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一、特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。
【病因与发病机制】
病毒感染后使机体产生相应的抗体，使血小板受到损伤而被单核-巨噬细胞系统所清除。患者血清中血小板相关抗体（PAIgG）含量多增高。细胞因子紊乱是导致本病慢性化过程的重要原因。
【临床表现】
本病见于各年龄时期小儿，多见于1～5 岁小儿，男女发病数无差异，春季发病数较高。
急性型患儿于发病前1～3 周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水痘、
风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，亦偶见于免疫接种之后。大多数患儿发疹前无任何症
状，部分可有发热。以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，
或为瘀斑和紫癜，少见皮肤出血斑和血肿。分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更
多见。常伴有鼻出血或齿龈出血，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月
经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见，如一旦发生，则预后不良。出血
严重者可致贫血，肝脾偶见轻度肿大，淋巴结不肿大。
大约80％～90％的患儿于发病后1～6 个月内痊愈，10％～20％的患儿呈慢性病程。
【实验室检查】
1．外周血象 血小板计数<100×109/L，出血轻重与血小板数多少有关，血小板<50×109/L
时可见自发性出血，<20×109/L时出血明显，<10×109/L时出血严重。
2．骨髓象 急性骨髓巨核细胞数增多或正常。慢性型巨核细胞显著增多，幼稚巨核浆细胞
增多，核分叶减少，核-浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少，其细胞质中有空泡形
成、颗粒减少和量少等现象。
3．血小板抗体测定 主要是PAIgG增高，但PAIgG增高并非ITP的特异性改变，其它免疫性
疾病亦可增高。如同时检测PAIgM和PAIgA，以及结合在血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗
GPⅡb/Ⅲa自身抗体和GPⅠb/Ⅸ自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性。
严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少
【治疗】
1．一般治疗 在急性出血期间以住院治疗为宜，尽量减少活动，避免外伤，明显出血时应
卧床休息。应积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物（如阿司匹林等）。
2．糖皮质激素 其主要药理作用是：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单
核-巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板。常用泼尼松，剂量为每日1.5～2 mg/kg，分3 次口
服。用药至血小板数回升至接近正常水平即可逐渐减量，疗程一般不超过4 周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。
3．大剂量静脉丙种球蛋白
4．血小板输注 因患儿血循环中含有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血危及生命时才输注血小板，并需同时予以大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板被破坏。
5．脾切除宜在6 岁以后进行。10 岁以内发病的患者，其5 年自然缓解机会较大，尽可能不作脾切除。
免疫抑制剂 目前主要用于治疗慢性型ITP。
二、血友病
血友病（hemophilia）是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，包括：①血友病甲，即
因子Ⅷ缺乏症；②血友病乙，即因子Ⅸ缺乏症；③血友病丙，即因子Ⅺ缺乏症。
以血友病甲较为常见（占80%～85%），血友病乙次之，血友病丙罕见。其共同特点为终生在轻微损伤后发生长时间出血。
【病因和发病机制】
血友病甲和乙为X-连锁隐性遗传，由女性传递、男性发病。血友病丙为常染色体不完全性
隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。
因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏均可使凝血过程第一阶段中的凝血活酶生成减少，引起血液凝固障碍，
导致出血倾向。因子Ⅷ是血浆中的一种球蛋白。
因子Ⅸ是一种由肝脏合成的糖蛋白，在其合成过程中需要维生素K的参与。
【临床表现】
出血症状的轻重及发病的早晚与凝血因子活性水平相关。血友病甲和乙大多在2 岁时发
病，亦可在新生儿期即发病。血友病丙的出血症状一般较轻。
1．皮肤、黏膜出血 由于皮下组织、口腔、齿龈黏膜易于受伤，为出血好发部位。幼儿亦
常见于头部碰撞后出血和血肿。
2．关节积血 是血友病最常见的临床表现之一，多见于膝关节，其次为踝、髋、肘、肩关
节等。关节出血可以分为3 期：①急性期：关节腔内及周围组织出血，引起局部红肿、热痛和
功能障碍。由于肌肉痉挛，关节多处于屈曲位置。②关节炎期：因反复出血、血液不能完全被
吸收，刺激关节组织，形成慢性炎症，滑膜增厚。③后期：关节纤维化、强硬、畸形、肌肉萎
缩、骨质破坏，导致功能丧失。膝关节反复出血，常引起膝屈曲、外翻、腓骨半脱位，形成特
征性的血友病步态。
3．肌肉出血和血肿 重型血友病甲常发生肌肉出血和血肿，多发生在创伤或活动过久后，
多见于用力的肌群。深部肌肉出血时可形成血肿，导致局部肿痛和活动受限，可引起局部缺血
性损伤和纤维变性。在前臂可引起手挛缩，小腿可引起跟腱缩短，腰肌痉挛可引起下腹部疼痛。
4．创伤或手术后出血 不同程度的创伤、小手术，如拔牙、扁桃体摘除、脓肿切开、肌肉
注射或针灸等，均可以引起严重的出血。
5．其他部位的出血 如鼻出血、咯血、呕血、黑便、血便和血尿等；也可发生颅内出血，
是最常见的致死原因之一。
【实验室检查】
1．血友病甲、乙和丙实验室检查的共同特点是：①凝血时间延长（轻型者正常）；②凝血
酶原消耗不良；③活化部分凝血活酶时间延长；④凝血活酶生成试验异常。出血时间、凝血酶
原时间和血小板正常。
2．当凝血酶原消耗试验和凝血活酶生成试验异常时，为了进一步鉴别三种血友病，可作
纠正试验，其原理为：正常血浆经硫酸钡吸附后尚含有因子Ⅷ和Ⅺ，不含因子Ⅸ，正常血清含
有因子Ⅸ和Ⅺ，不含因子Ⅷ。据此，如患者凝血酶原消耗时间和凝血活酶生成时间被硫酸钡吸
附后的正常血浆所纠正，而不被正常血清纠正，则为血友病甲；如以上两试验被正常血清所纠
正而不被经硫酸钡吸附的正常血浆纠正，则为血友病乙；若以上两试验可被正常血清和经硫酸
钡吸附正常血浆所纠正，则为血友病丙
3．基因诊断 利用分子生物学技术，发现血友病患者基因突变位点和形式，并可于产前进
行胎儿基因诊断。
【诊断和鉴别诊断】
根据病史、出血症状和家族史，即可考虑为血友病，进一步确诊须作有关实验室检查。基
因序列分析除可确诊本病外，尚可发现轻症患者和疾病携带者。
【治疗】
1．预防出血 自幼养成安静生活习惯，以减少和避免外伤出血，尽可能避免肌肉注射，如
因患外科疾病需作手术治疗，应注意在术前、术中和术后补充所缺乏的凝血因子。
2．局部止血 对表面创伤、鼻或口腔出血可局部压迫止血，或用纤维蛋白泡沫、明胶海绵
沾组织凝血活酶或凝血酶敷于伤口处。早期关节出血者，宜卧床休息，并用夹板固定肢体，放
于功能位置，亦可用局部冷敷，并用弹力绷带缠扎。关节出血停止、肿痛消失时，可作适当体
疗，以防止关节畸形。严重关节畸形可用手术矫形治疗。
3．替代疗法 本疗法的目的是将患者所缺乏的因子提高到止血水平，以治疗或预防出血。
早期给予适当的补充治疗是血友病患儿最好的保护措施，年龄较大的儿童及家人学会居家照
顾，急性出血时最好在家里治疗。
（1）因子Ⅷ和因子Ⅸ制剂：一些用新技术提取并经灭毒处理的高纯度因子Ⅷ和因子Ⅸ目
前已完全取代了传统的制剂，从而大大地增加了治疗的安全性。近年基因工程重组人因子Ⅷ和
因子Ⅸ制剂已应用于临床。因子Ⅷ的半衰期为8～12 小时，需每12 小时输注1 次，每输入1 U/kg
可提高血浆因子Ⅷ活性约2％
（2）冷沉淀物：冷沉淀制剂通常以200 ml血浆制成，每袋容量为20 ml，含因子Ⅷ和因子XⅢ
各80～100 U、纤维蛋白原250 mg、一定量的vWF及其他沉淀物。用于血友病甲和血管性血友
病（vWD）等的治疗，要求与受血者ABO血型相同或相容，剂量和方法参阅表15-4。
（3）凝血酶原复合物：含有因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，可用于血友病乙的治疗。
（4）输血浆或新鲜全血：血友病甲患者需输给新鲜血浆或冰冻新鲜血浆，按l ml血浆含因
子Ⅷ 1 U计算；血友病乙患者可输储存5天以内血浆，一次输入量不宜过多，以每次10 ml/kg为
宜。无条件时，可输给6 小时内采集的全血，每次10 ml/kg，可提高患者血中因子Ⅷ活性10％。
输血的疗效只能维持2 天左右，仅适用于轻症患儿。
4．药物治疗
（1）1-脱氧-8-精氨酸加压素（DDAVP）：有提高血浆内因子Ⅷ活性和抗利尿作用，常用于
治疗轻型血友病甲患者。此药能激活纤溶系统，故需与6-氨基己酸或氨甲环酸联用
?
对家族中的孕妇进行基因分析和
产前诊断，如确定胎儿为血友病，可及时终止妊娠。采取预防性治疗以预防血肿形成和关节畸形。
三、弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是由多种病因所引起、发
生于许多疾病过程中的一种获得性出血综合征。其主要特征是在某些致病因素作用下，血液凝
固机制被激活，凝血功能亢进，在毛细血管和（或）小动脉、小静脉内有大量纤维蛋白沉积和
血小板凝集，形成广泛的微血栓。由于凝血过程加速，消耗了大量的血浆凝血因子和血小板，
同时激活了纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤维蛋白溶解亢进，从而导致广泛性出血、循环障
碍、栓塞和溶血等一系列临床表现。
【病因和发病机制】
引起DIC的病因，如内毒素、严重感染、免疫复合物、酸中毒和游离脂肪酸等都可损伤血管内皮细胞，致使内皮下组织暴露，从而激活因子Ⅻ，继而 启动内源性凝血系统；同时损伤的血管内皮细胞可释放多种生物活性物质，激活外源性凝血系统，促进止血或血栓形成以及炎症过程的发展。DIC的病因复杂，但都与血管内皮损伤伴血浆凝血因子活化和凝血活酶类物质进入血液有关，可以概括地分为下述两个基本病理过程。
（1）凝血系统被激活：在上述致病因子作用下，机体产生白介素（IL）-6 和IL-1 、肿瘤
坏死因子、血小板活化因子等多种前炎症因子，促使组织因子释放，导致血管内皮细胞损伤。
内毒素可诱发单核细胞产生组织因子，组织损伤可直接释放组织因子，红细胞和血小板损伤可
直接释放促凝物质。组织因子结合并活化因子Ⅶ，进而激活外源凝血系统，这是DIC发病的最
重要机制。内皮细胞损伤后胶原组织暴露、活化因子Ⅶ，或直接活化因子Ⅺ，进而激活内源凝
血系统。凝血系统激活后产生大量病理性凝血酶，使血液呈高凝状态，导致微循环内广泛血栓
形成。
单核-巨噬细胞功能损伤不能及时清除血循环内的凝血酶等凝血物质；代谢性酸中毒可使血
管内皮损伤并抑制肝素的抗凝作用；循环障碍时因血液淤滞和浓缩易使血小板破坏，这些因素
均可诱发或加重DIC。
在凝血系统被激活的同时，体内生理抗凝血因子被消耗和功能受抑制，如抗凝血酶Ⅲ水平
下降、蛋白C和蛋白S水平下降、组织因子通路抑制物（TFPI）缺乏，进一步促进微血栓形成。
体内广泛性凝血过程，消耗了血小板和大量凝血因子，使血液由高凝状态转变为消耗性低
凝状态而引起出血。
（2）纤维蛋白溶解亢进：凝血过程所形成的纤维蛋白沉积于微血管内和肝、脾等脏器，刺激血管内皮释放活化素，并使肝脾等脏器损伤后释出纤溶酶原激活物进入血流
【临床表现】
由于基础疾病的不同和疾病的发展缓急不一，因而临床上将DIC分为3 型：①急性型：大
多数DIC表现为本型，常见于严重感染或大手术后，起病急，病情凶险，出血严重，持续数小
时至数天；②亚急性型：病程持续数天或数周，常见于急性白血病、恶性肿瘤转移等；③慢性
型：起病慢、病情轻，出血不严重，病程可长达数月，见于慢性疾病如巨大血管瘤、系统性红
斑狼疮等。DIC 的主要临床表现：
1．出血 最常见，常为首发症状。在病程的不同阶段，有不同的出血表现：在高凝状态时
一般无出血；在消耗性低凝状态时，出血明显并逐渐加重；在发生继发性纤溶时，出血更加严
重。出血轻者仅见皮肤出血点或大便隐血试验阳性，重者则为自发性多部位出血。皮肤出血表
现为出血点、瘀点或片状瘀斑，多见于躯干或四肢；鼻黏膜、牙龈、胃肠道出血亦较常见；穿
刺部位或伤口渗血不止，且渗出血液往往不凝固；严重者泌尿道出血或颅内出血。出血量多者
可至贫血或休克，甚至死亡。
2．休克 表现为一过性或持久性血压下降。幼婴常表现为面色青灰或苍白、黏膜青紫、肢
端冰冷和发绀、精神萎靡和尿少等。休克使血流进一步缓慢，加重缺氧和酸中毒，从而加重DIC。
故DIC与休克互为因果，呈恶性循环，甚至发生不可逆休克。
3．栓塞 组织和脏器的微血栓使血流阻滞，导致受累器官缺血、缺氧、代谢紊乱和功能障
碍，甚至坏死。临床表现随受累器官及其受累程度的不同而异：肺受累时可出现呼吸困难、发
绀、咯血、呼吸衰竭，也可因肺动脉高压而引起右心衰竭；肾脏受累时表现为尿少、血尿，甚
至肾衰竭；胃肠道受累时出现恶心、呕吐、腹痛和胃肠道出血等；脑栓塞时可出现昏迷、惊厥
等。其他如肝功能障碍，四肢末端坏死，皮肤坏疽等。
4．溶血 急性溶血表现为发热、黄疸、苍白、乏力、腰背酸痛、血红蛋白尿等。如溶血严
重、超过骨髓代偿能力时即出现贫血，称为微血管病性溶血性贫血。
【实验室检查】
实验室检查为确诊DIC的依据。
1．反映消耗性凝血障碍的检查
（1）血小板计数减少：常降至100×109/L以下，如呈进行性下降则更有诊断意义。
（2）出血时间和凝血时间延长：但在高凝状态时，出血时间可缩短。
（3）凝血酶原时间（PT）延长：超过正常对照3 秒以上有意义（出生4 天内的新生儿超
过20 秒才有意义）。
（4）纤维蛋白原减少 低于1.6 g/L有意义，个别高凝期病例反可升高超过4.0 g/L。
（5）活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：年长儿正常值为42 秒，新生儿为44～73 秒，
早产儿范围更宽。APTT比正常对照延长10 秒以上才有临床意义。高凝期APTT可缩短，低凝
期及继发性纤溶期APTT延长。
（6）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）测定：AT-Ⅲ是重要生理抗凝物质，它使凝血酶、激活的因子X
失去活性而起抗凝作用，在此过程中AT-Ⅲ被消耗，故DIC早期血浆中AT-Ⅲ明显减少。正常值
为80％～100％（活性）。
（7）因子Ⅷ测定：DIC时Ⅷ：C减少。
2．反映纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解亢进的检查
（1）血浆鱼精蛋白副凝试验
（2）优球蛋白溶解时间
（3）FDP含量测定 正常人血清FDP<10 mg/L；超过20 mg/L提示纤溶亢进，但不能作为诊
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断DIC的指标。肺栓塞或动、静脉栓塞患者也可升高。
（4）凝血时间（TT）测定 是反映凝血第3 阶段的试验，正常值为20 秒±1.6 秒，比正常
对照延长3 秒以上有诊断意义。
（5）D-二聚体（D-dimer）测定：D-二聚体是一个新的抗原，产生于纤维蛋白原转变成纤
维蛋白时，纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解的过程中。DIC患者D-二聚体异常升高，此试验
对DIC有特异性。
3．其他检查 除上述检验项目外，近年来还开展了一些对DIC有诊断价值的方法，简述于
下：
（1）反映血管内皮细胞损伤的分子标志物：如组织因子（TF）和内皮素-1（ET-1）等。
（2）反映血小板激活的分子标志物：如血小板因子4（PF-4）、β-血栓球蛋白（β-TG）和α-
颗粒膜糖蛋白（GMP-140）等。
（3）反映凝血和纤维蛋白溶解激活的分子标志物：如纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白
B-β15-42 肽等。
如在血小板计数减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量降低、3P试验阳性这4 项中有
3 项阳性，结合临床特点即可作出诊断；如仅有2 项阳性，则需加测血清FDP含量、优球蛋白
溶解时间和凝血酶时间，如其中有1 项阳性，结合临床特点也可作出诊断。条件许可时，测定
AT-Ⅲ、因子Ⅷ活性和D-二聚体等指标均较为可靠。
【治疗】
早期诊断、及时治疗是提高DIC治愈率的关键。
1．治疗原发病 积极治疗原发病、去除诱发因素是终止DIC病理过程的重要措施，如果原
发病及诱因没有消除，凝血异常继续进行。
2．改善微循环 低分子右旋糖酐不但能扩充血容量、疏通微循环，还有降低血液黏稠度、
减低血小板黏附和抑制红细胞凝集等作用，因而可以改善微循环，防止或减少血栓形成。首次
剂量为10 ml/kg静滴，以后每次5 ml/kg，每6 小时1 次，全日量不超过30 ml/kg。
3．纠正酸中毒 DIC多伴有酸中毒，往往也是肝素治疗失败的原因之一。因此，应及时发
现酸中毒并予纠正，常用5％碳酸氢钠。
4．应用血管活性药物 血管扩张剂可解除血管痉挛，改善微循环，常用654-2、异丙基肾上
腺素和多巴胺等。
5．抗凝治疗 其目的在于阻断或减缓血管内凝血过程的发展。
（1）抗血小板凝集药物：此类药物能阻抑血小板黏附和凝集，减轻微血栓形成，从而抑
制DIC的发展。临床上对轻型DIC、疑似DIC而未肯定诊断者、或高凝状态者，在控制原发病的
基础上可单独应用此类药物治疗。常用药物有：①阿司匹林，剂量为每日10 mg/kg，分2～3 次
口服，持续用至血小板数恢复正常后数日才停药；②双嘧达莫（潘生丁）：剂量为每日10 mg/kg，
分次口服。
（2）肝素的应用：肝素可与AT-Ⅲ结合成复合物而起抗凝作用，对凝血3 个阶段均有抑制
作用，并可抑制血小板聚集、裂解和促使纤维蛋白溶解。通常在给药1～3 小时后约50％因灭
活而失效，4～6 小时即经肾脏排完。
肝素多在DIC早期应用，凡有以下指征者即可使用：①处于高凝状态者；②有明显栓塞症
状者；③消耗性凝血期表现为凝血因子、血小板、纤维蛋白原进行性下降，出血逐渐加重，血
压下降或休克者；④准备补充凝血因子（如输血、血浆等）或应用纤溶抑制药物而未能确定促
凝物质是否仍在发生作用时，可先应用肝素。
以下情况禁用或慎用肝素：①颅内或脊髓内出血、肺结核空洞出血、溃疡出血；②伴有血
管损伤或新鲜创面的患儿；③DIC晚期以继发性纤溶为主者；④原有重度出血症如血友病等；
⑤对并有严重肝脏病患者，尚有争议，较多作者认为弊多利少。
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