多（生理性溶血）；婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2～3 个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.0×1012/L、血红蛋白量降至100 g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。
“生理性贫血”呈自限性，3 个月以后，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加，于12 岁时达成人水
平。
（二）白细胞数与分类
初生时白细胞总数15～20×109/L，生后6～12 小时达21～28×109/L，然后逐渐下降，1 周时平均为12×109/L，婴儿期白细胞数维持在10×109/L左右，8 岁以后接近成人水平。
白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6 天时两者比例约相等；至1～2岁时淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，之后中性粒细胞比例逐渐上升，至4～6 岁时两者比例又相等；以后白细胞分类与成人相似。此外，初生儿外周血中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但在数天内即消失。
（三）血小板数与分类
血小板数与成人相似，约为150～300×109/L。
小儿贫血概述
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贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞压积低于正常。
血红蛋白的低限值在6 个月～6 岁者为110 g/L，6～14 岁为120 g/L，海拔每升高1000 米，血红蛋白上升4％；低于此值者为贫血。6 个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较
大，目前尚无统一标准。血红蛋白在新生儿期<145 g/L，1～4 月时<90 g/L，4～6 个月时<100 g/L者为贫血。
一、贫血的分类
（一）贫血程度分类
根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度：①血红蛋白（Hb）从正常下限～90 g/L者为轻度；②～60 g/L者为中度；③～30 g/L者为重度；④<30 g/L者为极重度。新生儿Hb为144～
120 g/L者为轻度，～9 0g/L者为中度，～60 g/L者为重度，<60 g/L者为极重度。
（二）病因分类
根据造成贫血的原因将其分为红细胞或血红蛋白生成不足、溶血性和失血性三类。
1．红细胞和血红蛋白生成不足
（1）造血物质缺乏：如缺铁性贫血（铁缺乏）、巨幼红细胞性贫血（维生素B12、叶酸缺
乏）、维生素B6缺乏性贫血、铜缺乏、维生素C缺乏、蛋白质缺乏等。
（2）骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血。
（3）其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，癌症性贫血等。
2．溶血性贫血 可由红细胞内在异常或红细胞外在因素引起。
（1）红细胞内在异常：①红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆
形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；②红细胞酶缺乏：如葡萄糖
-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏、丙酮酸激酶（PK）缺乏症等；③血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。
（2）红细胞外在因素：①免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等；②非免疫因素：如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。
3．失血性贫血 包括急性失血和慢性失血引起的贫血。
二、临床表现
贫血的临床表现与其病因、程度轻重、发生急慢等因素有关。急性贫血如急性失血或溶血，虽贫血程度轻，亦可引起严重症状甚至休克；慢性贫血，若机体各器官的代偿功能较好，可无症状或症状较轻，当代偿不全时才逐渐出现症状。红细胞的主要功能是携带氧气，故贫血时组织与器官缺氧而产生一系列症状。
（一）一般表现
皮肤、黏膜苍白为突出表现。贫血时皮肤（面、耳轮、手掌等）、黏膜（睑结膜、口腔黏膜）及甲床呈苍白色；重度贫血时皮肤往往呈蜡黄色，易误诊为轻度黄疸；相反，伴有黄疸、青紫或其他皮肤色素改变时可掩盖贫血的表现。此外，病程较长的患儿还常有易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓等症状。
（二）造血器官反应
婴幼儿期的骨髓几乎全是红髓，贫血时，骨髓不能进一步代偿而出现骨髓外造血，表现为肝脾和淋巴结肿大，外周血中可出现有核红细胞、幼稚粒细胞。
（三）各系统症状
1．循环和呼吸系统 贫血时可出现呼吸加速、心率加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动。重度贫血失代偿时，则出现心脏扩大，心前区收缩期杂音，甚至发生充血性心力衰竭。
2．消化系统 胃肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响，出现食欲减退、恶心、腹胀或便秘等。偶有舌炎、舌乳头萎缩等。
3．神经系统 常表现精神不振，注意力不集中，情绪易激动等。年长儿可有头痛、昏眩、
眼前有黑点或耳鸣等。
三、诊断要点
贫血是综合征，必须找出其贫血的原因，才能进行合理和有效的治疗。因此，详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室检查是作出贫血病因诊断的重要依据。
（一）病史
1．发病年龄 可提供诊断线索。不同年龄发生贫血的病因不同：出生后即有严重贫血者要考虑产前或产时失血；生后48 小时内出现贫血伴有黄疸者，以新生儿溶血症可能性大；婴儿期发病者多考虑营养缺乏性贫血、遗传性溶血性贫血；儿童期发病者多考虑慢性失血性贫血、再生障碍性贫血、其他造血系统疾病、全身性疾病引起的贫血。
2．病程经过和伴随症状 起病快、病程短者，提示急性溶血或急性失血；起病缓慢者，提示营养性贫血、慢性失血、慢性溶血等。如伴有黄疸和血红蛋白尿提示溶血；伴有呕血、便血、血尿、瘀斑等提示出血性疾病；伴有神经和精神症状如嗜睡、震颤等提示维生素Bl2缺乏；伴有骨病提示骨髓浸润性病变，肿瘤性疾病多伴有发热、肝脾及淋巴结肿大。
3．喂养史：详细了解婴幼儿的喂养方法及饮食的质与量对诊断和病因分析有重要意义。
单纯乳类喂养未及时添加辅食的婴儿，易患营养性缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血；幼儿及年长儿饮食质量差或搭配不合理者，可能为缺铁性贫血。
4．过去史：询问有无寄生虫病特别是钩虫病史；询问其他系统疾病，包括消化系统疾病、慢性肾病、严重结核、慢性炎症性疾病如类风湿病等可引起贫血的有关疾病。此外，还要询问是否服用对造血系统有不良影响的药物如氯霉素、磺胺等。
5．家族史：与遗传有关的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏、地中海贫血等，家族（或近亲）中常有同样患者。
（二）体格检查
1．生长发育 慢性贫血往往有生长发育障碍。某些遗传性溶血性贫血，特别是重型β地中海贫血，除发育障碍外还表现有特殊面貌，如颧、额突出，眼距宽，鼻梁低，下颔骨较大等。
2．营养状况 营养不良常伴有慢性贫血。
3．皮肤、黏膜 皮肤和黏膜苍白的程度一般与贫血程度成正比。小儿因自主神经功能不稳定，故面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反映有无贫血，观察甲床、结合膜及唇黏膜的颜色比较可靠。长期慢性贫血者皮肤呈苍黄，甚至呈古铜色；反复输血者皮肤常有色素沉着。如贫血伴有皮肤、黏膜出血点或瘀斑，要注意排除出血性疾病和白血病。伴有黄疸时提示溶血性贫血。
4．指甲和毛发 缺铁性贫血的患儿指甲菲薄、脆弱，严重者扁平甚至呈匙形反甲。巨幼红细胞性贫血患儿头发细黄、干稀、无光泽，有时呈绒毛状。
5．肝脾和淋巴结肿大 这是婴幼儿贫血常见的体征。肝脾轻度肿大多提示髓外造血；如肝
脾明显肿大且以脾大为主者，多提示遗传性溶血性贫血。贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑
造血系统恶性病变（如白血病、恶性淋巴瘤）。
除上述病史与体检资料外，还应注意贫血对各系统的影响，如心脏扩大和心尖部收缩期杂音等，以及各系统可能的其他损害与贫血的因果关系。
（三）实验室检查
血液检查是贫血的诊断和鉴别诊断不可缺少的措施，临床上应由简而繁进行。一般根据病史、体征和初步的实验室检查资料，通过综合分析，对大多数贫血可做出初步诊断或确定诊断；对一些病情复杂暂时不能明确诊断者，亦可根据初步线索进一步选择必要的检查。
1．外周血象 这是一项简单而又重要的检查方法。此外在治疗过程中定期检查网织红细胞计数，有助于判断疗效，如缺铁性贫血经合理的治疗后，网织红细胞在1 周左右即开始增加。
2．骨髓检查 骨髓涂片检查可直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对某些贫血的诊断具有决定性意义（如白血病、再生障碍性贫血、营养性巨幼红细胞性贫血）。骨髓活体组织检查对白血病、转移瘤等骨髓病变具有诊断价值。
3．血红蛋白分析检查 如血红蛋白碱变性试验、血红蛋白电泳、包涵体生成试验等，对地中海贫血和异常血红蛋白病的诊断有重要意义。
4．红细胞脆性试验 脆性增高见于遗传性球形红细胞增多症；减低则见于地中海贫血。
5．特殊检查 红细胞酶活力测定对先天性红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血有诊断意义；抗人球蛋白试验可以协助诊断自身免疫性溶血；血清铁、铁蛋白、红细胞游离原卟啉等检查可以分析体内铁代谢情况，以协助诊断缺铁性贫血
四、治疗原则
（一）去除病因
这是治疗贫血的关键，有些贫血在病因去除后，很快可以治愈。对一些贫血原因暂时未明
的，应积极寻找病因，予以去除。
（二）一般治疗
加强护理，预防感染，改善饮食质量和搭配等。
（三）药物治疗
针对贫血的病因，选择有效药物给予治疗，如铁剂治疗缺铁性贫血，维生素B12和叶酸治疗
巨幼红细胞性贫血，肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血和先天性纯红细胞再生障碍性
贫血；“强化”免疫抑制（抗胸腺球蛋白、环孢素A等）治疗再生障碍性贫血等。
（四）输红细胞
当贫血引起心功能不全时，输红细胞是抢救措施。对长期慢性贫血者，若代偿功能良好，可不必输红细胞；必需输注时应注意量和速度，贫血愈严重，一次输注量愈少且速度宜慢。一般选用浓缩红细胞，每次5～l0 ml/kg，速度不宜过快，以免引起心力衰竭和肺水肿。对于贫血合并肺炎的患儿，每次输红细胞量更应减少，速度减慢。
（五）造血干细胞移植
这是目前根治严重遗传性溶血性贫血和再生障碍性贫血的有效方法，但受HLA相配的造血干细胞来源的限制。
（六）并发症治疗
婴幼儿贫血易合并急、慢性感染，营养不良，消化功能紊乱等，应予积极治疗。同时还应考虑贫血与合并症的相互影响的特点，如贫血患儿在消化功能紊乱时对于体液失衡的调节能力较无贫血的小儿差，在输液治疗时应予注意。
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营养性贫血
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一、缺铁性贫血
缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。本病以婴幼儿发病率最高，严重危害小儿健康，是我国重点防治的小儿常见病之一。
【铁的代谢】
铁的来源 铁的来源主要有二：
（1）外源性铁：主要来自食物，占人体铁摄入量的1/3；分为血红素铁和非血红素铁，前者吸收率高于后者。动物性食物含铁高且为血红素铁，吸收率达10％～25％；母乳与牛乳含铁量均低；但母乳的铁吸收率比牛乳高2～3 倍。
（2）内源性铁：体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁，占人体铁摄入量的2/3，几
乎全部被再利用。
3．当体内缺铁时，铁蛋白合成减少，铁的吸收增加。
小儿由于生长发育的需要，每日需摄入的铁量相对较成人为多。成熟儿自生后4 个月至3 岁每天约需铁 l mg/kg；早产儿约达2 mg/kg；各年龄小儿每天摄入总量不宜超过15 mg。
7．出生前、后铁代谢特点
（1）胎儿期铁代谢特点：胎儿通过胎盘从母体获得铁，以孕后期3 个月获铁量最多，平均每日约4 mg。故足月儿从母体所获得的铁足够其生后4～5 个月内之需；而未成熟儿从母体所获得的铁较少，容易发生缺铁。当孕母严重缺铁，由于母体TfR的代偿性增加和胎盘摄铁能力的下降，可影响胎儿获取铁量。
（2）婴幼儿期铁代谢的特点：约4 月龄以后，从母体获取的铁逐渐耗尽，加上此期生长发育迅速，
造血活跃，因此对膳食铁的需要增加，而婴儿主食人乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体之
需，贮存铁耗竭后即发生缺铁，故6 个月～2 岁的小儿缺铁性贫血发生率高。
【病因】
1．先天储铁不足 胎儿从母体获得的铁以妊娠最后3 个月最多，故早产、双胎或多胎、胎
儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。
2．铁摄入量不足 这是缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。
缺铁可影响多种含铁酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的活性减低。产生一些非造血系统的表现，如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难于集中、注意力减退和智力减低等。缺铁还可引起组织器官的异常，如口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良和反甲等。此外，缺铁还可引起细胞免疫功能降低，易患感染性疾病。
【临床表现】
任何年龄均可发病，以6 个月至2 岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有不同。
1．一般表现 皮肤、黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。
年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。
2．髓外造血表现 由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。
3．非造血系统症状
（1）消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖（如嗜食泥土、墙皮、煤渣等）；可有呕吐、
腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
（2）神经系统症状：表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中、记忆力减退，智力多数
低于同龄儿。
（3）心血管系统症状：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大甚至发生心力衰竭。
（4）其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。
【实验室检查】
1．外周血象 血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可
见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）<80 fl，平均
红细胞血红蛋白量（MCH）<26 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<0.31。网织红细胞数
正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。
2．骨髓象 呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆少，染色
偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。
3．有关铁代谢的检查
（1）血清铁蛋白（serum ferritin，SF）：可较敏感地反映体内贮存铁情况，因而是诊断缺
铁ID期的敏感指标。其放射免疫法测定的正常值：<3 个月婴儿为194～238 μg/L，3 个月后为
18～91 μg/L；低于12 μg/L，提示缺铁。由于感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高，故
当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低，此时测定红细胞内碱性铁蛋白有助诊断。
（2）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：这三项检查是反映血
浆中铁含量，通常在IDA期才出现异常：即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值为12.8～31.3 μmol/L（75～175 μg/ dl），<9.0～10.7 μmol/L（50～60 μg/ dl）有意义，但其生理变异大，并且在感染、恶性肿瘤、类风湿性关节炎等疾病时也可降低。TIBC>62.7 μmol/L（350 ug/ dl）有意义；其生理变异较小，在病毒性肝炎时可增高。TS<15％有诊断意义。
4．骨髓可染铁 骨髓涂片用普鲁士蓝染色显微镜检查，缺铁时细胞外铁减少。观察红细胞
内铁粒细胞数，如<15％提示储存铁减少（细胞内铁减少），这是一项反映体内贮存铁的敏感而
可靠的指标。
【诊断】
根据病史特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可作出初步诊断。进一步作有关铁代
谢的生化检查有确诊意义。必要时可作骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。
地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血等亦表现为小
细胞低色素性贫血，应根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别。
【治疗】
主要原则为去除病因和补充铁剂。
1．一般治疗 加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染；重度
贫血者注意保护心脏功能。根据患儿消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合理
搭配，以增加铁的吸收。
2．去除病因 对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予纠正。
如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。
3．铁剂治疗
（1）口服铁剂：剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服法给药；二
价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁20％）、
富马酸亚铁（含元素铁33％）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12％）、琥珀酸亚铁（含元素铁35％）
等。口服铁剂的剂量为元素铁每日4～6 mg/kg，分3 次口服，一次量不应超过元素铁1.5～2
mg/kg；以两餐之间口服为宜，为减少胃肠副反应，可从小剂量开始，如无不良反应，可在1～
2 日内加至足量。同时服用维生素C，可增加铁的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同
服均可影响铁的吸收。
（2）注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，故应慎用。
补充铁剂12～24 小时后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2～3 天后开始上升，5～7 日达高峰，2～3 周后下降至正常。治疗1～2 周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3～4 周达到正常。如3 周内血红蛋白上升不足20 g/L，注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6～8 周，以增加铁储存。
4．输红细胞 一般不必输红细胞，输注红细胞的适应证是：①贫血严重，尤其是发生心力
衰竭者；②合并感染者；③急需外科手术者。贫血愈严重，每次输注量应愈少。Hb 在30 g/L
以下者，应采用等量换血方法；Hb 在30～60 g/L者，每次可输注浓缩红细胞4～6 ml/kg；Hb 在
60 g/L以上者，不必输红细胞。
【预防】
做好卫生宣教工作，使全社会尤其是家长认识到缺铁对小儿的危害性及做好预防工作的重
要性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。主要预防措施包括：①提倡母乳喂养，因母乳中
铁的吸收利用率较高；②做好喂养指导，无论是母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰
富且铁吸收率高的辅助食品，如精肉、血、内脏、鱼等，并注意膳食合理搭配，婴儿如以鲜牛
乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血；③婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）
应加入适量铁剂加以强化；④对早产儿，尤其是非常低体重的早产儿宜自2 个月左右给予铁剂
预防。
营养性巨幼细胞贫血
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营养性巨幼细胞贫血（nutritional megaloblastic anemia）是由于维生素B12或（和）叶酸缺
乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓
中出现巨幼细胞、用维生素B12或（和）叶酸治疗有效。
【病因】
1．摄入量不足 单纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿、人工喂养不当及严重偏食的婴幼
儿，其饮食中缺乏肉类、动物肝、肾及蔬菜，可致维生素B12和叶酸缺乏。羊乳中叶酸量很低，
单纯以羊奶喂养者，可致叶酸缺乏。
2．需要量增加 婴儿生长发育较快，对叶酸、维生素B12的需要量也增加，严重感染者维生
素B12的消耗量增加，需要量相应增加。
3．吸收和运输障碍 食物中维生素B12必须与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成复合物才能
由末端回肠黏膜吸收，进入血循环后再与转钴蛋白（transcobalamin）结合，运送到肝脏。慢性
腹泻影响叶酸吸收，先天性叶酸代谢障碍（如不肠吸收叶酸缺陷及叶酸转运功能障碍）也可致
叶酸缺乏。
【发病机制】
叶酸经叶酸还原酶的还原作用和维生素B12的催化作用后变成四氢叶酸，后者是DNA合成
过程中必需的辅酶。当维生素B12或叶酸缺乏后，使四氢叶酸减少，导致DNA合成减少。幼稚
红细胞内的DNA合成减少使其分裂和增殖时间延长，出现细胞核的发育落后于细胞质的发育而
血红蛋白的合成不受影响，使红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。由于红细胞生成速度慢，
巨幼红细胞在骨髓内易被破坏，进入血循环的红细胞寿命也较短，从而出现贫血。
DNA合成不足也导致粒细胞核成熟障碍，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现
象。而且，亦可使巨核细胞的核发育障碍而致巨大血小板。
维生素B12能促使脂肪代谢产生的甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三羧酸循环，此作用与神
经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周髓鞘神经纤维的功能完整性；当其缺乏时，
可导致中枢和外周神经髓鞘受损，因而出现神经精神症状。叶酸缺乏主要引起情感改变，偶见
深感觉障碍，其机制尚未明了。
维生素B12缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血
浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核杆菌细胞壁成分的原料，有利于结核杆菌生长，故维
生素B12缺乏者易伴结核病。
【临床表现】
以6 个月～2 岁多见，起病缓慢。
1．一般表现 多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀
斑。
2．贫血表现 皮肤常呈现腊黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无
力，常伴有肝、脾肿大。
3．精神、神经症状 可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目
光发呆、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症
病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Barbinski
征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。
4．消化系统症状 常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。
【实验室检查】
1．外周血象 呈大细胞性贫血，MCV>94 fl，MCH>32 pg。血涂片可见红细胞大小不等，
以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分
叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。
2．骨髓象 增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞体
变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。巨核细胞
的核有过度分叶现象，巨大血小板。
3．血清维生素B12和叶酸测定 血清维生素B12正常值为200～800 ng/L，<100 ng/L为缺乏。
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血清叶酸水平正常值为5～6 μg/L，<3 μg/L为缺乏。
【诊断】
根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼红细胞性贫血。在此基础上，如精神神经症状
明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确
诊。
【治疗】
1．一般治疗 注意营养，及时添加辅食；加强护理，防止感染。
2．去除病因 对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予去除。
3．维生素B12和叶酸治疗 有精神神经症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而
有加重症状的可能。维生素B12 500～1000 μg一次肌注；或每次肌注100 μg，每周2～3 次，连
用数周，直至临床症状好转、血象恢复正常为止。当有神经系统受累表现时，可予每日l mg，
连续肌注2 周以上；由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，每月肌注l mg，长期应用。用维生素
B12治疗后6～7 小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状2～4 天后好转；网
织红细胞2～4 天开始增加，6～7 天达高峰，2 周后降至正常；精神神经症状恢复较慢。
叶酸口服剂量为每次5 mg，每日3 次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同
时口服维生素C有助叶酸的吸收。服叶酸1～2 天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常；2～
4 天网织红细胞增加，4～7 天达高峰；2～6 周红细胞和血红蛋白恢复正常。因使用抗叶酸代
谢药物而致病者，可用亚叶酸钙（calc-leucovorin）治疗。先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂
量应增至每日15～50 mg才有效。
【预防】
改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合
理应用抗叶酸代谢药物。
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第四节 溶血性贫血
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一、遗传性球形红细胞增多症
遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是由红细胞膜先天性缺陷而引起的溶血性贫血，以不同程度贫血、反复出现黄疸、脾大、球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征。
【病因和发病机制】
本病大多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。红细胞变形性下降。
【临床表现】
贫血、黄疸、脾大是本病三大特征，而且在慢性溶血性贫血的过程中易出现急性溶血发作。
发病年龄越小，症状越重。新生儿期起病者出现急性溶血性贫血和高胆红素血症；婴儿和儿童
患者贫血的程度差异较大，大多为轻至中度贫血。黄疸可见于大部分患者，多为轻度，呈间歇
性。几乎所有患者有脾大，且随年龄增长而逐渐显著，溶血危象时肿大明显。肝脏多为轻度肿
大。未行脾切除人年长儿可并发色素性胆石症。偶见踝部溃疡。
【实验室检查】
1．外周血象 贫血多为轻至中度，发生危象时可呈重度；网织红细胞升高；MCV和MCH 多
正常，MCHC 可增加；白细胞及血小板多正常。外周血涂片可见胞体小、染色深、中心浅染
区消失的球形红细胞增多，是本病的特征，约占红细胞数的0.2～0.4 。仅少数患者球形红细胞
数量少或红细胞形态改变不明显。
2．红细胞渗透脆性试验 大多数病例红细胞渗透脆性增加，0.5％～0.75％盐水开始溶血，
0.40％完全溶血。24 小时孵育脆性试验则100％病例阳性。
3．其他 溶血的证据如血清间接胆红素和游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低，尿中尿胆
原增加。红细胞自身溶血试验阳性，加入葡萄糖或ATP可以纠正。骨髓象示红细胞系统明显增
生，但有核红细胞形态无异常。酸化甘油试验阳性。采用十二磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳或放
射免疫法测定膜蛋白含量有助于判断膜蛋白的缺陷。分子生物学方法可确定基因突变位点。
【诊断和鉴别诊断】
根据贫血、黄疸、脾大等临床表现，球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增加即可作出诊断；阳性家族史更有助于确诊。
【治疗】
1．一般治疗 注意防治感染，避免劳累和情绪紧张。适当补充叶酸。
2．防治高胆红素血症 见于新生儿发病者（参阅新生儿黄疸节）。
3．输注红细胞 贫血轻者无需输红细胞，重度贫血或发生溶血危象时应输红细胞。发生再
生障碍危象时除输红细胞外，必要时予输血小板。
4．脾切除或大部分脾栓塞
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二、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症是一种性连锁不完全显性红细胞酶缺陷病。
本病分布遍及世界各地，估计全世界有2 亿以上的人患有G-6-PD缺陷。在我国，此病主要见于
长江流域及其以南各省，以云南、海南、广东、广西、福建、四川、江西、贵州等省（自治区）
的发病率较高，北方地区较为少见。
【发病机制】
很多G-6-PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为还有其它因素参与，尚有待进一步研究。
【临床表现】
根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5 种临床类型。
1．伯氨喹啉型药物性溶血性贫血 是由于服用某些具有氧化特性的药物而引起的急性溶
血。此类药物包括：抗疟药（伯氨喹啉、奎宁等），镇痛退热药（阿司匹林、安替比林等），硝
基呋喃类，磺胺类药，砜类药，萘苯胺，大剂量维生素K，丙磺舒，川莲，腊梅花等。常于服
药后1～3 天出现急性血管内溶血。有头晕、厌食、恶心、呕吐、疲乏等症状，继而出现黄疸、
血红蛋白尿，溶血严重者可出现少尿、无尿、酸中毒和急性肾衰竭。溶血过程呈自限性是本病
的重要特点，轻症的溶血持续1～2 天或1 周左右临床症状逐渐改善而自愈。
2．蚕豆病 常见于10 岁以下小儿，男孩多见，常在蚕豆成熟季节流行，进食蚕豆或蚕豆
制品（如粉丝）均可致病，母亲食蚕豆后哺乳可使婴儿发病。通常于进食蚕豆或其制品后24～
48 小时内发病，表现为急性血管内溶血，其临床表现与伯氨喹啉型药物性溶血相似。
3．新生儿黄疸 在G-6-PD缺乏症高发地区由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疽并不少见。感染、
病理产、缺氧、给新生儿哺乳的母亲服用氧化剂药物、或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均
可诱发溶血，但也有不少病例无诱因可查。黄疸大多于出生2～4 天后达高峰，半数患儿可有
肝脾肿大，贫血大多数为轻度或中度，重者可致胆红素脑病。
4．感染诱发的溶血 细菌、病毒感染可诱发G-6-PD缺乏者发生溶血，一般于感染后几天之
内突然发生溶血，程度大多较轻，黄疸多不显著。
5．先天性非球形细胞性溶血性贫血（CNSHA） 在无诱因情况下出现慢性溶血，常于婴儿
期发病，表现为贫血、黄疸、脾大，可因感染或服药而诱发急性溶血。约有半数病例在新生儿
期以高胆红素血症起病。
【实验室检查】
1．红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验
2．红细胞G-6-PD活性测定 这是特异性的直接诊断方法。
【诊断】
阳性家族史或过去病史均有助于临床诊断。病史中有急性溶血特征，并有食蚕豆或服药物
史，或新生儿黄疸，或自幼即出现原因未明的慢性溶血者，均应考虑本病。结合实验室检查即
可确诊。
【治疗】
对急性溶血者，应去除诱因。在溶血期应供给足够水份，注意纠正电解质失衡，口服碳酸
氢钠，使尿液保持碱性，以防止血红蛋白在肾小管内沉积。贫血较轻者不需要输血，去除诱因
后溶血大多于1 周内自行停止。严重贫血时，可输给G-6-PD正常的红细胞1～2 次。应密切注
意肾功能，如出现肾功能衰竭，应及时采取有效措施。
新生儿黄疸可用蓝光治疗，个别严重者应考虑换血疗法，以防止胆红素脑病的发生。
【预防】
在G-6-PD缺陷高发地区，应进行群体G-6-PD缺乏症的普查；已知为G-6-PD缺乏者应避免
进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。
三、地中海贫血
地中海贫血又称海洋性贫血（thalassemia）、珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组疾病。其共同特点是珠蛋白基因的缺陷使一种或几种珠蛋白肽链合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。
红细胞膜僵硬而使红细胞寿命缩短。
头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。
患儿常并发支气管炎或肺炎。当并发含铁血黄素沉着症时，因过多的铁沉着于心肌和其它脏器
如肝、胰腺、垂体等而引起该脏器损害的相应症状，其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁
沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的重要原因之一。
HbF含量明显增高，大多>0.40，这是诊断重
根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可作出诊断。有条件时，可作基因诊
断。本病须与下列疾病鉴别。
缺铁性贫血 轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。对可疑病例可借助于血红蛋白碱变性试验和血红蛋白电泳。
【治疗】
轻型地贫无需特殊治疗。中间型和重型地贫应采取下列一种或数种方法给予治疗。
1．一般治疗 注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。
2．输血和去铁治疗
造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植是目前能根治重型β 地贫的方法。
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