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急性白血病
白血病是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病。是我国最常见的小儿恶性肿瘤。
【病因】
尚未完全明了，可能与下列因素有关。
1．病毒感染2．物理和化学因素 电离辐射能引起白血病3．遗传素质
细胞凋亡受抑在白血病发病中的起重要作用。
【分类和分型】
急性白血病的分类或分型对于诊断、治疗和提示预后都有一定意义。根据增生的白细胞种
类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋，ANLL）
两大类，前者约占小儿白血病的70%～85%。目前，常采用形态学（M）、免疫学（I）和细胞遗
传学（C），即MIC综合分型，以指导治疗和提示预后。
1．急性淋巴细胞白血病（ALL）
（1）形态学分型（FAB分型）：根据原淋巴细胞形态学的不同，分为3 种类型。
（2）免疫学分型：应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，一般可将急性淋巴细胞
白血病分T、B二大系列。
（3）细胞遗传学改变：主要有：①染色体数目异常，如≤45条的低二倍体，或≥47条的
高二倍体；②染色体核型异常：如12号和21号染色体易位，即（12；21）/AMLITEL（ETV6-CBFA2）
融合基因；9号和22号染色体易位，即t（9；22）/BCR-ABL融合基因；或t（4；11）/MLL-AF4
融合基因等。
（4）临床危险度分型：中华医学会儿科学分会血液组（2006年5月修订的全国方案）根据
国内外分型情况，已建议分为三型。
1）高危型急性淋巴细胞白血病（HR-ALL）：凡具备下述1 项或多项危险因素者。①年龄
<12 个月的婴儿白血病；②诊断时外周血白细胞计数≥100×109/L；③t（9；22）/BCR-ABL融
合基因； t（4；11）/MLL-AF4融合基因；④泼尼松试验不良效应者（泼尼松每日60 mg/m2诱
导7 天，第8 天外周血白血病细胞>1×109/L）；⑤初治诱导缓解治疗失败（标准化疗方案6 周未
获完全缓解）。
2．急性非淋巴细胞白血病
（1）FAB分型
颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）：骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占30％以上，
细胞质多少不一，细胞质中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类
（2）免疫学分型 （3）细胞遗传学改变
【临床表现】
各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。
1．起病 大多较急，少数缓慢。早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻
出血或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。
2．发热 多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，
一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，
多为高热。
3．贫血 出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血
主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。
4．出血 以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，消化道出血和
血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：①骨髓被白血病细胞
浸润，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足；②白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受
损，纤维蛋白原、凝血酶原和第Ⅴ因子等生成不足；③感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损，
血管通透性增加；④并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显
著。
5．白血病细胞浸润引起的症状和体征
（1）肝、脾、淋巴结肿大。
（2）骨和关节浸润：约25％患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。
（3）绿色瘤：是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、
肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿
色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。绿色瘤偶由急
性单核细胞白血病局部浸润形成。
【实验室检查】
1．外周血象 红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血。网织红细胞数大
多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。
血小板减少。
2．骨髓象 骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的
原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓表现为增生低下，
其预后和治疗均有特殊之处。
【诊断和鉴别诊断】
典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可作出诊断。发病早期症状不典型，特别
是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。须与以下疾
病鉴别。
1．再生障碍性贫血 本病血象呈全血细胞减少；肝、脾、淋巴结不肿大；骨髓有核细胞增
生低下，无幼稚白细胞增生。
2．传染性单核细胞增多症 本病肝、脾、淋巴结常肿大；白细胞数增高并出现异型淋巴细
胞，易与急性淋巴细胞白血病混淆。但本病病程经过一般良好，血象多于1 个月左右恢复正常；
血清嗜异性凝集反应阳性；骨髓无白血病改变。
3．类白血病反应 为造血系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应，以外周血
出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。此外，根据
血小板数多正常。
4．风湿性关节炎 有发热、关节疼痛症状者易与风湿性关节炎混淆，须注意鉴别。
【治疗】
急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法。持续完全缓解2.5～3 年者方可停止治疗。
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郎格汉斯细胞组织细胞增生症
郎格汉斯细胞组织细胞增生症以前称组织细胞增生症，是一组病因不明、临床表现多样、多发于小儿的疾病，男多于女。根据临床主要表现将本症分为三型：勒-雪病、韩-薛-柯病和骨嗜酸细胞肉芽肿。其共同的组织学特点是郎格汉斯细胞增生、浸润，并伴有嗜酸细胞、单核-巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。
郎格汉斯细胞组织细胞增生症归为组织细胞增生症Ⅰ类；非郎格汉斯细胞组织细胞增生症（Ⅱ类，如嗜血细胞综合征；噬血细胞综合征主要表现为发热、脾大、全血细胞减少、高甘油三酯、低纤维蛋白原、高血清铁蛋白，并可在骨髓、脾脏或淋巴结活检中发现噬血现象。）及恶性组织细胞病和急性单核细胞白血病（Ⅲ类）。
【临床表现】
由于受累器官、部位以及年龄不同而有较大差异。一般年龄愈小，病情愈重，随年龄增长
而病变愈局限，症状也愈轻。
1．勒-雪病
（1）发病年龄：多在1 岁以内发病，起病急，病情重，病变广泛，可侵犯全身多个系统
器官。
（2）发热：热型不规则，高热与中毒症状不一致。
（3）皮疹：出现较早，多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色斑丘疹，
继而呈出血性，亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹，以后结痂，脱痂后留有白斑或色素沉着。各期皮
疹可同时存在，常成批发生。
（4）肝脾和淋巴结肿大：肝、脾中、重度肿大，脾大较为明显，肝功能异常和黄疸，多
有淋巴结肿大。
（5）呼吸道症状：常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或白发性
气胸等。可有喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。
（6）其他：有贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等。
2．韩-薛-柯病
（1）发病年龄：多见于2～4岁，5岁后减少。起病缓慢，骨和软组织器官均可损害。
（2）骨质缺损：最早、最常见为颅骨缺损，病变开始为头皮组织表面隆起，硬而有轻压
痛；病变蚀穿颅骨外板后肿物变软，触之有波动感，缺损边缘锐利、分界清楚；此后肿物渐被
吸收，局部凹陷。除颅骨外，可见下颌骨破坏，牙齿松动、脱落，齿槽脓肿等；骨盆、脊椎、
肋骨、肩胛骨和乳突等亦常受累。
（3）突眼：因眶骨破坏而表现为眼球凸出和眼睑下垂，多为单侧。
（4）尿崩：垂体和下丘脑组织受浸润所致，个别患儿可见蝶鞍破坏。
（5）其它：有孤立、稀疏的黄色丘疹，呈黄色瘤状；久病者可导致发育迟缓。
3．骨嗜酸细胞肉芽肿
（1）发病年龄：各年龄组都可发病，尤多于4～7 岁。
（2）骨骼破坏：本型的主要表现多为单发病灶，常无软组织和器官的损害。病变局部肿
胀而微痛，无红热，有时可见病理性骨折。任何骨均可受累，但以扁平骨较多见，颅骨最常见，
其他有下颌骨、四肢骨、骨盆骨和脊椎等。椎骨受累可出现脊髓压迫症状。
（3）其他：多发病灶者可伴有发热、厌食、体重减轻等；偶有肺嗜酸性粒细胞肉芽肿。
4．混合型 多于1～2 岁起病，其临床表现相当于勒-雪病和韩-薛-柯氏病联合表现，主要
为发热、贫血、耳溢脓、肺部浸润、肝脾大等。重者除有LS的典型皮疹和肺部改变外，同时又
具有HSC的尿崩、突眼和骨质缺损；轻者可无皮疹或皮疹不典型，但多有骨骼破坏。
5．单一器官损害型 各年龄组都有报道，可单独发生于肺、肝、脾、淋巴结、皮肤等器官，
而不伴其他器官损害。临床表现取决于所受累及的器官和损害的程度。
【辅助检查】
1．血液学检查 LS患者常呈不同程度的贫血；白细胞数正常、减少或增多；血小板数正常
或减少。HSC血象改变较LS少而轻。EGB多无血象变化。10％～15％患者骨髓可见组织细胞增
多，偶见巨核细胞减少。
2．X线检查 对诊断很有帮助，不少病例系由X线检查最先发现。
（1）胸部：肺部是最易受累的器官之一。典型改变为肺野透亮度减低呈毛玻璃状，两肺
弥散的网状或网点状阴影，或在网点状基础上有局限或弥散的颗粒阴影，须与粟粒性肺结核鉴
别。严重者可见弥散性小囊肿、肺气肿、气胸、纵隔气肿或皮下气肿等。婴幼儿常见胸腺肿大。
（2）骨骼：病变部位呈虫蚀样改变至巨大缺损，为溶骨性凿穿样损害，形状不规则，呈
圆或椭圆形。脊椎改变多表现为椎体破坏，偶见椎旁脓肿。下颌骨浸润时牙槽硬板及支持骨破
坏，出现漂浮齿征象。
3．病理检查 皮疹压片和病灶活体组织检查发现LC是诊断的重要依据。
【诊断】
凡原因不明的发热、皮疹、贫血、耳溢脓、反复肺部感染，肝、脾、淋巴结肿大，眼球凸
出、尿崩、颅骨缺损、头部肿物等均应疑及本病。诊断需临床、X线和病理三方面结合。病理
检查是本病诊断最可靠的依据，尤其是电镜下找到Birbeck颗粒的LC，结合临床即可确诊。1987
年国际组织细胞协会协作组订出了病理诊断标准如下：
1．初诊 压片、皮肤活体组织检查、淋巴结、肿物穿刺或手术标本发现组织细胞浸润。
2．诊断 初诊的基础上，且具下述4 项指标的2 项或2 项以上：①ATP酶阳性；②CD31/100
阳性表达；③α-D甘露糖酶阳性；④花生凝集素结合试验阳性。
3．确诊 电镜在病变细胞内发现Birbeck颗粒和（或）CD1a抗原阳性。
【治疗】
由于本病变化多样、轻重悬殊，治疗方案应根据临床分型和分级而定。
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